LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN : BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SOREANG

Diajukan untuk untuk memenuhi tugas Laporan Kasus pada PKK Anak

Ratu Rin Rin Aulia

191FK01094

Tingkat III-A

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2021
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN : BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SOREANG

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien

Nama : An. A
TTL : 27 April 2021
Umur : 7 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Sirnajaya, Kelurahan
Rancatungku, Kabupaten Bandung
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Suku /Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk RS : 20 Desember 2021
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2021
Tanggal /rencana operasi : -
Diagnosa Medis : Bronchopneumonia
Jam No. Medrec : 726564

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Sirnajaya, Kelurahan
Rancatungku, Kabupaten Bandung
Pendidikan SLTA
Pekerjaan Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ayah
c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang pada tanggal 20 Desember
2021 Pukul 14.29 WIB Rujukan Klinik Dokter. Keluarga pasien
mengatakan pasien tampak sesak nafas disertai batuk sejak 3
hari sebelum dibawa ke RS ,pilek, demam hanya saat dirumah,
mual muntah 2x/hari sejak 2 hari yang lalu

b) Keluhan Utama Saat Di kaji

Keluarga pasien mengatakan pasien tampak batuk dan sesak
nafas, batuk bertambah ketika pasien sedang menangis dan
berkurang ketika ditidurkan, keluarga pasien mengatakan jika
batuk terus menerus pasien sering muntah, batuk pasien tampak
sering dan sesak.

2) Riwayat kehamilan dan kelahiran

a) Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu By.A rajin memeriksa kandungannya ke dokter
atau pun bidan tiap bulan sampai umur kehamilan 9 bulan. Ibu
pasien juga rutin melakukan USG dan mendapatkan imunisasi
lengkap selama hamil. Selama kehamilannya ibu tidak pernah
mengalami penyakit seperti asma ataupun hipertensi, juga tidak
pernah mengonsumsi obat-obatan, rokok dan alkohol. Dan hasil
pemeriksaan kehamilan normal.
 b) Riwayat Persalinan

Ibu pasien mengatakan By.A lahir secara normal dibantu oleh

bidan. Dengan BB: 3000 gram, PB: 57 cm. Asi Ekslusif selama 6
bulan.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit apapun hanya pernah demam,batuk pilek biasa dan sebelumnya
belum pernah dirawat di RS dan baru pertama kali dirawat.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit DM, dan pasien mengatakan didalam keluarganya
tidak memilliki penyakit menular seperti TBC, HIV dll.

f. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi

a. Makan

- Frekuensi Lunak Lunak

- Jenis Nasi putih, sayuran

Diet : ML
- Porsi 1 porsi ½ porsi
-
- Keluhan Tidak ada keluhan

- Pantangan Tidak ada pantangan makan Tidak ada pantangan makan

saat dirumah saat dirumah

b. Minum
 - Frekuensi
-
- Jumlah -
ASI, Air putih
- Jenis ASI, Air putih

- Pantangan Tidak ada pantangan minum

Tidak ada pantangan minum
saat dirumah
saat dirumah sakit
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hari 4x/hari

- Konsistensi Lembek Cair

- Warna Kuning Kuning pudar

- Keluhan Tidak ada keluhan Mencret

b. BAK
- Frekuensi 5 kali ganti pempers 4 kali ganti pempers

- Jumlah - -

- Warna Kuning Kuning

- Keluhan - -
3 Istirahat Tidur
- Siang 13.00-15.00 WIB 13.00-14.00 WIB

- Malam 21.00-07.00 WIB 22.00-06.00 WIB

 - Keluhan Tidak Ada Keluhan Sering Menangis
4 Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari Diseka

- Gosok gigi - -

- Keramas 2x/minggu Belum pernah

- Gunting kuku 1x/ minggu 1x/minggu

5 Aktivitas
Dirumah pasien melakukan Dirumah sakit pasien hanya
aktivitas seperti biasa bedrest dan digendong ibu

g. Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Pertumbuhan
Berat badan (BB) : 6 Kg

Tinggi badan (TB) : 59 cm

Lingkar kepala (LK) : 39 cm

Lingkar dada (LD) : 35 cm

Lingkar lengan atas (LLA) : 17 cm

Lingkar abdomen (LA) : - cm

2) Perkembangan

1. Motorik Halus
By.A bisa duduk dikasur tanpa terjatuh dan bisa mengambil benda
menggunakan tangannya sendiri, dan ingat akan barang yang disukainya

2. Motorik kasar
 By. A mulai bisa merangkak, menggerakan jari jemari kedua tangannya
dan menunjuk barang yang ingin dipegang

3. Bicara
By.A belum bisa berbicara

f. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Lengkap

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

GCS (EMV) : E4 M6 V

Penampilan : Baik

2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : - mmHg
Nadi : x
110 /menit
Respirasi : 30 x
/menit
0
Suhu : C
36,9

3) Pemeriksaan Fisik
(1) Kepala
 Inspeksi:
Bentuk kepala pasien simetris (lonjong),tidak terdapat
pembesaran kepala (hidrocepalus), tidak ada lesi,tidak ada
 benjolan,tidak terdapat edema, penyebaran rambut
merata,rambut berwarna hitam, tidak ada kotoran kutu atau
ketombe, keadaan rambut tidak rontok, tidak ada alopecia
 Palpasi : Tidak ada benjolan, ubun-ubun datar, tidak ada nyeri
tekan

(2) Wajah
 Inspeksi:
Wajah pasien terlihat pucat dan lemas, wajah pasien
berbentuk simetris,wajah pasien berbentuk oval, tidak ada
lesi,, tidak terdapat kelumpuhan otot facialis dan kulit pasien
berwarna sawo matang
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

(3) Mata
 Inspeksi:
Jumlah mata pasien lengkap, bentuk mata simetris, kedudukan
bola mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat lesi,tidak ada
benjolan, tidak ada secret, tidak terdapat udema dibagian
kelopak mata, penyebaran alis dan bulu mata merata, bulu mata
tidak rontok, konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik, pada
saat diberi rangsangan cahaya pupil miosis ( mengecil),
pergerakan mata pasien normal, tidak ada kelainan mata
strabismus.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pada saat diberikan gerakan kekanan dan kiri oleh perawat.
By. A dapat mengikuti arah pergerakan tangan perawat

(4) Telinga
 Inspeksi :
 Jumlah telinga lengkap, bentuk telinga simetris, daun telinga
kanan dan kiri simetris,tidak ada lesi,tidak terdapat
benjolan,tidak terdapat udema, tidak ada serumen, tidak ada
perdarahan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pada saat pemeriksaan ketajaman telinga menggunakan
mainan berbunyi By.A dapat mengikuti arah suara dari mainan
tersebut dengan baik antara telinga kanan dan kiri.

(5) Hidung
 Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, kulit hidung sama dengan wajah,
bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi normal tidak ada
pembengkokan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan atau peradangan pada sinus, mukosa hidung
lembab, tidak ada secret,tidak ada pendarahan ( epitaksis),
tidak ada pembesaran hidung (polip) dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung dan By. A terpasang oksigen Nasal
Canula 3 liter.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa

(6) Mulut
 Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna mukosa mulut bibir pasien pink,
mukosa bibir lembab, tidak ada cyanosis, tidak ada
labioschizis(sumbing), tidak ada lesi, tidak ada stomatitis,
bentuk lidah simetris, lidah normal berwarna pink, tidak ada
bercak putih di lidah.
 Palpasi : Bentuk uvula simetris tidak ada peradangan pada
tonsil, selaput lendir basah
(7) Leher
 Inspeksi :
Leher pasien berbentuk simetris,tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis dan kulit berwarna sawo matang
Palpasi : reflek menelan baik

(8) Dada
 Paru-paru
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
cyanosis, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada
deviasi trakea,tidak ada retraksi suprasternal, tidak
ada retraksi Substernal,terdapat retraksi interkostal,
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi,
tidak ada cyanosis.
 Palpasi : pergerakan dada simetris
 Perkusi : Suara perkusi paru normal resonan
 Auskultasi : auskultasi paru vesikuler
Keluhan lain yang dirasakan terkait klien thorax dan paru:
Pasien tampak sesak nafas

 Jantung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Perkusi Jantung pekak
 Auskultasi : S1 dan S2 terdengar bunyi rentang
normal ( lub dub,lub dub) dan tidak ada suara
tambahan seperti murmur, gallops, tidak ada kelainan
kardiomegali
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada
  Payudara
 Inspeksi :tidak ada lesi,tidak ada edema,tidak ada
benjolan,aerola berwarna coklat.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

(9) Abdomen
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, abdomen tampak
bersih,tidak ada udema,tidak ada benjolan karena tumor
 Auskultasi : Bising Usus 16 kali per menit

(10) Punggung dan bokong

 Inspeksi : Warna kulit berwana sawo matang, tidak ada
lesi,tidak ada benjolan, tidak ada edema, tidak terdapat ulcus
decubitus, tidak terdapat luka bakar, ruas tulang belakang
normal
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(11) Genitalia
 Inspeksi : genitalia normal

(12) Anus
 Inspeksi : Bentuk anus normal, tidak terdapat atresia ani, tidak
ada benjolan, tidak ada tumor, tidak ada edema, tidak ada
peradangan, tidak terdapat hemoroid, tidak ada perdarahan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

(13) Ekstremitas atas dan bawah

  Inspeksi : bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada
lesi, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada benjolan,
tidak ada edema, tidak ada fraktur, tidak ada peradangan,
pasien terpasang infus di ekstremitas atas sebelah kanan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di ekstremitas atas, terdapat
nyeri tekan di ektremitas bawah sebelah kanan
Refleks Graps baik anak dapat mencari dan menggengam
tangan perawat
Kekuatan otot
4 4

4 4

h. Data Psikologis

1) Data psikologis klien

Pasien tampak rewel dan sering menangis

2) Data psikologis keluarga

Data psikologis keluarga baik,

i. Data Sosial
Saat dirumah By.A senang bermain dengan teman seusinya
j. Data Spiritual
-

k. Data hospitalisasi
By.A sering menangis dan mengamuk ketika perawat datang
mengahampiri ibunya dan sering menjerit ketika sedang dilakukan
 pemeriksaan tanpa ibu disampingnya juga sering menangis. Saat
menangis dan sulit diberikan tindakan by.A sering mencari nenenya dan
tampak lebih tenang ketika sudah digendong bersama salah satu
keluarganya.

l. Data Penunjang
1) Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

20-12- Hematologi 11,1 10-14 g/dl

2021 Hemoglobin
20-12- Leukosit 10.600 7000-17.000 /ul
2021
20-12- Hematokrit 34 37-43 %
2021
20-12- Trombosit 490.000 150.000-450.000 /ul
2021
Glukosa Sewaktu 106 60-100 Mg/dl

2) Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil /Kesan

20-12- Rontgent Hasil

2021 Cor tidak membesar
Sianosis dan diafragma normal
Pulmo
Hili Kabur
Gerakan Bronkovaskuler sebagian paru
terutup infiltrasi
Tampak Infiltrat dikedua lapang paru

Kesan
Bronkopneumonia bilateral
Tidak tampak Kardiomegali

m. Program dan rencana Pengobatan

Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu

 Inf RL 70 cc/jam
0ksigen Nasal 3 lpm
Canule
Cefotaxim 3x 200 mg IV /8 jam
Terapi Nebulizer ½ dosis Inhalasi /8 jam
obat+ 3 cc
NaCl
PCT 3x 80 mg IV /8 jam

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Virus, Jamur, Bakteri masuk (D.0001) Bersihan
1. Ibu pasien melalui saluran nafas atas Jalan nafas tidak
mengatakan By. A efektif b.d sekresi
mengalami sesak yang tertahan
nafas
2. Ibu pasien Terjadi Invasi saluran nafas
mengatakan By.R atas
masih batuk
3. Ibu Pasien
mengatakan By. R
batuk tetapi tidak Kuman berlebih di bronkus
bisa mengeluarkan
dahaknya

DO: Proses Peradangan

1. Pernafasan cepat
dan dangkal
2. Frekuensi Nafas 42
x/hari Batuk Berdahak

Akumulasi Sekret di Bronkus

2. DS: Bakteri masuk ke saluran cerna Gangguan

1. Ibu pasien melalui sistem pernafasan Keseimbangan
mengatakan cairan tubuh b.d
awalnya pasien pengeluaran yang
BAB cair hanya berlebih d.d
2x/hari tetapi Infeksi saluran cerna
menjadi sering frekuensi BAB
4x/hari
2. Ibu pasien
 mengatakan pasien Peningkatan flora normal di
BAB cair 4x/hari usus

3. Ibu pasien
mengatakan BAB
berwarna kuning Peristaltic usus meningkat
cair tidak ada warna
merah atau hitam dll
DO :
1. Pasien tampak Malabsorpsi
lemas
2. CRT<2 detik

Konsistensi BAB cair 5x/hari

3. DS: Penyakit (pengertian,tanda Defisit Pengetahuan

1. Keluarga pasien gejala dll) yang dialami pasien b.d kurang
tidak mengetahui terpaparnya
penyebab penyakit informasi d.d
yang dialami pasien
keluarga pasien tidak
2. Keluarga pasien Keluarga tidak paham apa yang
bertanya mengenai harus dilakukan pada anaknya mengerti mengenai
bagaimana penyakit
penyakitnya bisa
menyerang anak
seusia anaknya
DO :
1. Keluarga pasien
tampak bertanya
mengenai penyakit
2. Keluarga pasien
menggangap bahwa
anaknya hanya
batuk biasa
3. Keluarga pasien
terkadang menolak
dilakukan
pemberian nebu jika
anaknya juga
menangis dan
menolak

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d pasien tampak
sesak dan kesulitan mengeluarkan dahak
2. Gangguan Keseimbangan cairan tubuh b.d pengeluaran yang berlebih d.d
frekuensi BAB 4x/hari
3. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi d.d keluarga pasien
tidak mengerti mengenai penyakit yang dialami anaknya

Pe Diagnosa Keperawatan Intervensi

ren
Tujuan Tindakan
ca
na
an
No
1. DS : Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. Observasi TTV
1. Ibu pasien diharapakan : 2. Monitor pola nafas
mengatakan By. A Jalan Nafas Paten (frekuensi, kedalaman)
mengalami sesak 3. Monitor bunyi nafas
nafas Kriteria Hasil : tambahan
2. Ibu pasien (mengik,wheezing,ronc
1. Mampu melakukan
mengatakan By.R hi)
batuk efektif dan
batuk sering 4. Monitor pengeluaran
 3. Ibu Pasien suara nafas bersih, sputum( jumlah,warna,a
mengatakan By. R mampu mengeluarkan roma)
batuk tetapi tidak bisa sputum dan mampu Terapetik
mengeluarkan bernafas dengan 1. Memposisikan
dahaknya mudah SemiFowler
2. Jalan nafas 2. Lakukan Fisioterapi
DO: bersih,frekuensi nafas dada
1. Pernafasan cepat dan normal, dan tidak ada 3. Berikan terapi inhalasi
dangkal suara nafas tambahan Nebulizer/8 jam
2. Frekuensi Nafas 42 Edukasi
x/hari 1. Ajarkan keluarga cara
fisioterapi pada anak
2. Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
jangan banyak orang
disekitar pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
Oksigen 1 liter
2. Monitor aliran Oksigen
2. DS: Setelah dilakukan tindakan Observasi
1) Ibu pasien keperawatan 3x24 jam 1) Identifikasi tanda dan
mengatakan diharapakan : gejala dehidrasi
awalnya pasien ( mata,ubun-
Kebutuhan cairan seimbang
BAB cair hanya ubun,turgor kulit)
2x/hari tetapi Kriteria Hasil : 2) Identifikasi penyebab
menjadi sering kehilangan cairan
1) Frekuensi BAB 3) Observasi turgor kulit
Normal 4) Dorong diet tinggi serat
2) Ibu pasien
2) Peristaltik usus dalam 5) Observasi karakteristik
mengatakan
batas normal pengeluaran BAB
pasien BAB cair
3) Konsistensi BAB (jumlah)
4x/hari
Padat
4) Turgor kulit normal Terapetik
3) Ibu pasien
mengatakan BAB 1) Berikan cairan RL
berwarna kuning 2) Berikan asupan cairan
cair tidak ada secara oral
warna merah atau Edukasi
hitam dll 1) Jelaskan penyebab dan
DO : penanganan dini
1) Pasien tampak terhadap
lemas ketidakseimbangan
2) CRT<2 detik cairan
3) Peristaltik usus Kolaborasi
20x/menit 1) Kolaborasi pemberian
obat IV
II. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
 Tanggal Nama &
No DP Tindakan
Jam Ttd
1 05.00 I 1. Mengobservasi TTV Tanggal 21
H= Desember
S= 36,6 derjat C 2021
II. P=130
R=28 x/menit
III.
05.05 I 2. Menimbang BB dan
Mengukur TD
H=
BB: 7 kg
TB: 59 cm

05.06 II 3. Memonitor pola nafas

(frekuensi, kedalaman)
H =pasien tampak sesak,
nafas cepat

05.10 I 4. Memonitor Cairan

H= RL

05.11 II 5. Memonitor bunyi nafas

tambahan
(mengik,wheezing,ronchi)
H= suara nafas paru
vesikuler

05.11 II 6. Mengidentifikasi tanda dan

gejala dehidrasi ( mata,ubun-
ubun,turgor kulit)
H= Mata tidak cekung,
ubun-ubun tidak cekung,
turgor kulit <2 detik

05.12 II 7. Mengidentifikasi penyebab

kehilangan cairan
H= BAB cair 4x/hari

05.13 I 8. Mengkolaborasi pemberian

Oksigen 3 lpm
H: Membantu memenuhi
oksigen dan mengurangi
sesak

05.14 II 9. Mengobservasi pengeluaran

sputum atau batuk
H= Pasien Batuk tidak
mengelarkan sputum

05.15 II 10. Memberikan PCT

H= 3x80 mg /8 jam

05.20 I 11. Memberikan Inj Cefotaxim

H= Inj.Cefo IV 1 cc

05.20 I 12. Mengobservasi Keluhan

IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd

21-12- 1 S=
2021 1) Ibu pasien mengeluh batuknya hilang
timbul
2) Ibu pasien mengatakannya sesaknya
masih hilang timbul
3) Ibu pasien mengatakan dahaknya
keluar sedikit-sedikit
O=
1) Frekuensi nafas 26 x/menit
2) Pasien tampak tenang

A= Masalah teratasi sebagian

P=lanjutkan Intervensi
1) Observasi TTV
2) Observasi Pemenuhan Oksigen
3) Pemberian Nebulizer
4) Observasi pengeluaran dahak

22-12- 2 S=
2021 1) Ibu pasien mengeluh frekuensi BAB
cair 3x/hari dengan jumlah sedikit
berwarna kuning
2) Ibu pasien mengatakan minum secara
oral banyak
O=
1) Pasien tampak tidak lemas
2) Bising usus 15 x/menit

A= Masalah belum teratasi

P= lanjutkan Intervensi
1) Observasi pengeluaran BAB dari
jumlah,frekuensi dan warna
2) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
3) Mengkaji intake cairan yang masuk
4) Kolaborasi pemberian obat
23-12- 3 S=
2021 1) Ibu pasien mengatakan paham
penyebab penyakit yang dialami
anaknya
2) Ibu pasien memahami mengenai diet
dan nutrisi apa saja saat anaknya
mengalami diare
3) Ibu pasien mengatakan paham
pentingnya pemberian oksigen dan
nebulizer
O=
1) Keluarga pasien tampak paham
mengenai penyebab penyakit dan
banyak bertanya jika tidak dipahami
A= Masalah teratasi
P= Hentikan Intervensi