PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : Tn. T
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan :-
Alamat : Krasak

Nama Penanggung Jawab : Tn. I

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krasak

Nama Perawat yang mengkaji : Citra

Tanggal Pengkajian : 10 – 08 – 2022
Tanggal Masuk RS : 07 – 08 – 2022
Nomor Medical Record : 000175172

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :

Alasan meminta bantuan karena orang tua klien mengatakan anaknya dirumah mengamuk, memukul
tetangga, bicara sendiri dan mengkonsumsi alkohol, klien datang ke RSUD indramayu dengan orang
tuanya hari minggu 07 – 08 – 2022.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

P : Klien selalu memarahi orang tuanya ketika dirumah dan suka memukul tetangga nya
Q : Klien menyesali apa yg ia lakukan
R : Klien mengatakan perasaannya sedih dan ingin cepat sembuh
S : Wajah pasien nampak menyesali perbuatannya
T : Klien berpendidikan sampai smp

1. Keluhan Utama :
Klien selalu berbicara mengacau

2. Keluhan Waktu Didata :

Klien nampak lemah dan wajahnya pucat

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya sudah mengalami masalah kejiwaan dan sempat di rawat di
Rs Mitra plumbon cirebon jawa barat.

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

-
IV. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan

 Frekuensi  3 x sehari  Tidak menentu

 Jumlah  3  Tidak menentu

 Alat Bantu makan  Piring, sendok, dan  Sendok dan gelas

gelas

 Jenis makanan  Nasi, sayur, ayam dan  Susu, nasi, sayur,

telor tempe, tahu dan
ayam

 Makanan yang disukai  Ayam dan ikan  Ikan goreng, sayur

goreng dan sambel asem dan sambel
terasi

 Makanan yang dipantang

 -  -
 Nafsu makan
 Normal  Menurun
 Keluhan  -  -

2. Minum :
 Jumlah  Normal  Tidak menentu
 Jenis  Air putih  Air putih
 Keluhan  -  -
B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b)
 Frekuensi  Normal  Sering
 Jumlah  Normal  Normal
 Warna  Kuning  Kuning
 Bau  Baunya khas  Baunya khas
 Konsistensi  Lembek kadang keras  Lembek sedikit cair
 Bila ada kesulitan dalam  -  -
b.a.b. apa yang dilakukan
 Keluhan  -  -

2. Buang Air Kecil (b.a.k)

 Frekuensi
 Jumlah  Normal  Tidak menentu
 Warna  Normal  Tidak menentu
 Bau  Kuning jernih  Kuning jernih
 Konsistensi  Baunya khas  Baunya khas
 Bila ada kesulitan dalam  -  -
b.a.k. apa yang dilakukan  -  -
 Keluhan  -  -
C. Pola Istirahat dan Tidur
 Jam tidur  Normal  Tidak teratur
 Jam bangun  Normal  Tidak menentu
 Jumlah jam tidur  Normal  Tidak menentu
 Hal yang mempermudah  Ketika setelah  Ketika meminum
tidur beraktivitas obat
 Hal yang mempermudah
bangun  -  -
 Apa yang dilakukan bila
sukar tidur.  -  -
 Keluhan
 -  -
D. Pola Kebersihan
1. Mandi
 Frekuensi  3 x sehari  1 x sehari
 Waktu/jam mandi  08.00  Tidak menentu
 Alat/perlengkapan  Pasta gigi, sabun  Pasta gigi, sabun
yang digunakan mandi, shampo dan mandi, shampo dan
sikat gigi sikat gigi

 Keluhan  -  -

2. Kebersihan Mulut dan Gigi

 Frekuensi  Normal  Normal
 Alat yang digunakan  Sikat gigi & pasta  Sikat gigi & pasta
gigi gigi
 Keluhan
 -  -

3. Rambut
 Frekuensi dalam 1 minggu  Normal  Tidak menentu
 Apa yang digunakan  Shampo  Shampo
pasien untuk mencuci
rambutnya
 Keluhan  -  -

4. Kuku
 Frekuensi potong kulu  Normal  Tidak menentu
dalam 1 minggu
 Apa yang dilakukan  -  -
untuk memelihara
kebersihan kuku
 Keluhan  -  -
E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan
orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

V. DATA PSIKOLOGIS
A. Status Emosi
-
1. Harga Diri

Pasien merasakan bosan, susah untuk tidur dan beristirahat

 2. Ideal Diri
Klien berharap dirinya cepat sembuh dan ingin segera cepat pulang
3. Identitas Diri
-
4. Gambaran Diri
Klien merasakan belum juga sembuh dan ingin cepat sembuh agar bisa segera pulang

5. Aktualisasi Diri
-

B. Gaya Komunikasi
Pasien berkomunikasi ketika diajak berbicara

C. Pola Interaksi
Pola interaksi pasien dengan perawat nurut saat berinteraksi klien bisa menjawab pertanyaan dari
perawat dan mengikuti perintah.

VI. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan
- Orang tua pasien Ayah mengatakan berpendidikan tamat SD, tidak melanjutkan pendidikannya
pekerjaanya buruh tani
- Orang tua pasien Ibu mengatakan berpendidikan tamat SD, tidak melanjutkan pendidikannya
Pekerjaanya sebagai IRT (ibu rumah tangga)

B. Hubungan Sosial
Klien berhubungan dengan baik di keluarga dan peraturan di lingkungan – nya

C. Faktor Sosiokultural
Klien mengatakan menaati norma dan peraturan di lingkungan – nya

D. Gaya Hidup
Klien mengatakan hidup bersama di sebuah desa bersama keluarga besarnya dan selalu ikut serta dalam
lingkungan sosial nya.
VII. DATA SPIRITUAL
Klien selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya

VIII. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran
Pasien kesadaran normal

2. Penampilan
Pasien pucat, badan lemes,

3. Tanda Vital
a. Temperatur : 36,5o C
b. Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg..
c. Denyut Nadi : 82 x/menit
d. Respirasi Rate : 20 x/menit

4. Satus Gizi : Berat Badan : 48 kg.

B. Kepala :
Kepala simetris, rambut hitam dan lebat, tidak ada benjolan dikepala.

C. Mata :
Terlihat normal

D. Telinga :
Kondisi telinga normal, bersih tidak ada kelainan

E. Hidung :
Terlihat normal

F. Mulut dan Faring :

Mulut terlihat tampak bersih, dan normal

G. Leher :
Normal

H. Ketiak :
Terlihat bersih

I. Dada :
Simetris

J. Abdomen:
Terdapat luka dibagian perut sebelah kanan

K. Extrimitas Atas dan Bawah :

Simetris tidak ada kelainan bentuk

L. Genitalia dan Rektum:

Normal

M. Kulit :
Bersih dan terlihat normal
IX. DATA PENUNJANG :

Data tidak terkaji

X. PENGOBATAN :
Nama obat oral : Lodomer 2 x 5 mg, drazepam 2 x 10 mg.
Nama obat injeksi : -
Nama obat supositoria :.-

XI. RENCANA PULANG

Rencana klien pulang jika keadaan klien sudah cukup membaik

XII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :

-

……………………… , ………………. 20…

Mahasiswa,

(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. T

Ruangan : Malgova
Kelas :3

Tanggal Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda

(SDKI)g`g` Tangan dan
Nama Jelas
10 – 08 – DS : Klien mengatakan ingin Resiko mencederai diri Halusinasi Citra
2022 segera pulang sendiri orang lain &
lingkungan
DO : ↓
1. Klien terlihat pucat Perubahan persepsi
(sianosis) sensori halusinasi
2. Klien keadaan nya lemah ↓
3. Klien susah untuk tidur Isolisasi sosial
dan beristirahat (menarik diri)
4. Klien selalu gosok gigi ↓
ketika sebelum makan dan Gangguan konsep diri
setelah makan (harga diri rendah)
5. Klien jika diajak berbicara
kadang nyambung dan
kadang tidak (mengacau)
6. Klien selalu berbicara
sendiri
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : Tn. T

Ruangan : Malgova
Kelas :3

No Diangnosa Keperawatan Tgl Tanda Tgl Tanda

(SDKI) Ditemu Tangan Terpecah Tangan
kan dan kan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
1. Gangguan pola tidur 10 – 08 – Citra 10 – 08 – Citra
2022 2022
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K

Ruangan : M al go va
Kelas :3

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI Tangan
dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
26-07-22 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan tidur (1.05174) - Untuk mempertahankan Citra
selama: 3 x 24 jam, maka SLKI : pola aktivitas dan tidur
Ganggguan pola tidur Definisi :Memfasilitasi pada pasien
Ekspektasi : Membaik siklus tidur dan terjaga
dengan kriteria hasil : yang teratur - Untuk mempertahankan
Kriteria Hasil AWAL AKHIR modifikasi lingkungan
- Keluhan sulit tidur 3 5 Obervasi. pasien
- Keluhan sering 3 5 - Identifikasi pola aktivitas
terjaga dan tidur - Untuk mempertahankan
- Keluhan tidak puas 3 5 - Identifikasi faktor pentingnya tdiur cukup
tidur
- Keluhan pola tidur 3 5 penganggu tidur (fisik dan selama sakit pada pasien
berubah atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan
Keterangan : minuman yang menganggu
1. Keluhan ekstrim tidur (mis. kopi, teh,
2. Keluhan berat alkohol, makan mendekati
3. Keluhan sedang waktu tidur , minum
4. Keluhan ringan banyak air sebelum tidur)
5. Tidak ada keluhan
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
(mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur) batasi
waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tdiur
- Tetapkan jadwal tidur
rutin

Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/ minuman
menganggu tidur
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

Ruangan : Malgova
Kelas :3

No. Tangga Pelaksanaan Keperawatan/ Tanda Tanggal Evaluasi Tanda

Diagnosa l Implementasi Tangan Tangan
Kep Keperawatan dan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
D.0055 10 – 08 – Tindakan : Observasi TTV Citra 10 – 08 – Akhir Dinas Citra
2022 2022

Hasil : Suhu : 36,5◦ C S:-

Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 O : Ku,
x/menit kesadaran cm
(compos
Tindakan : Mendampingi mentis) emosi
pasien makan dan mulai stabil,
mengajak ngobrol pasien kooperatif,
interaksi
Hasil : Pasien mau dengan
makan dan bisa diajak bimbingan
bicara dengan koperatif
A : Halusinasi
Tindakan : Mencatat data
jumlah pasien di buku P : Lanjutkan
keperawatan (jumlah intervensi
pasien)

Hasil : Buku telah di isi

sesuai perintah

Tindakan : Memberikan
obat sesuai therapy

Hasil : Obat masuk

sesuai therapy
D.0055 11 – 08 – Tindakan : Operan bersama 11 – 08 – Akhir Dinas Citra
2022 2022
Perawat dan Dokter
S:-
Hasil : Mengidentifikasi
dan Mengevaluasi O : Ku, klien
tindakan yang telah di berbicara
lakukan sebelumnya dan cukup
Merencanakan tindakan koperatif,
Selanjutnya emosi stabil,
interaksi di
Tindakan : Observasi Ttv bimbing afek
bingung.
Hasil : Suhu : 35, 5◦ C
Nadi : 80 x/menit A : Masalah
Pernafasan : 22 belum teratasi
x/menit
Tekanan Darah : P : lanjutkan
120/80 mmHg inntervensi
D.0009 12 – 08 – Tindakan : Operan bersama 12 – 08 – Akhir Dinas Citra
2022 2022
Perawat dan Dokter
S:-
Hasil : Mengidentifikasi
dan Mengevaluasi O : Ku, klien
tindakan yang telah di berbicara
lakukan sebelumnya dan cukup
Merencanakan tindakan koperatif,
Selanjutnya emosi stabil,
interaksi di
Tindakan : Mengecek suhu, bimbing afek
Nadi, dan Pernafasan bingung.

Hasil : Suhu : 36,5◦ C

Nadi : 75 x/menit A : Masalah
Respirasi : 20 sedang teratasi
x/menit
P : Lanjutkan
Tindakan : Mewarnai intervensi
gambar bersama pasien
lain
Hasil : Pasien mengikuti
perintah dan dilakukan
oleh pasien

Tindakan : Memberikan
obat lodomer 2 x 5 mg
dan obat drazepam 2x 10
mg.

Hasil : Memberikan obat

sesuai terapi