Form: Surat Pengantar ke Puskemas

Bandung, …… Desember 2023

Nomor : …/03.WR1/UBK/XII/2023
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Surat Pengantar Pelaksanaan Interprofessional Education
Universitas Bhakti Kencana

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas …………………..
Kecamatan ……………………………………………..
Di
Tempat

Assalammualaikum Wr.Wb

Dengan Hormat,

Berkenaan dengan kegiatan Pengabdian Masyarakat melalui Interprofessional Education

(IPE) yaitu kolaborasi antar bidang kesehatan di Universitas Bhakti Kencana meliputi
program studi …………………………. dalam rangka pemecahan masalah kesehatan dan
peningkatan status kesehatan masyarakat melalui keluarga. Maka dengan ini kami bermaksud
memohon izin untuk melaksanakan Pengabdian Masyarakat (IPE) di lingkungan Wilayah
Kerja yang Bapak/Ibu Pimpin. Pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan pada periode
Desember 2023 sampai Januari 2024 (jadwal dan teknis kegiatan tentative) yang diikuti oleh
….. Mahasiswa dan 2 Dosen Pembimbing Pengabdian Masyarakat (IPE). Adapun data
mahasiswa dan dosen pembimbing yang akan melakukan Pengabdian Masyarakat (IPE)
tersebut terlampir.
Demikian permohon izin disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalammualaikum Wr.Wb
Hormat Kami,
Wakil Rektor I
Universitas Bhakti Kencana

Dr. apt. Yani Mulyani, M.Si

NIDN. 002001010027
Tembusan:
1. Rektor Universitas Bhakti Kencana
Lampiran Daftar Peserta Pengabdian Masyarakat (IPE)

DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING

1 Nama :

NIDN :

Program Studi :

2 Nama :

NIDN :

Program Studi :

DAFTAR NAMA MAHASISWA

1 Nama :

NIM :

Program Studi :

2 Nama :

NIM :

Program Studi :

3 Nama :

NIM :

Program Studi :

4 Nama :

NIM :

Program Studi :

5 Nama :

NIM :
 Program Studi :

6 Nama :

NIM :

Program Studi :

7 Nama :

NIM :

Program Studi :

8 Nama :

NIM :

Program Studi :

9 Nama :

NIM :

Program Studi :

10 Nama :

NIM :

Program Studi :