INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Citra Diah Palupi Tempat Praktik : RSUD dr Sayidiman Magetan
NIM : 221069 Tgl Praktik : 6 Maret 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. D No. RM : 367 xxx

Usia : 57 Thn Tanggal Masuk : 5 Maret 2021

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2021

Alamat :- Sumber Informasi : Pasien

No. Telepon :- Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: -

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status :-

Suku : Jawa Alamat :-

Pendidikan :- No. telepon :-

Pekerjaan :- Pendidikan :-

Lama bekerja :- Pekerjaan :-

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri dibagian perut kanan atas
2. Lama keluhan : 2 minggu
3. Kualitas keluhan: -
4. Faktor pencetus: -
5. Faktor pemberat: -
6. Upaya yang telah dilakukan: Berobat ke mantri terdekat
7. Keluhan saat pengkajian: Nyeri Perut

Diagnosa Medis: Hepatitis Kronis

1
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman Magelang. Px mengatakan nyeri pada perut kanan
bawah sejak 2 minggu sebelum MRS dan belum pernah membaik. Keluhan lain didapatkan
lemas, batuk kadang, mual, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, belum BAB selama 3 hari
namun bisa flatus. Pasien sering berobat ke mantri dekat rumah jika sakit untuk
mendapatkan obat minum.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : -
Operasi (Jenis &waktu) : -
b. Penyakit :
 Kronis : -
 Akut : Demam Dengue (df), Hepatitis B
c. Terakhir masuk RS: 3 tahun yang lalu (2018)
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi
()BCG ()Hepatitis
()Polio ()Campak
()DPT ()Covid-19

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
- - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Tidak ada

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

F. Genogram

2
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Tidak ada
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Baik Tidak ada
 Ventilasi Baik Tidak ada
 Pencahayaan Cukup Tidak ada

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 2 2
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naik tangga 0 2 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi/pola 3x sehari 2-3x seari
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi ¼-1/2 porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur, buah
 Pantangan Tidak ada Makanan pedas
 Nafsu makan Baik Kurang baik
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir 62 kg 58 kg
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 7-8 gelas 4-5 gelas
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3x seminggu 1x seminggu
 Konsistensi Tidak keras dan tidak Sedikit keras
encer
 Warna & bau Cokelat khas feses Kuning kecoklatan khas
feses
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK

3
 Frekuensi/pola 4-6x sehari 3-5x sehari
 Konsistensi cair cair
 Warna & bau Kuning khas urin Kuning oranye
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya 1 jam Tidak menentu
 Jam….s/d….. 14.00-15.00 -
 Kenyamanan stlh tidur nyaman Tidak terlalu nyaman
Tidur malam : lamanya 6 jam 8 jam
 Jam….s/d….. 22.00-04.00 21.00-05.00
 Kenyamanan stlh tidur nyaman Tidak terlalu nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Berdoa Berdoa
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan sabun Ya Tidak
 Keramas : frekuensi 2-3 kali seminggu Tidak
Penggunaan sampo Ya Tidak
 Gosok gigi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju : frekuensi 2-3 kali sehaari 2 kali sehari
 Potong kuku : frekuensi Seminggu sekali Tidak
 Kesulitan Tidak ada Seka
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu orangtua

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan: Keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (Perawatan diri)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Berdoa dan berpikiran positif
4. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat kembali sehat dan beraktivitas normal
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: sulit beraktivitas
N. Konsep Diri
1. Gambaran : Px kurang percaya diri dengan kondisinya sekarang
2. Ideal diri : Px berpresepsi menjadi suami dan ayah yang baik untuk istri dan anak-anaknya
3. Harga diri : Px merasa dihargai oleh orang lain , orang terdekatnya adalah istri

4
 4. Peran : sebagai suami dan ayah
5. Identitas diri : pasien bekerja
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Suami dan Ayah
2. Sistem pendukung: Keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
P. Pola Komunikasi
1. Bicara () Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas () bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
() Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (  ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
() perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti: tidak ada
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Sholat 5 Waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : Semoga cepat diberikan
kesembuhan
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
 Kesadaran : Sakit Ringan, GCS E4V5M6
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 105/68 mmHg Suhu : 37 Spo2 : 99%
Nadi : 80x/menit RR : 22x/menit
 Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 58 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetris, normal
 Massa: tidak ada
 Distribusi rambut: merata

5
  Warna kulit kepala: kuning langsat
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: normal
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: (+) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan: baik
 Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : lubang hidung simetris ka/ki
 Warna : merah muda
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : merah kecoklatan
 Mukosa : kering
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : merah muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : daun telinga simetris
 Warna : kuning langsat
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : tidak ada
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : intracostae terlihat 5-6
- Palpasi : tidak ada pembesaran atau edema
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1-S2 Tunggal
 Paru
- Inspeksi : tidak ada otot bantu napas
- Palpasi : tidak ada pembesaran
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, reguler [wheezing (-), ronchi (-)]

6
 4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : tidak ada
 Bengkak : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Kesimetrisan : tidak ada
5. Punggung & Tulang Belakang
Nyeri punggung skala 5 menjalar ke perut nyeri hilang timbul, tidak terdapat kelainan tulang
belakang
6. Abdomen
 Inspeksi : terdapat distended abdomen
 Palpasi : nyeri tekan pada regio kanan atas dan epigastric, hepatomegaly 2 cm
 Perkusi: suara abdomen tympani
 Auskultasi: peristaltic usus 15x/menit

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : normal
 Palpasi : tidak ada massa , tidak ada benjolan

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : tidak ada edema , tidak ada nyeri tekan , ROM normal , tidak terkrepitasi kekuatan otot.....
..........................................................................................................................................................
……………………………………………………..5…….5……………………………………………………………………………………
………………………………………………………5……5.......................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Bawah : kekuatan otot bawah 5/5
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
I : Respon bau (+)
II : ketajaman mata (+)
III,IV,V : Ketajaman bola mata simetris ka/ki , pupil isokor , refleks cahaya (+)
VI : Pasien mampu mengunyah , dapat membuka & menutup mulut
VII :Mengerutkan dahi (+) , mengangkat alis (+)
VIII : Respon mendengar (+)
IX : Membedakan rasa (+)
X : Mampu menelan
XI : Dapat menahan tekanan & bahu
XII : Lidah simetris
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Kulit berwarna kuning langsat , turgor kulit <2 detik tidak ada lesi maupun jaringan parut, Akral
hangat
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Warna kuku merah muda, lesi (-) CRT <2detik tidak ada clubbing finger

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Laboratorium Antigen (Negatif)
Hematologi lengkap
Hemoglobin: 15.72 g/dL
Leukosit: 14.1 10^3/uL (4.00-10.00)
Eritrosit: 5.20 10^6/ul (4.50-6.20)
Hematokrit: 35% (40.0-54.0)
Trombosit: 345 10^3/ul (150-450)

7
 Kimia Klinik SGOT 153
SGPT

U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

Tidak Ada
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien berpresepsi bahwa ini semua bagian cobaan dari Allah SWT. Dan berharap cepat sembuh dan bisa
beraktivitas secara normal kembali
W. Kesimpulan
Dari pengkajian yang saya lakukan di atas, masalah yang saya temukan adalah pasien mengalami
keterpurukan karena merasa terganggu dengan kondisinya saat ini
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Rumah
 Transportasi pulang : Mobil
 Dukungan keluarga : Keluarga
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : Asuransi Kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Dibantu istri
 Pengobatan : Rawat jalan
 Rawat jalan ke : RSUD dr. Sayidiman Magelang
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah : Rutin minum obat
 Keterangan lain : Tidak ada

Magelang, 6 Maret 2021

Pengkaji

Ttd.
CITRA DIAH PALUPI

8
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS: Infeksi Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri

terus menerus selama 2
minggu
DO:
- Pasien tampak meringis
- KU: tampak sakit ringan,
GCS E4V5M6
- TD: 105/68 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 22X/menit
S: 37

2. DS: Pasien mengeluh lemas, Infeksi Nausea

mual dan nafsu makan
menurun

DO:

- Pasien nampak mual dan

lemas

3. DS: Pasien belum BAB Agen Farmakologis Konstipasi

selama 3 hari namun bisa
flatus.

DO:

- Terdapat distensi
abdomen
- Pasien lemas

9
10
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. D

NO.REG : 367 XXX

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 6 Mar 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 8 Mar 2021
(proses infeksi)

2. 6 Mar 2021 Nausea b.d peningkatan tekanan 8 Mar 2021

intraabdominal (hepatomegaly)

3. 6 Mar 2021 Konstipasi b.d agen pencedera fisiologis 8 Mar 2021

11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. D/57 Thn Dx / No.Reg : Hepatitis Kronis/367 xxx

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. 6/3 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (l.08238) 1. Menentukan intervensi yang akan
pencedera fisik (prosedur keperawatan 3x24 jam Observasi: dilakukan dalam proses perawatan
2021 2. Menentukan tingkat nyeri
operasi (D.0077) diharapkan tingkat nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 3. Mengurangi efek yang membuat rasa
(L.08066) menurun dengan durasi, frekuensi, kualitas nyeri, nyeri timbul
skala nyeri 4. Memberikan efek relaksasi pada
kriteria hasil:
2. Identifikasi respon nyeri non verbal pasien
3. Identifikasi factor yang
1. Keluhan nyeri menurun 5. Mengedukasi klien
memperberat dan memperingan
nyeri 6. Agar pasien dapat meredakan rasa
2. Sikap protektif menurun
Teraupetik nyeri secara mandiri
3. Gelisah menurun 4. Berikan Teknik non farmakologis 7. Pengobatan pasien dan untuk
4. Frekuensi nadi membaik untuk mengurangi rasa nyeri mempercepat proses penyembuhan
Edukasi
5. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetic, bila
perlu

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. D/57 Thn Dx / No.Reg : Hepatitis Kronis/367 xxx

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

2. 6/3 Nausea b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual (l.03117) 1. Membantu menentukan seberapa
keperawatan 3x24 jam sering klien merasakan
2021 peningkatan tekanan
Observasi: 2. Membantu menentukan dampak yang
intraabdominal diharapkankontrol
terjadi pada klien
mual/muntah (L.10099) dapat 1. Identifikasi pengalaman mual 3. Meminimalkan keadaan/kondisi yang
(D.0076)
meningkat dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi dampak mual terhadap akan merangsang pasien untuk mual
4. Memberikan makanan agar pasien
kualitas hidup (mis. Nafsu makan)
1. Kemampuan mengenali tertarik dengan jumlah yang tidk
Teraupetik berlebihan agar lambung bisa
gejala
3. Kurangi atau hilangkan keadaan beradaptasi
2. Kemampuan melakukan 5. Agar pasien dapat waktu istirahat
penyebab mual
tindakan untuk mengontrol untuk badannya selama proses
4. Berikan makanan dalam jumlah kecil penyembuhan
mual/muntah
dan menarik
3. Menghindari faktor
Edukasi
penyebab/pemicu
5. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup

13
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. D/57 Thn Dx / No.Reg : Hepatitis Kronis/367 xxx

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

3. 6/3 Konstipasi b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi fekal (l.04151) 1. Membantu mengetahui masalah yang
keperawatan 3x24 jam Observasi terjadi pada usus
2021 pencedera fisiologis
diharapkan Eliminasi fekal 2. Mengawasi hasil bab untuk dikaji
(D.0049)) 1. Identifikasi masalah usus dan
(L.04033) dapat membaik 3. Mengawasi tanda dan gejala untuk
dengan kriteria hasil: penggunaan obat pencahar persiapan pencegahan
2. Monitor buang air besar (mis: warna, 4. Untuk membantu penyerapan nutrisi
1. Kontrol pengeluaran feses lebih baik
meningkat frekuensi, konsistensi, volume)
5. Agar dapat merangsang terjadinya bab
3. Monitor tanda dan gejala diare, 6. Agar tidak kehilangan banyak cairan
2. Keluhan defekasi lama dan
sulit menurun konstipasi, atau impaksi tubuh

Teraupetik
3. Frekuensi BAB membaik
4. Berikan air hangat setelah makan
4. Peristaltik usus membaik
5. Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. D Ruangan : - RM No. : 367 xxx Dx medis : Hepatitis Kronis

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1. 6/3/2021 1. Memantau tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan atas (5)
16.00 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri, skala terasa seperti diremas-remas
nyeri O : - Pasien tampak gelisah
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Pasien tampak meringis
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri - Pasien memegangi area nyeri
5. Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - TTV
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri TD: 105/68 mmHg S: 37
8. Mengkolaborasi pemberian analgetic, bila pelu N: 80X/menit RR: 22X/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

7/3/2021 1. Memantau tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan keluhan nyeri menurun (4)
15.30 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri, skala O : - Pasien masih tampak sesekali meringis
nyeri - Pasien sudah bisa mempraktekkan teknik relaksasi
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal nafas dalam mandiri
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - TTV
5. Mengkolaborasikan pemberian analgetic, bila perlu TD: 110/70 mmHg S: 36,5
N: 72x/menit RR: 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

15
 8/3/2021 1. Memonitor K/U dan tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri sudah sangat jauh berkurang (2)
11.30 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri, skala dan sudah mulai jarang timbul
nyeri O: - K/U: Compos mentis
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Pasien sudah tidak meringis
4. Kolaborasi pemberian analgetic, bila perlu - Pasien sudah tidak nampak gelisah
- TTV
TD: 120/80 mmHg S: 36,2
N: 78x/menit RR: 22x/menit
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan

16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. D Ruangan : - RM No. : 367 xxx Dx medis : Hepatitis Kronis

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
2. 6/3/2021 1. Memonitor K/U S : Pasien mengatakan takut untuk mencoba makan karena
16.00 masih terasamual.
2. Mengidentifikasi pengalaman mual O : - K/U: sakit ringan
3. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup - Pasien tampak mual
- Pasien tampak lemas
4. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

S : Pasien mengatakan sudah mulai berani makan walaupun

7/3/2021 1. Mengidentifikasi pengalaman mual tidak habis separuh porsi, rasa mual sudah mulai
15.30 berkurang
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
O : - Pasien tampak mual
3. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual - Pasien sudah tidak nampak lemas
A : Masalah teratasi sebagian
4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik P : Intervensi dilanjutkan
5. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

17
 8/3/2021 1. Memonitor K/U
11.15 2. Mengidentifikasi pengalaman mual
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
S : Pasien mengatakan sudah mulai makan menghabiskan ½
porsi dan sudah tidak merasakan mual
O : - K/U : Compos mentis
- Pasien sudah tidak nampak mual
- Pasien nampak lebih segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. D Ruangan : - RM No. : 367 xxx Dx medis : Hepatitis Kronis

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
3. 6/3/2021 1. Mengidentifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar S : Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu.
16.00 2. Memonitor buang air besar (mis: warna, frekuensi, konsistensi, volume) O : - K/U: sakit ringan
- Pasien begah
3. Memonitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
- Pasien tampak lemas
4. Memberikan air hangat setelah makan A : Masalah belum teratasi
5. Menyediakan makanan tinggi serat P : Intervensi dilanjutkan

6. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

7/3/2021 1. Mengidentifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar S : Pasien mengatakan sudah mulai terasa mulas namum
15.30 2. Memonitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi belum ada tanda BAB
O : - Pasien begah
3. Memberikan air hangat setelah makan
- Pasien tampak lemas
4. Menyediakan makanan tinggi serat A : Masalah teratasi sebagian
5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi P : Intervensi dilanjutkan

19
 1. Memonitor buang air besar (mis: warna, frekuensi, konsistensi, volume)
8/3/2021 S : Pasien mengatakan sudah bisa BAB
2. Memonitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
O : - K/U : Compos mentis
11.15 3. Memberikan air hangat setelah makan - Pasien sudah tidak begah
4. Menyediakan makanan tinggi serat - Pasien nampak lebih segar
A : Masalah teratasi
5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
P : Intervensi dihentikan

20
21