POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : Nur fita sari

NIM : 211019
RUANG : Bugenvil

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……..…

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
2. Anatomi Fisiologi
3. Patofisiologi
4. Jenis Gangguan Kebutuhan Dasar...........................................................................
5. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar ........ ............................................
6. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar ....... ..............................................................
7. Komplikasi Kebutuhan Dasar ..... ............................................................................
8. Penatalaksanaan Kebutuhan Dasar ....... ................................................................
(NB: menyesuaikan jenis kebutuhan dasar yang menjadi pokok pembahasan)
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
…………………………………………………………………..................……………..........

2. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………...................
…………………………………..

3. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………….................
…………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
C. PERENCANAAN
D. PELAKSANAAN
E. EVALUASI
SUMBER/REFERENSI:

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nur fita sari Tempat Praktik :

NIM : 211019 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn.S No. RM : 745xxx

Usia : 60 tahun Tanggal Masuk : 10-12-2022

Jenis kelamin : Laki-Laki Tanggal Pengkajian : 11-12-2022

Alamat : purworejo-wates

KAB.Blitar Sumber Informasi : klien dan keluarga

No. Telepon :085895xxxxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: NY. f

Status pernikahan :menikah

Agama : Islam Status : menikah

Suku : Jawa Alamat : purworejo-wates, KAB Blitar

Pendidikan : : SD No. telepon : 085895xxxxxx

Pekerjaan : petani Pendidikan :SMP

Lama bekerja : Pekerjaan :ibu rumah tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : mual muntahn>9x,lemas, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun
2. Lama keluhan : terasa selama 3hari sebelum dibawah ke rumah sakit
3. Kualitas keluhan: badan terasa lemas
4. Faktor pencetus : diet yang tidak seimbang
5. Faktor pemberat: glukosa darah tinggi
6. Upaya yang telah dilakukan: melakukan pengecekan gulah darah secara berkala
7. Keluhan saat pengkajian: pasien mengalami mual muntah

Diagnosa Medis: CVA Infark + DM

3
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan badan terasa sangat lemas dan masih menglami mual muntah.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu)
b. Operasi (Jenis &waktu)
c. Penyakit :
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuk RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit Diabetes,
yaitu ibu klien

F. Genogram

4
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih bersih
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada ada
 Polusi Tidak ada Tidak ada
 Ventilasi cukup cukup
 Pencahayaan cukup cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 2 2
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naik tangga 0 2 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi/pola 3x1 2x
 Porsi yng dihabiskan 1porsi habis
 Komposisi menu Nasi, lauk,sayur Nasi,lauk,sayur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan baik Kurang baik
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
 Jenis minuman Air putih ,kopi Air putih dan susu
 Frekuensi/pola 6-8 gelas/hari 4-5 gelas
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x sehari Sulit
 Konsistensi Padat lunak cai
 Warna & bau Kuning coklat, bau khas Kuning ,bau khas
 Kesulitan Tidak ada ada
 Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
 Frekuensi/pola 7x sehari Px terpasang kateter
 Konsistensi cair cair
 Warna & bau Kuning, bau khas Kuning,bau khas
5
  Kesulitan Tidak ada ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Buang urin lewat kateter
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya 1-3 jam 1 jam
 Jam….s/d….. 11:30- 14:30 Tidak teratur
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam : lamanya 7-8 jam 4-5 jam
 Jam….s/d….. 21:00 – 04:00 Jam tidak teratur
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Do’a Do’a
 Kesulitan Tidak ada ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu keluarga

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2x sehari Seka 1x/hari
Penggunaan sabun iya -
 Keramas : frekuensi 3x/minggu Tidak
Penggunaan sampo iya -
 Gosok gigi : frekuensi 2x/hari tidak
Penggunaan odol iya -
 Ganti baju : frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Potong kuku : frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada -

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah :berdo’a
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sebuh dan pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
N. Konsep Diri
1. Gambaran : Px merasa percaya diri dengan postur tubuhnya dan mersa nyaman untuk
mendiskusikan masalah penyakit dan solusinya dengan orang lain
2. Ideal diri : Px sudah merasa cukup puas dengan kehidupan sekarang dan mengalami
keluarga yang harmonis.
3. Harga diri : Px meresa puas dengan hidupnya tidak peduli pandangan buruk orang lain
terhadap dirinya serta berusaha memperbaiki diri jika ada yang salah terhadap diriya.
4. Peran : Px sebagao kepala rumah tangga.

6
 5. Identitas diri : Px merasakan dirinya orang yang sabar dan rajin beribadah.
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda tanda vital
Tekanan Darah : 153/93 mmhg Suhu : 37,5
Nadi : 120x/mnt RR : 20x/mnt
 Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: bulat
 Massa: tidak ada
 Distribusi rambut: merata,hitam
 Warna kulit kepala: putih
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: simetris kiri dan kanan
 Konjungtiva: tidak ada anemis
7
  Pupil: ( + ) reaksi terhadap cahaya ( + ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( )
midriasis
 Tanda radang: tidak ada tanda rahang
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : simetris kiri dan kanan
 Warna : sawo matang
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada sinustis dihidung
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : pink muda
 Mukosa : kering
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidakada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : pink muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada karies
 Gangguan bicara : tidak ada gangguan bicara
e. Telinga
 Bentuk : simetris kanan dan kiri
 Warna : sawo matang
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : tidak ada kekakuan
 Benjolan/massa : tidak ada benjolan
 Vena jugularis :
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : pulpasi ictus cordis tidak tampak

-Palpasi :tidak ada nyeri tekan, pulpasi ictus cordis nampak........................................

.......................................................................................................................................
- Perkusi :terdengar suara pekak di area jantung ics 5....................................................
.......................................................................................................................................
- Auskultasi : suara terdengar lup dup, tidak ada suara tambahan .................................
.......................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi :bentuk dada normal, irama pernafasan teratur alat bantu pernafasan (-).....
.......................................................................................................................................
8
 - Palpasi : . pergerakan dada simetris, saaat pasien msngatakan tujuh puluh tujuh,
vibrasi terasa di atas batang bronchus utama................................................................
.......................................................................................................................................
- Perkusi : suara paru sosnor...........................................................................................
.......................................................................................................................................
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara ucapan jela, tidak ada suara tambahan ........
.......................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : .tidak ada benjolan..................................................................................
 Bengkak : tidak ada pembengkakan ..................................................................................
 Nyeri : .tidak ada.................................................................................................................
 Nyeri tekan : tidak ada ......................................................................................................
 Kesimetrisan :simeyris kanan/kiri.......................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan ,dan tidak ada lesi pada punggung, dan juga
tidak ada dukubitus pada punggung..........................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak ada
terdapat lesi............................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen ..................................................................
................................................................................................................................................
 Perkusi : terdengar bunyi timpani .....................................................................................
................................................................................................................................................
 Auskultasi : .bising usus 15x/mnt.........................................................................................
................................................................................................................................................

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : terpasang kateter ...................................................................................................
................................................................................................................................................
 Palpasi.: tidak terkaji .............................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan,
pergerakan)
 Atas : kekuatan otot 5/5 , tidak ada kontraktur, tidak ada adema, pergerakan normal, tidak
adaluka, terpasang infus ditangan sebelah kiri......................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Bawah .: kekuatan otot 4/4 , tidak ada kontraktur, tidak ada adema,tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit <2 detik,tidak ada jarigan parut,
suhu normal, tekstur kenyal ...............................................................................................
.............................................................................................................................................
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
.warna kuku merah muda, tidak ada lesi, bentuk normal, crt<2 detik ...............................
.

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Hb : 12,1
Leukosit : 8. 990
Trombosit : 353.000
BBS : 107
PCV : 34,7
MCV : 78,4
MCH : 27,6
MCHC : 35,2
Eritrosit : 4.390.000
PPT : 10,0
INR : 0,96
APTT : 30,6
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
.pasang catheter...............................................................................................................................
.comafuzin life line.........................................................................................................................
Albumin25% 50cc..........................................................................................................................
PRC 2kolf?hr..................................................................................................................................
ODR 3x4 (iv)..................................................................................................................................
.novaropid umakan..........................................................................................................................
Levemir 2 unit (sc)..........................................................................................................................
Gemfibrozil 0-300...........................................................................................................................
Opilax 3ci........................................................................................................................................
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Px mengatakan menerima penyakitnya dan tidak merasa malu dengan penyakit yang dideritanya
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
Asuhan keperawatan Tn.S diruang bugenvil terdapat diagnosa keperawatan kebutuhan
aktivitas,defisit nutrisi dan ganggaun rasa nyaman........................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Rumah ...........................................................................................................
 Transportasi pulang: Mobil ......................................................................................................

10
  Dukungan keluarga: istri dan anak...........................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: tidak ada..................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: tidak ada....................................................
 Pengobatan................................................................................................................................
 Rawat jalan ke...........................................................................................................................
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah mengurangi aktivitas yang membuatnya lelah.......
 Keterangan lain : tidak ada.......................................................................................................

Malang,
Pengkaji

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Data subjektif Ketidaksaimbangan antara suplai Pemenuhan kebutuhan

dan kebutuhan oksigen aktivitas
-pasien mengeluh lelah

- pasien mengatakan tidak

nyaman setelah
beraktivitas

Data objektif

-tekanan darah berubah

>20% dari kondisi
istirahat

-pasien terlihat sangat

lemas

TTV : TD: 100/65mmHg

S:36,

N: 95x/mnt

2
Data subjektif
Pola makan tidak teratur,tidak
-keluarga pasien nafsu makan, mual muntah
mengatakan pasien masih
lemas, nafsu makan
menurun

Data objektif Berkurangnya asupan makanan

-pasien tampak lemah,

11
 nafsu makan menurun,
mukosa bibir berwarna Defisit nutrisi
pucat, pasien lebih
Kekosongan lambung
banyak berbaring

TTV :

TD: 153/93 mmHg

Berkurangnya pemasukan
N : 120 makanan

S : 37,5

Intake makanan tidak teratur

Kekurangan nutrisi

Data subjektif
Kurangnya pengendalihan
-pasien mengeluh mual lingkungan
muntah

-pasien mengeluh tidak Gangguan rasa nyaman

nyaman

-pasien mengeluh terasa

lelah Kurangnya privasi

Data objektif

-pasien tampak merintih

Ketidakseimbangan daya tubuh

-pola eliminasi pasien

berubah

12
 __________________

13
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Tn.S

NO REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 12-12-2022 Kebutuhan aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan tirah
baring dan lememahan

2 12-12-2022 Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan

3 12-12-2022 Gangguan rasa aman dan nyaman

berhubungan dengan gangguan
stimulus lingkungan

14
15
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.s Dx / No.Reg :

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 12-12-2022 Pemenuhan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan Observasi

aktivitas keperawatan kebutuhan aktivitas
pasien meningkat -identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
Kreteria hasil informasi

-kemudahan dalam melakukan Terapeutik Untuk mengidentifikasi

aktivitas sehari-hari kesiapan dan kemampuan
-sediakan materi dan media menerima informasi
-frekuensi nadi meningkat pengaturan aktivtas dan
istirahat
-saturasi oksigen
-berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk
bertanya

Edukasi

-jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas fisik

-ajarkan cara
2 12-12-2022
mengidentifikasi kebutuhan

16
 Defisit nutrisi Tujuan: status nutrisi meningkat istirahat

Kriteria: 1. manajemen nutrisi

-porsi makan yang dihabiskan Observasi:

meningkat
-identifikasi status nutrisi
-kekuatan otot pengunyah dan
menelan meningat -identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
-perasaaan cepat kenyang menurun
-identifikasi kebutuhan kalori
-frekuensi makan dan nafsu makan dan jenis nutrien
membaik
-identifikasi makanan yang Untuk mengidentifikasi status
disukai
kebutuhan nutrisi
-monitor asupan makanan

Terapeutik:

-sajikan makanan yang

menarik dan suhu yang sesuai

-berikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

-berikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein

-lakukan oral hygine sebelum

makan

17
 Edukasi:

-anjurkan posisi duduk, jika

mampu

-ajarkan diet yang

diprogramkan

Kalaborasi:

-kolaburasi pemberian
medikasi sebelum makan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S_____________ Ruangan : bugenvil __________________ RM No. :745xx _ Dx medis : CVA infark + DM

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1 12-12-2022 -mengukur tanda-tanda vital : nadi, tekan darah S: pasien mengatakan muntah darah sebanyak 5x
-mengukur tingkat kesadaran Pasien sulit tidur
- mengidentifikasi status nutrisi O: pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas
- mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Nafsu makan menurun
-mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien TTV :TD :152/93 mmHg S:37,5
- mengdentifikasi makanan yang disukai N: 120x/mnt
-mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi A: masalah belum teratasi

18
 P : lanjutkan intervensi

2 13-12-2022 -mengukur tanda-tanda vital : nadi, tekan darah

-mengukur tingkat kesadaran S: - pasien mengatakan tidak nyaman setelah
- mengidentifikasi status nutrisi beraktivitas
- mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
-mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien -pasien mengatakan masih mual muntah dan badan
- mengdentifikasi makanan yang disukai terasa masih sangat lemas
-mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
O: nafsu makan mulai naik

- KU lemah

- pasien mulai nyamam dengan keadaannya

TTV : TD: 100/65mmHg S:36,0

N: 95x/mnt

A : masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi
3 14-12-2022 -mengukur tanda-tanda vital : nadi, tekan darah
-mengukur tingkat kesadaran S : - pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
- mengidentifikasi status nutrisi -pasien mengatakan mulai nyaman dengan
- mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan keadaanya
-mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien O: nafsu makan pasien membaik
- mengdentifikasi makanan yang disukai -pasien sudah bisa tidur dengan nyaman
-mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
TTV : TD : 133/85 S: 36,1
N: 88x/mnt

19
 A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

20
21