ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN

DENGAN PENYAKIT DYSPNEA

Diajukan Guna Memenuhi Tugas PMI/Praktik Klinik Keperawatan

Komprehensif Stase Keperawatan Dasar Di Ruang ICU RSUD Indramayu

Tahun 2022

Disusun Oleh:

Lisa Refa Mauliza (2006043)

KELAS D3KP2B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. BIODATA

Nama Pasien : Bayi. Nagita Putri

Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : -
Alamat : Desa Dadap, rt/rw 02/02, Juntinyuat

Nama Penanggung Jawab : Mustofa Jupri

Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Dadap, rt/rw 02/02, Juntinyuat

Nama Perawat yang mengkaji : Nurlaeli

Tanggal Pengkajian : 25 juli 2022
Tanggal Masuk RS : 24 juli 2022
Nomor Medical Record : 174799

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

 Alasan Meminta Bantuan :

Sesak napas
 Riwayat Kesehatan Sekarang :
orang tua bayi. N sering terkena asap rokok dari bapak dan lingkunganya
 Keluhan Utama : Batuk, sesak
Keluhan Waktu Didata : Saturasi oksigen rendah (85)
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Bayi N tidak ada penyakit sebelumnya
 III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa

IV. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)

Data Biologis
No Data Biologi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Makan dan Minum
A. Makan
- Frekuensi 3x/hari 4 bngks diit susu/hari
- Jumlah 1 sahcet promina 1 bungkus diit susu
30cc
- Alat Bantu makan Piring sendok NGT
- Jenis makanan Nasi, sayur, kecap Diit susu
- Nafsu makan Baik Susu
- Keluhan Tidak ada keluhan

B. Minum :
- Jumlah ±4-5 gelas/hari 1 bngks diit susu/6 jam
- Jenis Air putih Susu
- Minuman yang tidak di sukai Tidak ada Tidak ada
- Minuman yang dipantang Tidak ada Tidak ada
- Keluhan. Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2 Pola Eliminasi

A. Buang Air Besar (b.a.b)

1-2 x/hari BAB dipempres
- Frekuensi
± 150-250 cc BAB dipempres
- Jumlah
Kuning Hijo lumut
- Warna
Khas BAB dipempres
- Bau
Normal Cair
- Konsistensi
-Bila ada kesulitan dalam b.a.k
 apa yang dilakukan Tidak ada kesulitan -
- Keluhan
Tidak ada Tidak ada
B. Buang Air Kecil (b.a.k)
- Frekuensi ±2-3 x/hari BAK dipempres
- Jumlah ±500-700 cc BAK dipempres
- Warna Kuning pucat BAK dipempres
- Bau Khas BAK dipempres
- Konsistensi Tidak ada Tidak ada bau
- Bila ada kesulitan dalam Tidak pernah Tidak ada
b.a.k. apa yang dilakukan kesulitan
- Keluhan Tidak ada keluhan -
3 Pola Istirahat dan Tidur
±21.00 WIB Tidak sadar
A. Jam tidur 05.00 WIB Tidak sadar
B. Jam bangun
±9 jam Tidak sadar
C. Jumlah jam tidur
Selalu minta Tidak sadar
D. Hal yang mempermudah tidur
ditemani ibunya Tidak sadar
Selalu bangun sendiri Tidak sadar
E. Hal yang mempermudah bangun
F. Keluhan
Tidak ada keluhan -

4 Pola Kebersihan
A. Mandi
- Frekuensi 2x/hari tidak ada keluhan
- Waktu/jam mandi Pagi dan sore -
- Alat/perlengkapan yang Gayung, sabun, -
digunakan sampo, handuk
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

B. Kebersihan Mulut dan Gigi

- Frekuensi Belum ada gigi -
- Alat yang digunakan - -
- Keluhan - -
 C. Rambut
- Frekuensi dalam 1 minggu 4-5 x/minggu -
- Apa yang digunakan pasien Sampo zwitsal -
untuk mencuci rambutnya
- Keluhan Tidak ada keluhan -

D. Kuku
- Frekuensi potong kuku 1x/minggu Tidak melakukan
dalam 1 minggu
- Apa yang dilakukan untuk Menggunting kuku Tidak melakukan
memelihara kebersihan kuku
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

V. POLA AKTIVITAS
Aktivitas Skor

1 2 3 4

Makan Minum √

Mandi √

Berpakaian √

Toileting √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki tangga √

Berbelanja √

Memasak √
 Memelihara rumah √

0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan
dan orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

VI. DATA PSIKOLOGIS

A. Status Emosi :
An. N belum terlihat status emosinya
B. Konsep Diri :
1. Harga Diri:
Keluarga pasien menerima kondisi pasien saat ini
2. Ideal Diri:
Keluarga pasien berharap kondisi bayi. N segera membaik
3. Identitas Diri:
Keluarga pasien memperkenalkan diri bayi. N
4. Gambaran Diri:
Keluarga pasien menyukai seluruh anggota tubuh bayi. N
5. Aktualisasi Diri:
Bayi. N belum bisa melakukan kegiatan-kegiatan kecil dirumah

C. Gaya Komunikasi :
An. N belum bisa berkomunikasi secara spontan
D. Pola interaksi :
E. Pola Dalam Mengatasi Masalah :
Psikodinamika Yang Ditimbulkan :

Pola Pertahanan Diri

Saat orang menjadi bingung/kacau :

VII. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan :

B. Hubungan Sosial :
C. Faktor Sosiokultural :
D. Gaya Hidup :
E. DATA SPSPIRITU :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum : Lemah

1. Kesadaran
Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif (GCS) : 8
2. Penampilan : Lemah
3. Tanda Vital
Temperatur : 38,3 c
Tekanan Darah : 96/70 mmHg
Denyut Nadi : 136/mnt
Respirasi Rate : 42/mnt
4. Status Gizi
Berat Badan : 9 kg
Tinggi badan : -
B. Kepala :
Bentuk kepala bayi. N simetris dan tidak ada benjolan
C. Mata :
bayi. N memiliki bentuk mata yang lengkap dan simetris kanan dan kiri
D. Telinga:
Bayi. N memiliki 2 telinga dengan bentuk simetris antara kanan dan kiri
E. Hidung:
Tulang hidung bayi. N dalam septum keadaan normal
F. Mulut dan Faring:
Bibir bayi. N simetris dan bibir terlihat tampak kering
G. Leher :
Tidak ditemukan massa di daerah thyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
H. Ketiak :
Ketiak bayi. N tampak terlihat bersih dan tidak berbau
 I. Dada :
Pernapasan bayi. N tidak teratur dengan frekuensi 48x/mnt. bayi. N tampak sesak dan
kesulitan untuk bernapas
J. Abdomen:
Abdomen bayi. N simetris dan tidak ditemukanya benjolan
K. Extrimitas Atas dan Bawah :
Simetris dan tidak ditemukannya kelainan bentuk, tidak terdapat lesi pada extrimitas
atas dan bawah, pada extrimitas bagian atas terpasang infus NaCl
L. Genitalia dan Rektum:
Tidak terpasang kateter urine
M. Kulit :
Persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi

IX. DATA PENUNJANG :

Hasil LAB

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangann

pemerikasaan

HEMATOLOGI

Darah rutin

Leukosit 12,480 6,000 – 17,500 /uL

Eritrosit 5.4 * 3.6 – 5.2 10^6/ µL

Hemoglobin 13.0 * 10.5 – 12.9 g/dL

Hemtokrit 39.6 35 – 43 %

Trombosit 291,000 229,000 – µL

553,000

MCV 72* 74-106 fL

MCH 23.9 21 – 33 pg
MCHC 32.9 25 – 37 g/dL

RDW-CV 22.8 13.6 – 14.8 %

GLUKOSA
DARAH

Glukosa sewaktu 90 60 - 180 mg/dl

X. PENGOBATAN :

 Dexa 3 x 1 mg (8 jam/hari)
 Meropenome 3 x 200 mg (8 jam/hari)
 Omeperazole 2 x 10 mg (12 jam/hari)
 Nebulizer/ 6 jam
 Azetromicyn 1 x 2,5 ml
 Diit susu 4 x 30 cc (6 jam/hari)

XI. RENCANA PULANG :

Dipindahkan keruang golek untuk menjalani rawat inap

XII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :

Keluarga bayi. N kurang mengetahui tentang penyakit anaknya

Indramayu, 29 Juli 2022

Mahasiswa
 (Lisa Refa Mauliza)

A
N
A
L
I
S
A

D
A
T
A

Nama Pasien : Bayi. N

Ruangan : ICU
Kelas : JM
Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan
waktu (SDKI) T
N
DS : Ibu By. N mengatakan Alergi Pola Nafas Tidak Efektif
anaknya sesak nafas sejak 3 hari ↓ (D.0005)
lalu Saluran nafas atas
↓
DO : Saluran nafas
 By. N tampak terlihat bawah
menggunakan otot bantu ↓
pernapasan Pengaktifan respon
 Pola pernapasa By. N imun (sel mast)
terlihat nampak cepat ↓
Pengeluaran
mediator kimia:
 Temperatur : 38,3 c
Histamin,
bradykinin,
 Tekanan Darah : 96/70 Prostaglandin,
Eosiinofil
mmHg ↓
Edema mukosa
↓
 Denyut Nadi : 136/mnt Penyempitan jalan
nafas
↓
 Respirasi Rate : 42/mnt
Pola Nafas Tidak
Efektif
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : Bayi. N

Ruangan : ICU
Kelas : JM

No Diangnosa Keperawatan (SDKI) Tgl Tanda Tgl Tanda

Ditemukan Tangan dan Terpecahkan Tangan dan
Nama Jelas Nama Jelas
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) 25 Juli 2022 Lisa Refa Masalah belum Lisa Refa
Mauliza terpecahkan Mauliza
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Bayi. N

Ruangan : ICU
Kelas : JM

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI Tangan
dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan 1. Duduk tinggi
Keperawatan selama: 3 x 24 jam, maka memudahkan
SLKI :
nafas (I.01011)
ekspansi paru Lisa Refa
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Mauliza
Ekspektasi : Membaik Observasi dan
dengan kriteria hasil : memudahkan
Kriteria Hasil AWAL AKHIR pernapasan.
1. Monitor pola
1. Dispnea meningkat Menurun Perubahan
- Penggunaan otot bantu Meningkat Menurun nafas
posisi dan
nafas (frekuensi, ambulasi
- Pemanjangan fase Meningkat Menurun kedalaman,
ekspirasi meningkatkan
- Frekuensi napas Memburuk Membaik usaha nafas) pengisian udara
j 2. Monitor bunyi segmen paru
- Kedalam nafas Memburuk Membaik napas berbeda
tambahan (mis. sehingga
Keterangan : Gurgling, memperbaiki
1. Keluhan ekstrim mengi, difusi gas
2. Keluhan berat wheezing, 2. Dapat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
rinkhi kering) meningkatkan/
5. Tidak ada keluhan 3. Monotor banyak sputum
sputum dimana
(jumlah, warna, gangguan
aroma) ventilasi
ketidak
Terapeutik nyamanan,
upaya napas
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-titt dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
curiga trauma
serviks)
2. Posisikan semi
fowler atau
fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan
fisloterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
 sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan forsep
Mcgill
8. Berikan
oksigen, jika
perlu

Edukasi

1. Anjurkan
asupan cairan
2000 Monitor
bunyi napas
tambahan (mis.
Gurgling,
mengi,
wheezing,
rinkhi kering)
2. Monotor
sputum
(jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik

1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-titt dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
curiga trauma
serviks)
2. Posisikan semi
fowler atau
fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan
fisloterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan forsep
 Mcgill
8. Berikan
oksigen, jika
perlu

Edukasi

1. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik
batuk efektif

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : .Bayi. N

Ruangan : ICU
Kelas : JM

No. Tangga/ Pelaksanaan Keperawatan/ Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Diagnosa Waktu Implementasi Keperawatan Tangan Waktu Tangan
Kep dan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
D.0005 25/07/20 Tindakan : Memonitoring TTV 25/07/202
22 Hasil : TTV masih belum normal, 2 S:-
keadaan pasien masih lemah,
kesadaran somnolen, suhu tubuh O : Keluhan utama sakit
tinggi berat, kesadaran
08.00 – 08.00 – somnolen, sesak nafas,
Tindakan : Memberikan Lisa Refa
14.00 14.00 batuk, terpasang NGT,
oksigen Mauliza Lisa Refa
WIB WIB terpasang NRM 8 lt, diit
Hasil : Pasien masih terlihat Mauliza
susu 30 cc melalui NGT
sesak nafasnya
A : Masalah belum
Tindakan : Terapi nebulizer teratasi
Hasil : Pasien masih terlihat
sesak nafasnya P : Intervensi dilanjutkan

Tindakan : Kolaborasi
pemberian obat dan diit susu
melalui NGt
Hasil : Pasien tidak muntah saat
diberikan susu melalui NGT

D.0005 26/07/20 Tindakan : Memonitoring TTV 26/07/202

22 Hasil : TTV masih belum 2 S:- Lisa Refa
normal,kecuali suhu sudah dalam Lisa Refa Mauliza
keadaan normal yaitu 36 c, Mauliza O : Keadaan somnolen
keadaan pasien masih lemah, BAB dipempres, cair
08.00 – kesadaran somnolen 08.00 – dan berwarna hijau
14.00 14.00
WIB Tindakan : Memberikan WIB A : Masalah belum
oksigen teratasi
Hasil : Pasien masih terlihat
sesak nafasnya P : Intervensi dilanjutkan

Tindakan : Terapi nebulizer

Hasil : Pasien masih terlihat
sesak nafasnya

Tindakan : Kolaborasi
pemberian obat dan diit susu
melalui NGt
Hasil : Pasien tidak muntah saat
diberikan susu melalui NGT
D. 0005 27/07/20 Tindakan : Memonitoring TTV 27/07/202
22 Hasil : TT normal,suhu sudah 2 S : Sesak menurun
dalam keadaan normal yaitu 36 c, Lisa Refa
Lisa Refa
kesadaran meningkat, sesak Mauliza O : Kesadaran somnolen Mauliza
berkurang
08.00 – 08.00 – A : BP berat
14.00 Tindakan : Memberikan 14.00
WIB oksigen WIB P : Oksigen nasal kanul,
Hasil : Pasien masih terlihat pindah keruangan golek
sesak nafasnya

Tindakan : Terapi nebulizer

Hasil : Pasien masih terlihat
sesak nafasnya

Tindakan : Kolaborasi
pemberian obat dan diit susu
melalui NGt
Hasil : Pasien tidak muntah saat
diberikan susu melalui NGT