PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai
Umur : 26 th 03 bln 17 hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl.Mundak Jaya Blok. Munjul Des.Terisi Kec.Cikedung
Kab.Indramayu
Nama Penanggung Jawab : Ny. Casiti
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Jl.Mundak Jaya Blok. Munjul Des.Terisi Kec.Cikedung
Kab.Indramayu
Nama Perawat yang mengkaji : Tri Hadini Ok
Tanggal Pengkajian : 26-Juli-2022
Tanggal Masuk RS : 25-Juli-2022
Nomor Medical Record : 174804

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :
Karena kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran (tidak sadarkan diri), Mengalami Pendarahan
yang memerlukan pertolongan segera, sehingga dilarikan ke Rumah Sakit < 3 Jam (pada saat pertama kali
datang ke IGD tidak sadarkan diri sampai ke NCCU Ruang Cengkir 1 Tingkat kesadarannya Samnolent
dengan GCS 11), Terdapat luka dibagian kaki, tangan, sedikit lecet dibagian wajah, dan luka robek
dibagian kepala akibat kecelakaan Lalulintas tepat di desa Terisi.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

1. Keluhan Utama : Nyeri Luka Robek dibagian Kepala
2. Keluhan Waktu Didata :
Pasien mengalami penurunan kesadaran (tidak sadarkan diri), Mengalami Pendarahan yang memerlukan
pertolongan segera, Terdapat luka dibagian kaki, tangan, sedikit lecet dibagian wajah, dan luka robek
dibagian kepala akibat kecelakaan Lalulintas

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Tidak ada riwayat kesehatan masa lalu

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada riwayat kesehatan keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)

X X X

Tn.W Ny.C

An. D
Tn. M
V. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan
 Frekuensi - 4 Jam sekali
 Jumlah Tidak tentu 3 Kali sehari
 Alat Bantu makan Sendok,Piring Dibantu oleh perawat
 Jenis makanan Nasi Makanan Lunak
 Makanan yang disukai Nasi Lengkoh -
 Makanan yang dipantang - -
 Nafsu makan
Baik Berkurang
 Keluhan
- -
2. Minum :
 Jumlah
 Jenis +- 1,5 Lt per hari -
 Minuman yang tidak disukai Air Putih, Teh, Kopi, Es Air Putih
 Minuman yang dipantang - -
 Keluhan - -

B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b) Dilakukan Sendiri Dibantu
 Frekuensi - -
 Jumlah 1-2 kali/Hari Tidak tentu
 Warna Normal -
 Bau Khas Khas
 Konsistensi Khas -
 Bila ada kesulitan dalam -
b.a.b. apa yang dilakukan Makan buah pepaya
 Keluhan Normal -
2. Buang Air Kecil (b.a.k)
Ya Ya
 Frekuensi
Tidak tentu Tidak tentu
 Jumlah
< 6 Kali / hari Tidak tentu
 Warna Kuning terang Kuning
 Bau Normal Normal
 Konsistensi Normal Normal
 Bila ada kesulitan dalam Menggunakan
b.a.k. apa yang dilakukan Banyak minum Diapers/Pempres
 Keluhan Normal Normal

C. Pola Istirahat dan Tidur

 Jam tidur -+ Jam 22.00 Tidak teratur
 Jam bangun 05.00 Tidak teratur
 Jumlah jam tidur 7 Jam Tidak tentu
 Hal yang mempermudah
tidur Dengar Musik Efek Obat
 Hal yang mempermudah
bangun Suara Bising Suara Bising
 Apa yang dilakukan bila
sukar tidur. Mendengarkan Musik -
 Keluhan
- -
 D. Pola Kebersihan
1. Mandi 2 kali sehari Di lap saja menggunakan
 Frekuensi washlap atau tisu
basah/jarang mandi selama
dirawat
 Waktu/jam mandi Pukul 07.00 & Pukul 17.00 08.00 Pagi
 Alat/perlengkapan Gayung,Sabun Mandi Tisu Basah, washLap & Tisu
yang digunakan Kering
 Keluhan - -
2. Kebersihan Mulut dan Gigi
 Frekuensi Normal -
 Alat yang digunakan Pasta gigi dan sikat gigi
-
 Keluhan
-
3. Rambut
-
 Frekuensi dalam 1 minggu
Shampoo
 Apa yang digunakan pasien - -
untuk mencuci rambutnya -
 Keluhan
4. Kuku
 Frekuensi potong kulu 1 minggu 1 kali -
dalam 1 minggu
 Apa yang dilakukan untuk Potong kuku -
memelihara kebersihan
kuku - -
 Keluhan

E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum Ya
Mandi Ya
Berpakaian Ya
Toileting Ya
Mobilisasi di tempat tidur Ya
Berpindah Ya
Berjalan Ya
Menaiki tangga Ya
Berbelanja Ya
Memasak Ya
Pemeliharaan rumah Ya
0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan
orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

VI. DATA PSIKOLOGIS

A. Status Emosi
Tidak ada hambatan emosional

B. Konsep Diri :
1. Harga Diri
Baik, Tn.M merasa bahwa dirinya dihargai oleh keluarganya
 2. Ideal Diri
Tn.M Merasa tidak ideal karena terdapat bekas luka pada tangan, Kaki, Muka dan kepala, Tn.M
ingin kondisinya segera sembuh dan membaik seperti sediakala

3. Identitas Diri

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai

Umur : 26 th 03 bln 17 hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl.Mundak Jaya Blok. Munjul Des.Terisi Kec.Cikedung
Kab.Indramayu

4. Gambaran Diri
Tn. M anak pertama dari 2 bersaudara, Tn.M adalah seorang Buruh tani, yang setiap hari
membantu orangtuanya untuk mencukupi kebutuhan keluarga.
Tn.M baru pertama kali dirawat dirumah sakit karena pendarahan hebat yang terjadi dibagian
kepala setelah mengalami kecelakaan dengan posisi tidak sadarkan diri.

5. Aktualisasi Diri
Tn. M dapat melakukan aktifitas ROM

C. Gaya Komunikasi
Tn. M Tidak Spontan dalam menjawab pertanyaan

D. Pola Interaksi
Tn.M berkomunikasi dengan keluarganya ketika meminta bantuan pada saat Tn. M sakit

E. Pola Dalam Mengatasi Masalah

 Psikodinamika yang ditimbulkan
Tn.M sering mengeluh dan stres atas kondisi yang kini dialaminya

 Pola Pertahanan Diri

Dalam mengatasi masalah Tn.M menceritakan keluhan yang dialaminya kepada keluarga untuk
mendapat solusi dan bantuan

VII. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir Tn.M yaitu SD sedangkan pekerjaan saat ini yaitu Buruh Tani

B. Hubungan Sosial
Tn.M mempunyai teman dekat disekitar rumahnya untuk bertukar pikiran dan perasaan

C. Faktor Sosiokultural
Kebudayaan Tn.M sesuai dengan kehidupan Sosial masyarakat sekitar, Tn.M Aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan, mengikuti kelompok keagamaan

D. Gaya Hidup
Tn.M tinggal di Jl.Mundak Jaya Blok. Munjul Des.Terisi Kec.Cikedung Kab.Indramayu, Tn.M hidup
dengan 1 orang adik dan kedua orangtuanya, dengan kondisi keluarga dengan ekonomi kebawah
VIII. DATA SPIRITUAL
Tn.M merasa bahwa dirinya pasti sembuh, dan bisa melakukan segala aktivitas seperti biasanya, Tn.M
juga Meyakini bahwasanya kehidupan, musibah, umur, rezeki, jodoh dan semua yang terjadi padanya
sudah diatur yang terbaik oleh Allah SWT

IX. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum : Luka Robek dikepala, luka lecet, diseluruh tubuh, post kecelakaan
1. Kesadaran
Kualitatif : Samnolen
Kuantitatif (GCS) : 11
2. Penampilan : Lemah, Tampak Pucat
3. Tanda Vital
a. Temperatur : 36,3 o C
b. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
c. Denyut Nadi : 69 x/menit
d. Respirasi Rate : 24 x/menit
4. Satus Gizi : Berat Badan : 58 Kg
Tinggi badan : 165 Cm

B. Kepala :
Simetris, terdapat Luka Robek dikepala

C. Mata :
Conjungtiva anemis, terdapat sekret

D. Telinga:
Bersih, Tidak ada serumen, tidak mengalami penurunan pendengaran (Normal)

E. Hidung:
Bersih tidak ada sumbatan

F. Mulut dan Faring:

Kebersihan mulut bersih, membran mukosa kering

G. Leher :
Simetris, tidak ada pembesaran tiroid

H. Ketiak :
Bersih

I. Dada :
Simetris

J. Abdomen :
Perut simetris

K. Extermitas Atas dan Bawah :

Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus NaCL, terdapat luka dibagian lengan kanan dan kiri
Bawah : Simetris kanan dan kiri, Kuku bersih

L. Genetalia dan rektum :

Bersih

M.Kulit :
Berwarna Sawo matang, terdapat luka lecet pada bagian Muka, tangan, dan kaki
X. DATA PENUNJANG :

HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN

Nomor : 9424 Tanggal : Senin, 25 Juli 2022

Nama : Tn. Muhamad Rifai Jenis Kelamin : L Tgl Lahir : 8-Apr-96
Alamat : Cikedung No.RM : 174804
Rontgen : Thorax Pengirim : Widianingsih, dr
Ruang/Klinik : R IGD

Teman sejawat yang terhormat,

Cor : Tidak membesar
Sinuses dan diagfragma Normal
Pulmo : Hili Normal
Corakanbronkovaskuler normal
Tidak tampak infiltrat
Sketal : Tidak tampak traumatic wet lung ataupun contusio paru
Tidak tampak fraktur pada os scapula, clavula dan os costae yang tervisualisasi
Tidak tampak Kardiomegali

XI. PENGOBATAN :
NaCL, Fosmicin 2 kali 1, Kalnex 3 kali 500, Manitol 4 kali 125cc, Omeprazol 1 kali 40, Betadin 2
kali 6ml , dexametason 2 kali 1,Brainact 3 kali 500 ml

XII. RENCANA PULANG :

Jumat, 29 Juli 2022

XIII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :

Kondisi Pasien sudah membaik, Luka dibagian Kepala, tagan, wajah, dan kaki sudah mulai
Kering, Pasien sudah sadarkan diri sejak hari ke 3 dari GCS Samnolen (11) sampai
composmentis (15).

Indramayu, Kamis 28 Juli 2022

Tri Hadini Ok

(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai

Ruangan : Cengkir 1 (Kamar C 8)
Kelas :3

Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda

waktu (SDKI) Tangan dan
Nama Jelas
26.07.2022 DS : Pathway
 Pasien mengatakan
sering Haus Kecelakaan, Resiko ketidakseimbangan
(Ketidakseimbangan terjatuh, Trauma Elektrolit
cairan) cerebral (D.0037)
 Pasien mengatakan ↓
Nafsu makan berkurang Trauma Tumpul
 Pasien mengatakan Tidak ↓
enak badan dan terasa Trauma Kepala
Lemas ↓
 Keluarga mengatakan Tulang Kranial
pasien Post Kecelakaan ↓
 Pasien mengatakan nyeri Intra
pada bagian kepala Kranial/Jaringan
 Pasien merasa sering Otak
Pusing ↓
 Pasien Mengatakan Sulit Kesadaran & TIK
Tri Hadini Ok
tidur ↓
Nafsu makan
berkurang, Mual,
DO : Muntah, disfagia
 Pasien Tampak Pucat ↓
 Tampak Luka lecet di Intake makanan
bagian Tangan, kaki, dan dan cairan
Wajah ↓
(karena Trauma Multiple)
 Terdapat Luka Robek di
Kepala (cidera kepala) Resiko
 Kondisi Pasien Lemah ketidakseimbangan
 Kesadaran Samnolent Elektrolit
 Hasil TTV
TD = 109
N = 56
SPO2 = 99
S = 36,2
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai

Ruangan : Cengkir 1 (Kamar C 8)
Kelas :3

No Diangnosa Keperawatan (SDKI) Tgl Tanda Tgl Tanda

Ditemukan Tangan dan Terpecahkan Tangan dan
Nama Jelas Nama Jelas
1. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037) 25.07.2022 26.07.2022

Tri Hadini Ok Tri Hadini Ok

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai

Ruangan : Cengkir 1 (Kamar C 8)
Kelas :3

Perencanaan Keperawatan Tanda

Tgl/ No. Tangan
waktu SDKI dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
27/07/ (D.0037) Setelah dilakukan intervensi keperawatan
2022 selama: 3 x 24 jam, maka SLKI : - Pemantauan Elektrolit - Meningkatkan
Ekspektasi : Meningkat & Membaik - Identifikasi resiko keseimbangan cairan
dengan kriteria hasil : - Management elektrolit dan mencegah
- Management komplikasi akibat
Kriteria Hasil AWAL AKHIR gangguan makan kadar cairan yang
- Asupan Cairan 1 5 - Management mual dan abnormal
Asupan Makanan 2 5 muntah - Mengetahui seberapa
- Dehidrasi 1 5 - Pemantauan cairan banyak cairan yang
- Tekanan Darah 2 5 - Perawatan luka diberikan dan
- Turgor Kulit 1 5 - Rekonsiliasi obat dikeluarkan
- Resusitasi cairan - Mengidentifikasi
Keterangan : kebutuhan cairan dan
1. Keluhan ekstrim elektrolit yang tepat
2. Keluhan berat - Menganalisa data
3. Keluhan sedang pasien
4. Keluhan ringan - Membantu pasien dan
5. Tidak ada keluhan keluarga dalam
perawatan imbalance Tri Hadini Ok
cairan
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rifai

Ruangan : Cengkir 1 (Kamar C 8)
Kelas :3

No. Tanggal/ Pelaksanaan Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Diagnosa Waktu Keperawatan/ Tangan Waktu Tangan
Kep Implementasi dan dan
Keperawatan Nama Nama
Jelas Jelas
25.07.2022 Tindakan : 25.07.2022
(D.0037) 23.30 Cek TTV 23.30 S : Pasien Post
Hasil : Kecelakaan
Mengetahui Hasil Tri Hadini Ok
Pemeriksaan TTV O : Pasien Pendarahan
Telinga Kanan
Tindakan : Terdapat luka pada
Pemasangan Infus Tangan, kaki, dan
Hasil : wajah, pasien lemah,
Kebutuhan Cairan dan kesadaran samnolent,
Tri Hadini Ok
Elektrolit terpenuhi infus terpasang,
Td : 90/60 MmHg

Tindakan : A : kekurangan cairan,

Pemasangan Oksigenasi Gangguan perfusi
Hasil : jaringan cerebral tdk Tri Hadini Ok
Tri Hadini Ok
Pernafasan Terbantu efektif, Kekurangan
Oksigen
Tindakan :
Kaji Tingkat kesadaran Pasien P : Kolaborasi
Hasil :  Pemasangan
Mengetahui nilai GCS Pasien Tri Hadini Ok
Infus NACL
 Mengambil
Tindakan : sample darah
Atur posisi Pasien  Hecting di
(Semi Fowler) daerah kepala
Hasil :  Swab Antigen
Pasien Nyaman Tri Hadini Ok  NGT (-)

Note : Keluarga menolak

dipasang NGT
26.07.2022 Tindakan : 26.07.2022
08.00 Mengkaji ulang keluhan pasien 08.00 S : Pasien mengatakan
Hasil : Nyeri kepala dan
Memastikan Keluhan Tri Hadini Ok Pusing

Tindakan : O : tampak lemah,

Kolaborasi Pemberian Obat Infus terpasang
Hasil : Tri Hadini Ok
Pemenuhan Obat Pasien A : Masalah belum
Tri Hadini Ok teratasi
Tindakan :
Pemasangan Infus P : Lanjutkan
Hasil : Intervensi
Pemenuhan kebutuhan
Cairan Terpenuhi
Tri Hadini Ok
27.07.2022 Tindakan : Observasi TTV 27.07.2022
14.30 Hasil : Mengetahui hasil 14.30 S : Pusing
TTV
Tri Hadini Ok
O : GCS 15
Composmentis, Infus
Tindakan : Observasi Luka, terpasang
Merawat Luka, Ganti Perban  Td : 123/84 Tri Hadini Ok
Hasil : Perawatan Luka  SpO2 : 99%
Tri Hadini Ok
 S : 36,3
 N : 63
Tindakan : Ganti Cairan Infus  RR : 20
Hasil : Kebutuhan Cairan dan
elektrolit Terpenuhi Tri Hadini Ok
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi

28.07.2022 Tindakan : Mengganti Cairan 28.07.2022

08.00 Infus 08.00 S : Pasien mengeluh
Hasil : Kebutuhan Cairan dan Pusing
Tri Hadini Ok
elektrolit terpenuhi
O : tampak lemah,
Infus terpasang, GCS
Tindakan : Observasi TTV 15
Hasil : Mengetahui hasil  Td : 102/58
Tri Hadini Ok

TTV  SpO2 : 99%

Tri Hadini Ok
 N : 45
 S : 36,4
Tindakan : Injeksi
 RR : 20
Hasil : Pemberian obat
Tri Hadini Ok
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

29.07.2022 29.07.2022
08.00 Tindakan : Mengganti Cairan 08.00
Infus S : Pasien merasa
Hasil : kebutuhan Cairan dan Sehat, Pusing
elektrolit terpenuhi berkurang
Tri Hadini Ok

O : tampak lemah,
Tindakan :Observasi TTV Infus terpasang, GCS Tri Hadini Ok
Hasil : Mengetahui hasil Composmentis (15)
TTV  Td : 110/70
Tri Hadini Ok  SpO2 : 99%
 N : 66
Tindakan : Memberikan
 S : 36,2
tindakan sesuai Perintah
 RR : 20
dokter
Hasil : Penyembuhan Pasien Tri Hadini Ok
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan Intervensi