LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak

Oleh
Putri Intan Pandini
191FK01089
3A

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2021
I. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Penyakit
Demam dengue atau DF dan demam berdarah dengue atau DBD (dengue
hemorrhagic fever disingkat DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik.
Pada DHF terjadi perembesaran plasma yang ditandai dengan hemokosentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan
dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok.
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang menyerang anak dan
orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam akut,
perdarahan, nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod
Born Virus) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti atau oleh Aedes
Aebopictus (Wijayaningsih 2017).
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) menular melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti. DHF merupakan penyakit berbasis vektor yang menjadi penyebab kematian
utama di banyak negara tropis. Penyakit DHF bersifat endemis, sering menyerang
masyarakat dalam bentuk wabah dan disertai dengan angka kematian yang cukup
tinggi, khususnya pada mereka yang berusia dibawah 15 tahun (Harmawan 2018).

2. Manifestasi klinis
a. Demam Dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :
1) Nyeri kepala
2) Nyeri retro-orbital
3) Mialgia / artalgia
4) Ruam kulit
5) Perdarahan (Petekie uji bendung positif)
6) Leukopenia
7) Pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan DD/DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
b. Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal
dibawah ini dipenuhi :
1) Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bersertifikat
bifasik.
2) Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
 Uji torniquet positif
 Petekie, ekmosis atau purpura
 Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat
bekas suntikan
 Hematemesis atau melena
3) Trombositopenia <100.000/ul
4) Kebocoran plasma yang ditandai dengan
 Peningkatan nilai hematokrit >- 20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis
 kelamin
 Penurunan nilai hematokrit >- 20% setelah pemberian cairan yang adekuat
5) Tanda kebocoran plasma seperti : Hipoproteinemi, asites, efusi pleura
c. Sindrom Syok Dengue
Seluruh keiteria DHF diatas disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :
1) Penurunan kesadaran
2) Nadi cepat, lemah
3) Hipotensi
4) Tekanan darah turun < 20 mmHg
5) Perfusi perifer menurun
6) Kulit dingin – lembab

3. Etiologi dan faktor predisposisi

Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus Flavivirus, family
Flaviviridae. DBD ditularkan kemanusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang
terinfeksi virus Dengue. Virus dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam
Berdaeah Dengue (DBD) dan Dengue Shock Syndrom (DSS) termasuk dalam
kelompok B Arthropod Virus (Arbovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu DEM-1, DEN-
2, DEN-3, DEN-4. (Kemenkes RI,2010)
Menurut Dinkes Jateng (2005) Penyebab penyakit DHF ada 4 tipe (Tipe 1,2,3 dan
4) , termasuk dalam group B AntropdBorne Virus (Arbovirus). Dengue tipe-3
merupakan serotip virus yang dominan yang menyebabkan kasus yang berat. Masa
inkubasi penyakit demam berdarah dengue diperkirakan <7 hari. Penularan penyakit
demam berdarah dengue umunya ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty
meskipun dapat juga ditularkan oleh Aedes Albopictus yang hidup dikebun.
Penyakit demam berdarah dengue mengenai seseorang melalui gigitan nyamuk
Aedes Aegypti. Nyamuk yang menularkan penyakit adalah nyamuk betina dewasa.
Nyamuk betina memerlukan darah manusia atau binatang untuk hidup dan
berkembang baik. Apabila disekitar tempat sarang nyamuk tersebut dijumpai
seseorang yang sedang sakit demam berdarah penyakit demam berdarah dengue
ringan atau berat. Sebaiknya, apabila daya tahan tubuh rendah seperti pada anak-anak,
penyakit infeksi dengue ini dapat menjadi berat bahakn dapat mematikan
(Misnadiarly, 2009)
Faktor Predisposisi yang berhubungan DHF :
a. Agen (Penyebab)
Menurut Dinkes Jateng (2005) Penyebab penyakit DHF ada 4 tipe (Tipe
1,2,3 dan 4) , termasuk dalam group B AntropdBorne Virus (Arbovirus). Dengue
tipe-3 merupakan serotip virus yang dominan yang menyebabkan kasus yang
berat. Masa inkubasi penyakit demam berdarah dengue diperkirakan <7 hari.
Penularan penyakit demam berdarah dengue umunya ditularkan melalui gigitan
nyamuk Aedes Aegepty meskipun dapat juga ditularkan oleh Aedes Albopictus
yang hidup dikebun. Selain itu, apesis Aedes Polynesiensis dan beberapa spesies
dari komplek Aedes Scutellaris juga dapat berperan sebagai vektor yang
mentransmisikan virus dengue (Djunaedi, 2006)
b. Host (Penjamu)
1) Umur
Menurut Djunaedi (2006), selama tahun 1993-1998 meskipun sebagian besar
kasus DBD adalah anak berumur 5-14 tahun, namun Nampak adanya
kecenderungan peningkatan kasus berumur lebih dari 15 tahun. Dengan kata
lain, DBD banyak dijumpai pada anak berumuran 2-15 tahun. DBD lebih
banyak menyerang anak-anak, tetapi dalam decade terakhir ini terlihat adanya
kecenderungan kenaikan proporsi penderita DBD pada orang dewasa (Dinkes
Jateng, 2005)
2) Jenis kelamin
Sejauh ini tidak ditemukan perbedaan kerentanan terhadap serangan DBD
dikaitkan dengan perbedaan jenis kelamin (Gender). Di philiphins dilaporkan
bahwa rasio anatara jenis kelamin adalah 1:1. Demikian pula di thailand
dilaporkan tidak ditemukan perbedaan kerentanan terhadap serangan DBD
antara anak laki-laki dan perempuan (Djunaedi, 2006)
3) Faktor interna manusia (Perilaku manusia)
Perilaku manusia pada hakekatnya adalah suatu aktifitas yang timbul karena
adanya stimulus dan respon serta dapat diamati secara langsung maupun tidak
langsung (Sunaryo, 2004). Menurut Notoatmodjo (2007) perilaku merupakan
respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar).
Perilaku manusia merupakan salah satu faktor yang banyak memegang
peranan dalam menentukan derajat kesehatan suatu masyarakat (Noor, 2008).
c. Environment (Lingkungan)
1) Lingkungan fisik yaitu keadaan fisik sekitar manusia yang berpengaruh
terhadap manusia baik secara langsung, maupun terhadap lingkungan biologis
dan lingkungan sosial manusia (Noor,2008). Faktor lingkungan fisik yang
berpengaruh terhadap kejadian DBD antara lain : suhu udara. Nyamuk dapat
bertahan pada suhu udara rendah, tetapi metabolismenya menurun bahkan
berhenti bila suhunya turun dibawah suhu krisis. Pada suhu yang lebih tinggi
35 oC juga mengalami perubahan dalam arti lebih lambat proses-proses
fisiologis, rata-rata suhu optimim untuk pertumbuhan nyamuk adalah 25oC –
30oC . Pertumbuhan nyamuk akan berhenti sama sekali bila suhu kurang 10 oC
atau lebih dari 40oC (Depkes RI, 2008).
2) Lingkungan Biologis yaitu terdiri dari makhluk hidup yang bergerak, baik
yang dapat dilihat ampun tidak (manusia, hewan, kehidupan akuatik, amuba,
virus, plangton). Makhluk hidup tidak bergerak (Tumbuhan, karang laut,
bakteri, dll). Faktor lingkungan biologis yang berpengaruh terhadap kejadian
DBD antara lain, (Keberadaan jentik, kontainer, tanaman hias atau tumbuhan,
indeks jentik .
3) Lingkungan sosial yaitu bentuk lain selain fisik dan biologis. Faktor
lingkungan sosial yang DBD adalah kepadatan pendudukan dan mobilitas.
Kepadatan penduduk yang tinggi akan mempermudah terjadinya infeksi virus
dengue, karena daerah yang berpenduduk padat akan meningkatkan jumlah
insiden kasus DBD tersebut. Mobilitas penduduk memegang peranan penting
pada transmisi penularan infeksi virus dengue. (Sutaryo, 2005)
4. Patofisiologi
Fenomena patologis menurut (Herdman, 2012), yang utama pada penderita DHF
adalah meningkatkan permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya
kebocoran plasma , peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan
berkurangnya volume plasma yang secara otomatis jumlah trombosit berkurang,
terjadinya hipotensi (tekanan darah rendah) yang dikarenakan kekurangan
haemoglobin, terjadinya hemokonsentrasi (Peningkatan hematokrit >20%) dan syok.
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah
penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh
tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (Petekie), sakit tenggorokan dan hal
lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran limpa (Splenomegali).
Hemokonsentrasi menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran atau
pembesaran plasma ke ruang ekstra seluler sehingga nilai hematocrit menjadi penting
untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh karena itu, pada penderita DHF
sangat dianjurkan untuk memantau hemtocrit darah berkala untuk mengetahuinya.
Setelah pemberian cairan intravena peningkatan jumlah trombosit menunjukkan
kebocoran plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi
kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung.
Sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang
buruk bahkan bisa mengalami renjatan dan apabila tidak segera ditangani dengan baik
maka akan mengakibatkan kematian. Sebelumnya terjadi kematian biasanya
dilakukan pemberian transfusi guna menambah semua komponen komponen didalam
darah yang telah hilang.
 Nyamuk Mengandung Virus
Dengue

Mengigit Manusia
Masuk ke pembuluh darah
otak melalui aliran darah
Mekanisme tubuh sehingga mempengaruhi
untuk melawan virus Virus masuk aliran Darah hipotalamus

Peningkatan asam lambung Viremia Suhu tubuh

Meningkat
Hipertermi
Mual , muntah
Komplemen antigen antibodi
meningkat

Gangguan pemenuhan
nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh Pelepasan peptida

Pembebasan histamin

Peningakatan permeabilitas Plasma banyak

dinding pembuluh darah mengumpul pada
jaringan interstitial tubuh

Kebocoran plasma
Hb Turun Oedema

Perdarahan ekstraseluler
Nutrisi dan O2 ke
jaringan menurun Menekan syaraf C

Resiko Syok
Hipovolemik
Tubuh lemas
Gangguan rasa nyaman :
Nyeri

Intoleransi Aktivitas
5. Klasifikasi
Kalsifikasi derajat oenyakit infeksi virus dengue:

DD/DBD Derajat Derajat Laboratorium

DD Demam Leukopenia, Serologi

disertai 2 atau trobositopenia, dengue
lebih tanda : tidak ditemukan positif
mialgis, sakit bukti ada
kepala, nyeri kebocoran plasma.
retro-orbital,
artalgia

DBD I Gejala diatas Trombositopenia

ditambah uji (<100.000/ ul)
bendung bukti ada
positif kebocoran plasma

DBD II Gejala diatas

ditambah
perdarahan
spontan

DBD III Gejala diatas

ditambah
kegagalan
sirkulasi (kulit
dingin dan
lembab serta
gelisah)

DBD IV Syok berat

disertai dengan
tekanan darah
dan nadi tidak
terukur

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Trombositopeni (10.000/ mm3)
b. Hb dan PCV (Meningkat 20%)
c. Leukopeni (Mungkin normal atau leukositosis)
d. Isolasi virus
e. Serologi (Uji H) : Respon antibody sekunder
f. Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali (Setiap jam atau 4-6
jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan), Faal hemostatis, FDP, EKG,
Foto dada, BUN creatinin serum
7. Penatalaksanaan Medik dan Implikasi Keperawatan
Penatalaksanaan DHF menurut (Centers for Disease Control and Prevemtion,
2009), yaitu :
a. Beritahu pasien untuk minum banyak cairan dan mendapatkan banyak istirahat
b. Beritahu pasien untuk mengambil antipiretik untuk mengontrol suhu, anak-anak
biasanya beresiko demam kejang selama fase demam
c. Peringatkan pasien untuk mneghindari aspirin dan nonsteroid lainnya, obat anti
inflamasi karena mereka mneingkatkan resiko perdarahan
d. Memantau hidrasi pasien selama fase demam
e. Mendidik pasien dan orang tua tentang tanda-tanda dehidrasi dan pantau output
urine
f. Jika pasien tidak dapat mentoleransi cairan secara oral, mereka mungkin perlu
cairan IV
g. Kaji status hemodinamik dengan memeriksa denyut jantung, pengisian kapiler,
nadi, tekanan darah dan output urine
h. Lakukan penilaian hemodinamik, cek hematokrit awal dan jumlah trombosit
i. Terus memantau pasien selama terjadi penurunan suhu badan sampai normal
j. Fase kritis DHF dimulai dengan penurunan suhu badan sampai normal dan
berlangsung 24-48 jam.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan pengumpulan informasi subjektif dan objektif, dan
peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Informasi subjektif,
misalnya dengan wawancara pasien/ keluarga. Sedangkan informasi objektif,
misalnya dengan pengukuran tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik (Herdman,
2015) . Data yang perlu dikaji yaitu :
a. Identitas Pasien
Yang perlu dikaji meliputi nama, no rekam medis, umur, jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, status, tanggal masuk rumah sakit,
tanggal pengkajian.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang sering muncul pada pasien DHF dengan masalah keperawatan
hipertermia adalah pasien mengeluh badannya demam atau panas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan saat demam
kesadaran komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan anak
semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual,
muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri
uluh hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manisfestasi perdarahan
pada kulit, gusi (grade 3 dan 4), melena, atau hematemesis.
d. Riawayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue, anak bisa
mengalami serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan tipe virus yang lain.
e. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya
komplikasi dapat dihindarkan.
f. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita Demam Berdarah Dengue dapat bervariasi. Semua anak
dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah,
dan napsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut, dan tidak disertai dengan
pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya menjadi kurang.
g. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih
(seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
h. Pola kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme: Frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, nafsu
makan menurun.
2) Eliminasi atau buang air besar.Kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.
Sementara Demam Berdarah Dengue pada grade III-IV bisa terjadi melena.
 i. Pola Aktivitas
1) Eliminasi urine atau buang air kecil perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau
banyak sakit atau tidak. Pada Demam Berdarah Dengue grade IV sering terjadi
hematuria.
2) Tidur dan istirihat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami
sakit/nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun
istirahatnya kurang.
3) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk membersikan tempat sarang nyamuk Aedes
Aegypti.
j. Pemeriksaan Fisik
Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue, keadaan fisik anak adalah
sebgai berikut:
1) Grade I : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan
nadi lemah.
2) Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan
spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
3) Grade III : Kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil
dan tidak teratur, serta tensi menurun.
4) Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak
terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak
biru.
Pada sistem Integumen :
Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan
lembab.
1) Kuku sianosis/tidak
2) Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis,
hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan.
Sementara tenggorokan mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
3) Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya
cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi pleura), rales (+), Ronchi (+),
yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
4) Abdomen
Mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali), asites.
5) Ekstremitas
Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang

2. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue, keadaan fisik anak adalah
sebgai berikut:
1) Grade I : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan
nadi lemah.
2) Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan
spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
3) Grade III : Kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil
 dan tidak teratur, serta tensi menurun.
4) Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak
terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.
Pada sistem Integumen :
Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab.
1) Kuku sianosis/tidak
2) Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis,
hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan.
Sementara tenggorokan mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
3) Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan
yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi pleura), rales (+), Ronchi (+), yang
biasanya terdapat pada grade III dan IV.
4) Abdomen
Mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali), asites.
5) Ekstremitas
Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan penyakit infeksi DHF tergantung pada
data yang ditemukan, diagnosa keperawatan yang muncul antara lain
1) Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan Prose penyakit (mis. infeksi
virus).
2) Nyeri berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah perifer.
3) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual, muntah, tidak ada napsu makan.
4) Potensial terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
5) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan permeabilitas kapiler,
muntah dan demam.
6) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan

4. Intervensi Keperawatan dan Rasional

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil

Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor suhu sesering 1. Untuk memonitor

Behubungan dengan : tindakan keperawatan mungkin kenaikan suhu
 Proses penyakit selama 3x 24 jam 2. Monitor tekanan darah, 2. Untuk mengetahui
(Mis. Infeksi) diharapkan suhu klien nadi dan RR keadaan umum
 Peningkatan laju kembali normal dengan 3. Monitor penurunan 3. Untuk mengetahui
metabolisme kriteria hasil : tingkat kesadaran derajat kesadaran
a. Suhu tubuh dalam 4. Monitor WBC, Hb, dan 4. Untuk mengetahui
 Aktivitas
batas nomral (36- Hct apakah ada
berlebihan
 Dehidrasi 37oC) penurunan Hb atau
b. Nadi dan RR dalam
DO/DS: rentang normal Hct
 Kenaikan suhu
c. Tidak ada
tubuh diatas perubahan warna
rentang normal kulit dan tidak ada
 Serangan atau pusing, merasa
konvulsi (kejang) nyaman.
 Kulit kemerahan
 Pertambahan RR
 Takikardi
 Kulit teraba panas/
hangat

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan: tindakan keperawatan secara komprehensif likasi nyeri,
Agen injuri (biologi, selama 3x 24 jam termasuk lokasi, karateristik, durasi,
kimia, fisik, diharapkan pasien tidak karakteristik, durasi, kualitas, frekuensi
psikologis), kerusakan mengalami nyeri, dengan frekuensi, kualitas dan dan faktor nyeri
jaringan kriteria hasil: faktor presipitasi
2. Untuk mengetahui
a. Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi
sumber nyeri
DS: nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab 3. Untuk mengurangi
Laporan secara verbal ketidaknyamanan
nyeri, mampu nyeri
DO: 3. Kontrol lingkungan yang
menggunakan tehnik
 Posisi untuk dapat mempengaruhi 4. Untuk mengurangi
nonfarmakologi
menahan nyeri untuk mengurangi nyeri seperti suhu skala nyeri
 Tingkah laku nyeri, mencari ruangan, pencahayaan 5. Untuk menghilangkan
berhati-hati bantuan) dan kebisingan rasa nyeri
 Gangguan tidur b. Melaporkan bahwa 4. Ajarkan tentang teknik 6. Untuk mengurangi
(mata sayu, tampak nyeri berkurang non farmakologi: napas rasa nyeri
capek, sulit atau dengan menggunakan dala, relaksasi, distraksi,
gerakan kacau, manajemen nyeri kompres hangat/ dingin
menyeringai) c. Mampu mengenali 5. Berikan analgetik untuk
 Fokus menyempit nyeri (skala, mengurangi nyeri:
(penurunan persepsi intensitas, frekuensi 6. Tingkatkan istirahat
waktu, kerusakan dan tanda nyeri)
proses berpikir, d. Menyatakan rasa
penurunan interaksi nyaman setelah nyeri
dengan orang dan berkurang
lingkungan) e. Tanda vital dalam
 Tingkah laku rentang normal
ekspresif (contoh : f. Tidak mengalami
gelisah, merintih, gangguan tidur
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
 minum

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi adanya 1. Untuk mengetahui

Berhubungan dengan : tindakan keperawatan pembatasan klien dalam aktivitas yang
 Tirah Baring atau selama 3x 24 jam melakukan aktivitas dilakukan klien
imobilisasi diharapkan pasien 2. Kaji adanya faktor yang 2. Untuk mengetahui
 Kelemahan bertoleransi terhadap menyebabkan kelelahan faktor kelelahan
menyeluruh aktivitas dengan Kriteria 3. Monitor nutrisi dan 3. Untuk menambah
 Ketidakseimbangan Hasil : sumber energi yang asupan nutrisi dan
antara suplei a. Berpartisipasi dalam adekuat
energi
oksigen dengan aktivitas fisik tanpa 4. Monitor respon
4. Untuk mengetahui
kebutuhan Gaya disertai peningkatan kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
adanya kelainan pada
hidup yang tekanan darah, nadi
dan RR disritmia, sesak nafas, kardiovaskuler
dipertahankan.
b. Mampu melakukan diaporesis, pucat, 5. Untuk mengubah pola
DS: perubahan hemodinamik) tidur yang benar
aktivitas sehari hari
 Melaporkan secara (ADLs) secara 5. Monitor pola tidur dan
verbal adanya mandiri lamanya tidur/istirahat
kelelahan atau c. Keseimbangan pasien
kelemahan. aktivitas dan istirahat
 Adanya dyspneu
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas
DO :
 Respon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
 Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk mengetahui

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan makanan adanya alergi
kebutuhan tubuh selama 3x 24 jam 2. Kolaborasi dengan ahli 2. Untuk memenuhi
Berhubungan dengan diharapkan nutrisi gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi
Ketidakmampuan kurang teratasi dengan jumlah kalori dan nutrisi serta gizi klien
untuk memasukkan indikator: yang dibutuhkan pasien 3. Untuk mengontrol
atau mencerna nutrisi 3. Yakinkan diet yang
a. Albumin serum asupan nutrisi
oleh karena faktor dimakan mengandung
b. Pre albumin serum 4. Untuk mengetahui
biologis, psikologis tinggi serat untuk
atau ekonomi. c. Hematokrit memberikan
mencegah konstipasi
DS: d. Hemoglobin lingkungan yang
e. Total iron binding 4. Monitor lingkungan
 Nyeri abdomen selama makan nyaman
capacity 5. Untuk mengetahui
 Muntah 5. Monitor mual dan muntah
f. Jumlah limfosit apakah pasien masih
 Kejang perut
mual muntah atau
 Rasa penuh tiba- tidak
tiba setelah makan
DO:
 Diare
 Rontok rambut
yang berlebih
 Kurang nafsu
makan
 Bising usus
berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah

Defisit Volume Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan 1. Untuk mengatahui

Cairan Berhubungan tindakan keperawatan intake dan output yang keseimbangan cairan
dengan: selama 3x 24 jam akurat 2. Untuk mengetahui
 Kehilangan volume diharapkan defisit 2. Monitor status hidrasi keadaan hidrasi klien
cairan secara aktif volume cairan teratasi ( kelembaban membran
3. Untuk memberikan
 Kegagalan dengan kriteria hasil: mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
intervensi sesuai
mekanisme a. Mempertahankan
jika diperlukan dengan hasil lab
pengaturan urine output sesuai
3. Monitor hasil lab yang 4. Untuk mengetahui
DS : Haus dengan usia dan BB, keadaan umum
sesuai dengan retensi
BJ urine normal,
DO: cairan (BUN , Hmt , 5. Untuk mengurangi
b. Tekanan darah, nadi, defisit cairan secara
osmolalitas urin, albumin,
 Penurunan turgor suhu tubuh dalam
total protein )
batas normal
berlebih
kulit/lidah 4. Monitor vital sign setiap
c. Tidak ada tanda tanda 6. Untuk menjaga
 Membran 15menit – 1 jam
mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas keseimbangan cairan
5. Kolaborasi pemberian didalam tubuh
 Peningkatan denyut turgor kulit baik, cairan IV
nadi, penurunan membran mukosa 6. Berikan cairan oral
tekanan darah, lembab, tidak ada
penurunan rasa haus yang
volume/tekanan berlebihan
nadi d. Orientasi terhadap
 Pengisian vena waktu dan tempat
menurun baik
 Perubahan status e. Jumlah dan irama
mental pernapasan dalam
 Konsentrasi urine batas normal
meningkat f. Elektrolit, Hb, Hmt
 Temperatur tubuh dalam batas normal g.
meningkat pH urin dalam batas
normal

5. Daftar Pustaka
Nanda Nic-Noc. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Bersadatkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc. Jogyakarta : Media Action
Sudoyo Aru, dkk. 2009. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3 edisi
empat. Internal publishing, jakarta.