Form 1.

Permohonan Izin Kesbangpol

Bandung, …… November 2021

Nomor : 136/03.WR1/UBK/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pengabdian Masyarakat (IPE)
Universitas Bhakti Kencana
Kepada Yth.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik …………………..
Jl. ……………………………………………..
Kota ……………, Jawa Barat
Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education
(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi D3 Keperawatan, D3 Kebidanan, dan D3 Farmasi dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka
dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
(IPE) di lingkungan Wilayah Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan
dilaksanakan pada periode Desember 2021 sampai Januari 2022 (jadwal dan teknis kegiatan
tentative) yang diikuti oleh ….. orang mahasiswa dan …… orang Dosen Pembimbing
Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan
melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE) tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Form 2. Permohonan Izin Dinas Kesehatan

Bandung, …… November 2021

Nomor : 136/03.WR1/UBK/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pengabdian Masyarakat (IPE)
Universitas Bhakti Kencana
Kepada Yth.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik …………………..
Jl. ……………………………………………..
Kota ……………, Jawa Barat
Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education
(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi D3 Keperawatan, D3 Kebidanan, dan D3 Farmasi dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka
dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
(IPE) di lingkungan Wilayah Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan
dilaksanakan pada periode Desember 2021 sampai Januari 2022 (jadwal dan teknis kegiatan
tentative) yang diikuti oleh ….. orang mahasiswa dan …… orang Dosen Pembimbing
Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan
melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE) tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Form 3. Pengantar ke Desa

Bandung, …… November 2021

Nomor : 136/03.WR1/UBK/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pengabdian Masyarakat (IPE)
Universitas Bhakti Kencana
Kepada Yth.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik …………………..
Jl. ……………………………………………..
Kota ……………, Jawa Barat
Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education
(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi D3 Keperawatan, D3 Kebidanan, dan D3 Farmasi dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka
dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
(IPE) di lingkungan Wilayah Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan
dilaksanakan pada periode Desember 2021 sampai Januari 2022 (jadwal dan teknis kegiatan
tentative) yang diikuti oleh ….. orang mahasiswa dan …… orang Dosen Pembimbing
Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan
melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE) tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Form 4. Pengantar ke Kecamatan

Bandung, …… November 2021

Nomor : 136/03.WR1/UBK/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pengabdian Masyarakat (IPE)
Universitas Bhakti Kencana
Kepada Yth.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik …………………..
Jl. ……………………………………………..
Kota ……………, Jawa Barat
Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education
(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi D3 Keperawatan, D3 Kebidanan, dan D3 Farmasi dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka
dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
(IPE) di lingkungan Wilayah Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan
dilaksanakan pada periode Desember 2021 sampai Januari 2022 (jadwal dan teknis kegiatan
tentative) yang diikuti oleh ….. orang mahasiswa dan …… orang Dosen Pembimbing
Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan
melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE) tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Form 5. Pengantar ke Kelurahan

Bandung, …… November 2021

Nomor : 136/03.WR1/UBK/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pengabdian Masyarakat (IPE)
Universitas Bhakti Kencana
Kepada Yth.
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik …………………..
Jl. ……………………………………………..
Kota ……………, Jawa Barat
Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education
(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi D3 Keperawatan, D3 Kebidanan, dan D3 Farmasi dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka
dengan ini kami bermaksud memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat
(IPE) di lingkungan Wilayah Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan
dilaksanakan pada periode Desember 2021 sampai Januari 2022 (jadwal dan teknis kegiatan
tentative) yang diikuti oleh ….. orang mahasiswa dan …… orang Dosen Pembimbing
Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan
melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE) tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Lampiran Daftar Peserta Pengabdian Masyarakat (IPE)

DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING

1 Nama :
NIDN :
Program Studi :
2 Nama :
NIDN :
Program Studi :

DAFTAR NAMA MAHASISWA

1 Nama :
NIM :
Program Studi :
2 Nama :
NIM :
Program Studi :
3 Nama :
NIM :
Program Studi :
4 Nama :
NIM :
Program Studi :
5 Nama :
NIM :
Program Studi :
6 Nama :
NIM :
 Program Studi :
7 Nama :
NIM :
Program Studi :
8 Nama :
NIM :
Program Studi :
9 Nama :
NIM :
Program Studi :
10 Nama :
NIM :
Program Studi :

Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027