Soap TRIMESTER III

DOKUMENTASI KEBIDANAN
DATA SOAP PADA TM 1,2 DAN 3
Dosen pengampuh : Yeti Purnama S.St.,M.Keb
Disusun oleh :
Marina Tri Julianti
F0G021010
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny.N UMUR 23 TAHUN G1P0A0 USIA
KEHAMLAN 12 MINGGU DENGAN EMESIS GRAVIDARUM
TINJAUAN KASUS
Kunjungan ke-2 pada Ny.N
Hari/Tanggal : Jum’at,16 April 2021 Pukul :19.00 WIB
Pengkaji : Marina Tri Julianti
Tempat: PMB SEJAHTERA
A.DATA SUBJEKTIF
1.Identitas Pasien dan Identitas Suami
Nama :Ny.N Nama : Tn.R
Umur :23 Tahun Umur :24 Tahun
Agama :Islam Agama : Islam
Suku,bangsa : Bengkulu,Indonesia Suku,bangsa : Bengkulu,Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumahan al-kautsar 2,Bentiring
2.Keluhan pada waktu masuk
a) Keluhan Trimester I
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan mengeluh sejak 4 hari yang lalu
mengalami mual dan muntah 4-5x sehari, tidak nafsu makan, badan terasa lemas.
3.Riwayat Hamil ini
a. HPHT : 2 Februari 2021

b. HPL : 2 November 2021
c. Gerakan janin :
Ibu mengatakan gerakan janin belum terasa.
d. Vitamin/jamu yang dikonsumsi :
Vitamin B12, B6, vitamin C.
e. ANC :
Ibu mengatakan ini adalah kunjungan yang kedua di PMB
f. Penyuluhan yang pernah didapat Ibu mengatakan belum pernah

mendapatkan penyuluhan tentang kehamilan.
g. Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 kali pada waktu calon pengantin.
h. Kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keluhan nyeri punggung yang

dialaminya saat ini.
4.Riwayat penyakit
a.Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan saat ini merasa mual muntah dan badan terasa lemas.
b.Riwayat penyakit sistemik
Jantung : Ibu mengatakan dada sebelah kirinya tidak berdebar – debar
Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa sakit pada pinggang kanan dan kiri
Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.
TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih dari 2 minggu.

Hepatitis : Ibu mengatakan pada mata, kuku, dan kulitnya tidak pernah berwarna
kuning.
DM : Ibu mengatakan tidak pernah haus, lapar dan sering BAK lebih dari 8
kali dimalam hari.
Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah tekanan darahnya lebih dari 140/90
mmHg.
Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari
mulutnya.
Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

lain,misalnya:HIV/AIDS, malaria dan lain – lain.
c. Riwayat penyakit keluarga
(1) Penyakit menurun
Ibu mengatakan bawa baik dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak
ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, DM, hipertensi, dan jantung.
(2)Penyakit menular
Ibu mengatakan bahwa dalam dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan epilepsi.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada
riwayat keturunan kembar.
e.Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan tindakan bedah operasi apapun.
f.Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Sah

Kawin : 1 kali, menikah umur 22 tahun dengan suami umur 23 tahun lamanya
1tahun.
g.Riwayat keluarga berencana :
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
h.Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Hamil sekaramg
i.Pola kebiasaan sehari- hari
Pola kebiasaan sehari Sebelum hamil Selama hamil

hari
Nutrisi Makan : Ibu mengatakan Makan : Ibu mengatakan ±
makan 3 kali sehari dengan 1 – 2 kali sehari, dengan
porsi sedang seperti nasi, porsi sedikit seperti nasi,
lauk, sayur dan kadang lauk,sayur, kadang buah.
buah. Minum : Ibu mengatakan
Minum : Ibu mengatakan minum 3 – 4 gelas/hari air
minum 6 – 7 gelas/hari air putih dan kadang teh pada
putih dan kadang teh pada pagi hari
pagi hari.
Eliminasi BAB : Ibu mengatakan BAB : Ibu mengatakan
frekwensi buang air besar 1 buang air besar 1 kali sehari,
kali sehari, konsistensi konsistesnsi keras, bau dan
lunak, bau dan warna khas warna khas feses.
feses. BAK : Ibu mengatakan
BAK : Ibu mengatakan buang air kecil ± 4 kali
frekwensi buang air kecil 5 sehari warna kuning jernih.
– 6 kali sehari, warna
kuning jernih, bau khas,
lancar dan tidak sakit.
Aktifitas Ibu mengatakan sebelum Ibu mengatakan aktivitas
hamil biasa melakukan sehari –hari terganggu
pekerjaan rumah tangga karena mual muntah yang
seperti memasak, mencuci, dialami ibu, sehingga
dan menyapu. aktivitas sehari – hari sering
dibantu suami.
Istirahat/Tidur Tidur siang : Ibu Tidur siang : Ibu
mengatakan tidur siang ± 2 mengatakan hampir tidak
jam. bisa tidur siang karena
Tidur malam : Ibu merasa tidak nyaman
mengatakan tidur malam ± 8 dengan kondisinya saat ini.
jam. Tidur malam : Ibu
mengatakan tidur malam ± 6
– 7 jam dan sering
terbangun karena mual
muntah.
Seksualitas Ibu mengatakan melakukan Ibu mengatakan melakukan
hubungan seksual 1 minggu hubungan seksual 1 minggu
3 kali. 1 kali.
Personal Hygiene mandi 2 kali sehari, keramas mandi 2 kali sehari, keramas
3 kali seminggu, gosok gigi 3 kali seminggu, gosok gigi
2 kali sehari, ganti baju 2 2 kali sehari, ganti baju 2
kali sehari. kali sehari.
B.DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
Baik dan kesadaran composmentis
b. Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi :81x/menit
Pernapasan :20x/menit
Suhu :36oc
BB sebelum hamil : 46 kg
BB setelah hamil :56,5 kg
Tinggi Badan :158 cm
Lila : 24 cm
Tfu : 12 cm atau 1-2 jari diatas symphysis
2.Pemeriksaan Fisik(Head To Toe)
a. Kepala : Simetris, tidak ada pembengkakan
b. Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe.
c. Muka : Bersih, tidak ada cloasma gravidarum dan oedema.
d. Mata : Tidak ada oedema, conjungtiva merah muda, sklera putih
e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan.
f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
g. Mulut : Tidak stomatitis, lidah kering, tidak tercium bau aseton.
h. Gigi : Tidak ada caries.
i. Gusi : Tidak berdarah dan luka.
j. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan
kelenjar Jugularis
k. Abdomen : Bentuk normal, tidak ada pembengkakan dan keluhan
l. Palpasi :
Leopold I : Teraba ballotement
Leopold II : Belum dilakukan
Leopold III :Belum dilakukan

Leopold IV : Belum dilakukan
DJJ : Belum dilakukan
m. Payudara : Tidak ada pembengkakan pada payudara, ASI belum keluar,

mareola hiperpygmentasi, putting susu menonjol
n. Ekstremitas : tidak ada varices, tidak ada oedema pada kaki dan tangan,
reflek patella kaki +/+
o. Genetalia : Tidak ada pembengkakan, kelainan, pengeluaran pervagina,

dan keluhan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Gol. Darah : AB
b. Hb : Tidak dilakukan
c. Reduksi Urine : Tidak dilakukan
d. Protein Urine : Tidak dilakukan
C.ASSASMENT
Ny.N G1P0A0 umur 23 tahun kehamilan 12 minggu dengan emesis gravidarum.
a. Data Dasar:
 Data subjektif
1) Ibu mnegatakan bernama Ny.N berumur 23 Tahun
2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 2 Februari 2021
3) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertamaa dan belum
pernah ada keguguran
4) Ibu mengatakan sudah hari yang lalu mengalami nyeri mual
muntah 4-5 kali sehari,tidak nafsu makan dan badan terasa
lemas sampai mengganggu aktifitasnya.
 Data objektif
1) Keadaan umum :Lemah
2) Kesadaran :Composmentis
 HPL : 2 November 2021
 Tanda tanda vital
TD :110/70mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu :36,5 o c
BB sekarang : 56 kg
Lila : 24 cm
Tfu : 12 cm
b. Masalah :
Ibu merasa tidak nyaman,cemas dan gelisah dengan kehamilannya saat ini
katena mual dan muntah yang mengganggu aktifitas sehari hari
c. Digagnosa potensial
Hipermesis gravidarum
d. Tindakan segera
Anjurkan ibu bedrest total dan pemberian terapi vitamin B12,B6,Vitamin C
D.PLANING/KEBUTUHAN
 Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

 Beritahu ibu dan keluarga tentang penyebab mual dan muntah
 Beritahu ibu dan keluarga tentang dampak penyebab mual dan muntah
 Beritahu ibu dan keluarga tentang cara mengatasi mual dan muntah
 Beritahu keluarga untuk memberikan dukungan moril pada ibu
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.N UMUR 23 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 24

MINGGU DENGAN KRAM ATAU NYERI DI PERUT BAGIAN BAWAH
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Rabu,28 Juli 2021 Pukul : 19.15 WIB
Tempat : PMB SEJAHTERA
A.DATA SUBJEKTIF
1.Identitas Pasien dan Identitas Suami
a) Keluhan Trimester II
Ibu mengatakan mengalami kram atau nyeri perut di bagian bawah.
3.Riwayat Hamil Ini
a. HPHT : 2 Februari 2021
b. HPL : 24 November 2021
c. Gerakan janin :
Ibu mengatakan gerakan janin sudah mulai aktif pada perutnya.
d.Vitamin/jamu yang dikonsumsi :
e. ANC :
Ibu mengatakan ini kunjungan ketiga ke PMB
f. Penyuluhan yang pernah didapat Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan

penyuluhan tentang kehamilan.
g.Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 kali pada waktu calon pengantin
Ibu mengatakan sudah suntik TT ke-2 saat usia hamil 7 bulan.
h. Kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keluhan nyeri punggung yang dialaminya saat
ini.
4.Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan saat ini merasa kram atau nyeri perut pada bagian bawah.

kuning.
DM : Ibu mengatakan tidak pernah haus, lapar dan sering BAK lebih dari 8 kali
dimalam hari.
Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg.
Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari mulutnya.
Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain,misalnya:HIV/AIDS,

malaria dan lain – lain.
c. Riwayat penyakit keluarga
(1) Penyakit menurun
(2)Penyakit menular
d. Riwayat keturunan kembar
e.Riwayat operasi

Kawin : 1 kali, menikah umur 21 tahun dengan suami umur 22 tahun lamanya
1tahun.
i.Pola kebiasaan sehari- hari
Pola kebiasaan sehari Sebelum Hamil Selama Hamil

hari
Nutrisi Makan : Ibu mengatakan makan Makan : Ibu mengatakan ± 1 – 2
3 kali sehari dengan porsi kali sehari, dengan porsi sedikit
sedang seperti nasi, lauk, sayur seperti nasi, lauk,sayur, kadang
dan kadang buah. buah.
Minum : Ibu mengatakan minum Minum : Ibu mengatakan minum
6 – 7 gelas/hari air putih dan 3 – 4 gelas/hari air putih dan
kadang teh pada pagi hari. kadang teh pada pagi hari
Eliminasi BAB : Ibu mengatakan BAB : Ibu mengatakan buang air
frekwensi buang air besar 1 kali besar 1 kali sehari, konsistesnsi
sehari, konsistensi lunak, bau keras, bau dan warna khas feses.
dan warna khas feses. BAK : Ibu mengatakan buang air
BAK : Ibu mengatakan kecil ± 4 kali sehari warna kuning
frekwensi buang air kecil 5 – 6 jernih.
kali sehari, warna kuning
jernih, bau khas, lancar dan tidak
sakit.
Aktifitas Ibu mengatakan sebelum hamil Ibu mengatakan aktivitas sehari –
biasa melakukan pekerjaan hari terganggu karena mual
rumah tangga seperti memasak, muntah yang dialami ibu,
mencuci, dan menyapu sehingga aktivitas sehari – hari
sering dibantu suami.
Istirahat/Tidur Tidur siang : Ibu mengatakan Tidur siang:Ibu mengatakan
tidur siang ± 2 jam. hampir tidak bisa tidur siang
Tidur malam : Ibu mengatakan karena merasa tidak nyaman
tidur malam ± 8 jam. dengan kondisinya saat ini.
Tidur malam : Ibu mengatakan
tidur malam ± 6 – 7 jam dan
sering terbangun karena mual
muntah.
hubungan seksual 1 minggu 3 hubungan seksual 1 minggu 1
kali. kali.
Personal Hygiene mandi 2 kali sehari, keramas 3 mandi 2 kali sehari, keramas 3
kali seminggu, gosok gigi 2 kali kali seminggu, gosok gigi 2 kali
sehari, ganti baju 2 kali sehari sehari, ganti baju 2 kali sehari
B.DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan Umum
a .Keadaan Umum
Baik dan kesadaran composmentis
b.Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah :110/70mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu :36Oc
BB sebelum hamil : 46kg
BB selama Hamil :56 kg
TB : 158 cm
Lila :25 cm
TFU :24 cm
2.Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
kelenjar Jugularis
l. Palpasi :
Leopold I : Bulat,keras,melenting (kepala)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba panjang keras seperti papan
(punggung) .Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin(ekstreminatas
atas dan bawah)
Leopold III :Bagian terbawah janin bulat keras tidak melenting atau
bokong
Leopold IV : convergen
DJJ : 135x/menit
m. Payudara : Tidak ada pembengkakan pada payudara, ASI belum keluar,

mareola hiperpygmentasi, putting susu menonjol
n. Ekstremitas : tidak ada varices, tidak ada oedema pada kaki dan tangan,
reflek patella kaki +/+
o. Genetalia : Tidak ada pembengkakan, kelainan, pengeluaran pervagina, dan

keluhan
a. Gol. Darah : AB
C.ASSASMENT
Ny.N G1P0A0 umur 23 tahun kehamilan 24 minggu dengan nyeri punggung.
a) Data Dasar:
 Data Subjektif
1) Ibu mengatakan bernama Ny.N berumur 23 tahun
2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 2 Februari 2021
3) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah ada
keguguran
4) Ibu mengatakan sudah beberapa hari yang lalu mengalami
kram atau nyeri perut di bagian bawah.
 Data Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
 HPL : 2 November 2021

 Tanda Tanda Vital
TD :110/70 mmHg
Nadi :81x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oc
BB sebelum hamil:46 kg
BB selama Hamil : 56kg
Lila : 25 cm
TFU :24 cm
b) Masalah
Ibu merasa tidak nyaman dengan kehamilan saat ini karena kram atau nyeri perut
di bagian bawah
c) Diagnosa potensial
Nyeri atau kram perut bagian bawah
d) Tindakan Segera
Anjurkan ibu melakukan Kompres bagian perut yang kram menggunakan air
hangat dan berbaring atau duduk sementara waktu pada saat perut kram
D.PLANING /KEBUTUHAN

Hasil pemeriksaan didapatkan yaitu :
Tekanan darah: 110/70mmHg
Nadi :81x/menit
Pernpasan :20x/menit
suhu tubuh : 36,5oc
BB sebelum Hamil : 46 kg
BB selama hamil :56 kg
Leopold I : Bulat,keras,melenting (kepala)
atas dan bawah)
Leopold III :Bagian terbawah janin bulat keras tidak melenting atau
bokong
Leopold IV : convergen(bagian terendah janin belum masuk pintu atas
panggul ibu
 Beritahu ibu dan keluarga mengenai ketidaknyaman yang dirasakan pada

saat kehamilan trimester II
Ketidaknyamanan pada TM II yaitu seperti nyeri atau kram bagian bawah
perut yang dimana hal tersebut merupakan hal yang normal terjadi pada
ibu hamil.
 Beritahu ibu dan keluarga mengenai anjuran untuk mempertahankan
posisi tubuh yang baik
Posisi tubuh yang baik seperti, menghindari duduk di kursi tanpa
sandaran dan hindari duduk dengan posisi bungkuk
 Beritahu ibu dan keluarga cara mengatasi kram atau nyeri perut
Cara mengatasi nya adalah dengan mengompres bagian perut yang kram
dan berbaring atau duduk pada saat terjadi kram
 Beritahu ibu dan keluarga cara melakukan pengompresan pada perut kram
Caranya adalah kompres perut menggunkan kain yang sudah dibasahi air
hangat dan kompres selama beberapa menit
 Beritahu ibu dan keluarga mengenai tanda tanda persalinan
Tanda tanda persalianan yaitu seperti :
Seringnya buang air kecil
Rasa sakit atau nyeri pada punggung dan perut
Keluar lendir kental bercampur darah dari vagina
Air ketuban pecah
Sulit tidur
 Beritahu ibu dan keluarga tentang jadwal kunjungan ulang
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny.N UMUR 23 TAHUN G1P0A0 USIA
KEHAMILAN 34 MINGGU DENGAN NYERI PUNGGUNG
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Jum’at 17 September 2021 Pukul: 19.10 WIB
Tempat : PMB SEJAHTERA
A.DATA SUBJEKTIF
1.Identitas pasien dan identitas suami
a) Keluhan Trimester III
Ibu mengatakan mengalami nyeri pada pinggang karena atifitas sehari hari,ibu
Menunjukkan lokasi nyeri punggung skala nyeri berada di titik skala 5 yaitu nyeri
sedang.
3.Riwayat Hamil Ini

a.HPHT : 2 Februari 2021
b.HPL : 2 November 2021
c.Gerakan janin :
Ibu mengatakan gerakan janin sudah aktif pada perutnya.
d.Vitamin/jamu yang dikonsumsi :
e.ANC :
Ibu mengatakan ini kunjungan kehamilan ke-4 ke PMB
f.Penyuluhan yang pernah didapat Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan

penyuluhan tentang kehamilan.
g.Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 kali pada waktu calon pengantin.
Ibu mengatakan sudah suntik TT ke-2 pada saat kehamilan 7 bulan
h.Kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keluhan nyeri punggung yang dialaminya saat
ini.
4.Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan saat ini merasa nyeri punggung yang sangat mengganggu aktifitas sehari
hari.

kuning.
DM : Ibu mengatakan tidak pernah haus, lapar dan sering BAK lebih dari 8 kali
dimalam hari.
Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg.
Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari mulutnya.
Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain,misalnya:HIV/AIDS,

malaria dan lain – lain.
c.Riwayat penyakit keluarga
(1)Penyakit menurun
(2)Penyakit menular
d.Riwayat keturunan kembar
e.Riwayat operasi
Kawin : 1 kali, menikah umur 21 tahun dengan suami umur 22 tahun lamanya 1
tahun.
i.Pola kebiasaan sehari- hari nyakit
Pola kebiasaan sehari hari Sebelum hamil selama hamil

Nutrisi Makan : Ibu mengatakan Ibu mengatakan ± 1 – 2 kali
makan 3 kali sehari dengan sehari, dengan porsi sedikit
porsi sedang seperti nasi, lauk, seperti nasi, lauk,sayur,
sayur dan kadang buah. kadang buah.
Minum : Ibu mengatakan Minum : Ibu mengatakan
minum 6 – 7 gelas/hari air minum 3 – 4 gelas/hari air
putih dan kadang teh pada putih dan kadang teh pada
pagi hari. pagi hari.
Eliminasi BAB : Ibu mengatakan BAB : Ibu mengatakan buang
frekwensi buang air besar 1 air besar 1 kali sehari,
kali sehari, konsistensi lunak, konsistesnsi keras, bau dan
bau dan warna khas feses. warna khas feses.
BAK : Ibu mengatakan BAK : Ibu mengatakan buang
frekwensi buang air kecil 5 – 6 air kecil ± 4 kali sehari warna
kali sehari, warna kuning kuning jernih.
jernih, bau khas, lancar dan
tidak sakit.
Aktifitas Ibu mengatakan sebelum Ibu mengatakan aktivitas
hamil biasa melakukan sehari –hari terganggu karena
pekerjaan rumah tangga mual muntah yang dialami
seperti memasak, mencuci, ibu, sehingga aktivitas sehari –
dan menyapu hari sering dibantu suami
Istirahat/Tidur Tidur siang : Ibu mengatakan Tidur siang : Ibu mengatakan
hampir tidak bisa tidur siang
tidur siang ± 2 jam.
karena merasa tidak nyaman
Tidur malam : Ibu dengan kondisinya saat ini.
Tidur malam : Ibu mengatakan
mengatakan tidur malam ± 8
tidur malam ± 6 – 7 jam dan
jam.
sering terbangun karena mual
muntah
hubungan seksual 1 minggu 3 hubungan seksual 1 minggu 1
kali kali.
Personal hygiene mandi 2 kali sehari, keramas mandi 2 kali sehari, keramas 3
3 kali seminggu, gosok gigi 2 kali seminggu, gosok gigi 2
kali sehari, ganti baju 2 kali kali sehari, ganti baju 2 kali
sehari sehari
B.DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan umum
a. keadaan umum : Baik
b. kesadran : Composmentis
c.Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi :81x/menit
Suhu :36 derajat celcius

BB setelah hamil :57 kg
Tinggi Badan :158 cm
Lila : 26 cm
Tfu : 34 cm
2.Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
kelenjar Jugularis
l. Palpasi :
Leopold I : TFU 34 cm Teraba bulat keras tidak melenting atau bokong

(punggung) .Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin(ekstreminatas atas dan
bawah)
Leopold III : Bagian keras dan tidak melenting atau bokong
Leopold IV : divergen(bagian terendah janin sudah masuk ke pintu rongga

panggul ibu)
DJJ : 145x/menit
m. Payudara : Tidak ada pembengkakan pada payudara, ASI belum keluar, mareola
hiperpygmentasi, putting susu menonjol
n.Ekstremitas : tidak ada varices, tidak ada oedema pada kaki dan tangan, reflek patella
kaki +/+
o. Genetalia : Tidak ada pembengkakan, kelainan, pengeluaran pervagina, dan keluhan
a. Gol. Darah : AB
C.ASSASMENT
Ny.N G1A0P0 umur 23 tahun kehamilan 34 minggu dengan nyeri punggung
a.Data Dasar
 Data Subjektif
1) Ibu mnegatakan bernama Ny.N berumur 23 Tahun
2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 2 februari 2021
3) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah
ada keguguran
4) Ibu mengatakan sudah beberapa hari yang lalu mengalami nyeri
punggung karena aktifitas sehari hari.
 Data objektif
Keadaan umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
HPL : 24 Maret 2021
Tanda tanda vital
TD :110/70mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu :36,5oc
BB sekarang : 57 kg
Lila : 25 cm
Tfu : 34 cm
b.Masalah
Ibu merasa tidak nyaman dengan kehamilannya saat ini karena nyeri punggung
yang mengganggu aktifitas sehari hari
c.Digagnosa potensial
Nyeri punggung
d.Tindakan segera
Anjurkan ibu melakukan endorphin massage(terapi pemijatan pada ibu
hamil),karena manfaat endorphin massage mengendalikan nyeri serta
sakit,membuat ibu nyaman dan rileks.
D.PLANING/KEBUTUHAN

Hasil pemeriksaan didapatkan yaitu :
Tekanan darah: 110/70mmHg
Nadi :81x/menit
Pernpasan :20x/menit
suhu tubuh : 36,5oc
BB sebelum Hamil : 46 kg
BB selama hamil :56 kg
Leopold I : TFU 34 cm Teraba bulat keras tidak melenting atau bokong
atas dan bawah)
Leopold III : Bagian keras dan tidak melenting atau bokong
Leopold IV : divergen(bagian terendah janin sudah masuk ke pintu

rongga panggul ibu)
DJJ : 145x/menit
 Beritahu ibu dan keluarga tentang ketidaknyamanan trimester III

Ketidaknyamanan yang dirasakan pada ibu hamil seperti nyeri punggung
yang menganggu aktivitas sehari hari ibu.
 Beritahu ibu dan keluarga mengenai anjuran untuk mempertahankan
postur tubuh yang baik
Postur tubuh seperti tidak membungkuk saat duduk dan tidak duduk di
kursi yang tidak ada senderan
 Beritahu ibu dan keluarga cara mengatasi nyeri punggung
Cara mengatasi nyeri punggung pada ibu hamil adalah dengan melakukan
endorphin massage (terapi pemijatan pada ibu hamil)
 Beritahu ibu dan keluarga tentang pemberian atau melakukan endorphin
massage
Cara melakukan endorphin massage adalah :
Ibu dapat mengambil posisi berbaring miring atau duduk
Pejamkan mata lalu tarik napas,Suami dapat melakukan pijatan lembut
dan ringan dari arah leher dengan membentuk huruf V terbalik.Dimulai
dari arah luar hingga sisi tulang rusuk
Lakukan pijatan ini terus menerus hingga menuju ke tubuh bagian bawah
belakang ibu
 Beritahu iu dan keluarga mengenai tanda tanda persalinan
Tanda tanda persalianan yaitu seperti :
Seringnya buang air kecil
Rasa sakit atau nyeri pada punggung dan perut
Keluar lendir kental bercampur darah dari vagina
Air ketuban pecah
Sulit tidur
 Beritahu ibu dan keluarga tentang jadwal kunjungan ulang
Jika ibu sudah merasakan mulas pada perut dan mengalami tanda tanda
persalinan tersebut,segera bawak ibu ke PMB

Soap TRIMESTER III

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soap TRIMESTER III

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI KEBIDANAN

DATA SOAP PADA TM 1,2 DAN 3

Dosen pengampuh : Yeti Purnama S.St.,M.Keb

Marina Tri Julianti

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

Kunjungan ke-2 pada Ny.N

Hari/Tanggal : Jum’at,16 April 2021 Pukul :19.00 WIB

Pengkaji : Marina Tri Julianti

Tempat: PMB SEJAHTERA

1.Identitas Pasien dan Identitas Suami

Nama :Ny.N Nama : Tn.R

Umur :23 Tahun Umur :24 Tahun

Agama :Islam Agama : Islam

Suku,bangsa : Bengkulu,Indonesia Suku,bangsa : Bengkulu,Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perumahan al-kautsar 2,Bentiring

2.Keluhan pada waktu masuk

3.Riwayat Hamil ini

a. HPHT : 2 Februari 2021

Ibu mengatakan gerakan janin belum terasa.

d. Vitamin/jamu yang dikonsumsi :

Vitamin B12, B6, vitamin C.

Ibu mengatakan ini adalah kunjungan yang kedua di PMB

f. Penyuluhan yang pernah didapat Ibu mengatakan belum pernah

Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 kali pada waktu calon pengantin.

Ibu mengatakan merasa cemas dengan keluhan nyeri punggung yang

a.Riwayat penyakit sekarang

b.Riwayat penyakit sistemik

Jantung : Ibu mengatakan dada sebelah kirinya tidak berdebar – debar

TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih dari 2 minggu.

Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

c. Riwayat penyakit keluarga

(1) Penyakit menurun

d. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan belum pernah melakukan tindakan bedah operasi apapun.

Status perkawinan : Sah

g.Riwayat keluarga berencana :

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

h.Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Hamil sekaramg

i.Pola kebiasaan sehari- hari

Pola kebiasaan sehari Sebelum hamil Selama hamil

Baik dan kesadaran composmentis

2.Pemeriksaan Fisik(Head To Toe)

a. Kepala : Simetris, tidak ada pembengkakan

b. Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe.

c. Muka : Bersih, tidak ada cloasma gravidarum dan oedema.

d. Mata : Tidak ada oedema, conjungtiva merah muda, sklera putih

e. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan.

f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

g. Mulut : Tidak stomatitis, lidah kering, tidak tercium bau aseton.

h. Gigi : Tidak ada caries.

i. Gusi : Tidak berdarah dan luka.

k. Abdomen : Bentuk normal, tidak ada pembengkakan dan keluhan

Leopold I : Teraba ballotement

Leopold II : Belum dilakukan

Leopold III :Belum dilakukan

DJJ : Belum dilakukan

m. Payudara : Tidak ada pembengkakan pada payudara, ASI belum keluar,

o. Genetalia : Tidak ada pembengkakan, kelainan, pengeluaran pervagina,

c. Reduksi Urine : Tidak dilakukan