PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Niko Fernanda Tempat Praktik : R. Airlangga

NIM : 2020035 Tgl. Praktik : 15/8/2022

A. Identitas Klien
Nama : Ny. T No. RM : 538699
Usia : 75 Tahun Tgl. MRS : 13/8/2022
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 15/8/2022
Alamat : Donomulyo Sumber informasi : Pasien
Nama klg dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Janda Status : Anak
Alamat : Donomulyo Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tidak terkaji
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMTA
Pekerjaan : Swasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sesak nafas sejak 6 hari lalu dan tidak membaik
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan sesak, batuk (+) disertai dahak, sputum susah keluar.

3. Diagnosa medis :
Obs. Dyspnea

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Sesak (+), dan sputum sulit keluar

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit : Tidak pernah
d. Terakhir masuki RS : Tidak ada
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 3
 Mandi : 0 3
 Berpakaian/berdandan : 0 3
 Toileting : 0 3
 Mobilitas di tempat tidur : 0 3
 Berpindah : 0 3
 Berjalan : 0 3
  Naik tangga : 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih Teh
 Frekuensi/pola minum 7-8x/hari 4-5x/hari
 Berapa gelas yg dihabiskan 7-8 gelas 4-5 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 3x/minggu 3x/hari
- Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
- Warna & bau Coklat bau khas Coklat bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK
- Frekuensi/pola 4-8x/hari 3-5x/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning bau khas Kuning bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 2-3 jam/hari 2-3 jam/hari
- Jam 12.00-15.00 12.00-15.00
- Kenyamanan stlh. Tidur : Lebih segar Lebih segar
  Tidur malam: Lamanya 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
- Jam …s/d… 21.00-05.00 21.00-04.00
- Kenyamanan stlh. Tidur Lebih segar Lebih segar
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu Tidak keramas
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: Keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak ada
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Beraktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Lebih menjaga kesehatan

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Berdoa
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Cepat sembuh
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 160/108 mmhg Suhu : 36 C
- Nadi : 100x/menit Pernafasan : 28x/menit
c. Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 57 kg
2. Kepala dan Leher
 a. Kepala : Bentuk : Simetris Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Merata Warna kulit kepala : Putih normal
b. Mata : Bentuk : Simetris Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya (v) isokor
Funsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Riw. Alergi : Tidak ada Penyakit yg pernah terjadi : Tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Merah muda Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Merah muda
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar : Tidak ada Alat bantu pendengaran: Tidak ada
f. Leher : Kekakuan : Tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : Tidak adaa
Benjolan/massa : Tidak ada Keterbatasan gerak : Tidak ada

3.Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : Retraksi dinding dada

Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada Massa: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Jantung : perkusi : Pekak
Auskultasi : Lub-Dub (BJ 1 B2 Tunggal)
Paru : perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas tambahan Ronchi (+)
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan di kuadran kanan atas
Perkusi : Timpani
6. Genetalia : Tidak terkaji
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 4|4
4|4
Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Normal
Deformitas : Tidak ada Pembengkakan : Tidak ada
Edema : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus : Tidak ada luka : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Sawo matang jaringan parut : Tidak ada
Lesi : Tidak ada suhu : 36 C tekstur: Kenyal
Turgor : <3 detik
Kuku : warna : Merah muda Lesi : Tidak ada
pengisian kapiler: <2 detik

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal : 8/8/2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.4-15.1
Hematokrit 41.0 % 38-42
Index Eritrosit
MCV 93.9 fL 80-93
MCH 30.3 Pg 27-31
MCHC 32.2 g/dL 32-36
Eritrosit 4.37 Juta/cmm 4.0-5.0
Leukosit 10,100 Sel/cmm 4,700-11,300
Trombosit 430,000 Sel/cmm 142,000-424,000
Hitung Jenis Leukosit
Eusinofil 0.6 % 0-4
Basofil 0.9 % 0-1
Neutrofil 63.8 % 51-67
Limfosit 22.7 % 25-33
 Monosit 12.0 % 2-5
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 119 mg/dL <200
AST (SGOT) 25 U/L 0-32
ALT (SGPT) 34 U/L 0-33
Ureum 13 mg/dL 16-38
Kreatinin 0.42 mg/dL <1.2
Lain-lain
SARS-Cov 2 Rapid Antigem Negatif NEGATIF

Pemeriksaan Radiologi :
- Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2022
- Pemeriksaan : Foto Thorax PA
- Kesimpulan : COR dalam batas normal, tidak tampak kelainan.
O. Terapi Pengobatan
Tanggal : 13 Agustus 2022

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1. Drip Aminopilin 120 dalam RL 500 cc: Aminopilin termasuk dalam kelas obat
12 Tpm
Bernama xanthine. Obat ini bekerja di
dalam saluran udara dengan merilekskan
otot-otot, membuka jalur udara untuk
memulihkan pernapasan, dan mengurangi
respon paru-paru terhadap zat-zat asing.
2. Inj. Fartison 1x50 mg, Rute IV Fartison adalah obat injeksi yang memiliki
kandungan hydrocortisone sebagai terapi
pengobatan endokrin, rematik, gangguan
kulit, alergi, gangguan hematologi,
penyakit terkait system pernapasan, edema,
dan TB meningitis.
3. Bricasma 3x1, Rute Inhalasi Bricasma merupakan obat yang digunakan
untuk meringankan gejala-gejala asma
dengan cepat pada saat serangan asma
berlangsung dan mampu mengobati
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
4. Inj. Antrain 3x1 gr, Rute IV Antrain digunakan untuk menurunkan
 demam, dan meringankan rasa sakit, nyeri
sendi, nyeri otot, dan nyeri kolik lain.

ANALISA DATA
No Data Pohon Masalah Masalah
1. DS: Pasien mengatakan sesak Faktor lingkungan (udara, bakteri, Pola Nafas Tidak
virus, jamur, masuk melalui saluran Efektif (D.0005)
(+) disertai batuk berdahak (+)
pernapasan)
dan sulit keluar. |
DO: K.U Lemah Infeksi saluran pernapasan
Pasien terlihat lemah ketika |
batuk. Sputum (+). Ronchi (+) Kontraksi otot polos
|
GCS: 4, 5, 6. Penyempitan saluran pernapasan
Menggunakan alat bantu nafas |
(Nasal Canul 4 Lpm) Keletihan otot pernapasan
TD: 160/100 mmhg |
Dispnea
N: 100x/menit
|
S: 36 C Pola Nafas Tidak efektif (D.0005)
RR: 28x/menit
Retraksi otot dinding dada (+)
2. DS: Pasien mengatakan sesak Faktor lingkungan (udara, bakteri, Bersihan Jalan
virus, jamur, masuk melalui saluran Nafas Tidak
(+) disertai batuk berdahak (+)
pernapasan) Efektif (D.0001)
dan sulit keluar. |
DO: K.U Lemah Infeksi saluran pernapasan
Pasien tidak mampu batuk |
efektif Hipersekresi kelenjar mukosa
|
GCS: 4, 5, 6. Sekret mengental di jalan nafas
Menggunakan alat bantu nafas |
(Nasal Canul 4 Lpm) Obstruksi jalan nafas
TD: 160/100 mmhg |
Batuk tidak efektif, dispnea
N: 100x/menit
|
S: 36 C Bersihan Jalan Napas Tidak
RR: 28x/menit Efektif (D.0001)
Retraksi otot dinding dada (+)

3. DS: Pasien mengatakan sesak Faktor lingkungan (udara, bakteri, Gangguan

virus, jamur, masuk melalui saluran Pertukaran Gas
(+) disertai batuk berdahak (+)
pernafasan (D.0003)
dan sulit keluar. |
DO: K.U Lemah Infeksi saluran pernapasan
Pasien terlihat lemah ketika |
batuk. Sputum (+). Ronchi (+) Hipersekresi kelenjar mukosa
|
GCS: 4, 5, 6. Sekret mengental di jalan napas
Menggunakan alat bantu nafas |
(Nasal Canul 4 Lpm) Terganggunya difusi
TD: 160/100 mmhg |
Pertukaran O2 dan CO2 di alveolus
N: 100x/menit
|
S: 36 C Ketidakseimbangan ventilasi dan
RR: 28x/menit perfusi
Retraksi otot dinding dada (+) |
Dyspnea, AGD abnormal
|
Pemeriksaan Foto Thorax PA: Gangguan Pertukaran Gas
COR dalam batas normal, tidak (D.0003)
tampak kelainan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernapasan ) d,d dispnea
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak efektif, dyspnea
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dyspena, pCO2
meningkat, pO2 menurun
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Manajemen Jalan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan pola Nafas (I.01006)
nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil sebagai berikut: Observasi
a. Monitor pola
No Indikator 1 2 3 4 5 nafas
1B Dipsnea 1 2 3 4 5 b. Monitor bunyi
2C Frekuensi nafas 1 2 3 4 5 nafas tambahan
3C Kedalaman nafas 1 2 3 4 5 c. Monitor sputum
Keterangan: Terapeutik
A: d. Posisikan semi-
1 : Menurun fowler
2 : Cukup menurun e. Berikan minum
3 : Sedang hangat
Senin, 4 : Cukup Meningkat f. Lakukan fisio ter-
5 : Meningkat api dada 21.00
15/08/2022
g. Berikan oksigen
B: Edukasi
1 : Meningkat Ajarkan batuk efektif
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

C:
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
Selasa, Bersihan jalan napas (D.0001) Latihan Batuk 06.00
16/08/2022 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan Efektif (I.01006)
bersihan jalan napas pasien meningkat dengan kriteria hasil
sebagai berikut: Observasi
No Indikator 1 2 3 4 5
1B Wheezing 1 2 3 4 5 a. Identifikasi ke-
2A Batuk efektif 1 2 3 4 5 mampuan batuk
4C Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Terapeutik
Keterangan:
A: a. Atur posisi semi-
1 : Menurun fowler
2 : Cukup menurun b. Pasang perlak
3 : Sedang dan bengkok di
4 : Cukup Meningkat pangkuan pasien
5 : Meningkat c. Buang secret
pada tempat spu-
B: tum
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat Edukasi
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun a. Jelaskan tujuan
5 : Menurun dan prosedur
batur batuk efek-
C: tif
1 : Memburuk b.Anjurkan tarik
2 : Cukup memburuk nafas dalam
3 : Sedang melalui hidung
4 : Cukup Membaik selama 4 deting,
5 : Membaik ditahan selama 2
detik kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mecucu
(dibulatkan) se-
lama 8 detik
c. Anjurkan mengu-
langi tarik nafas
dalam hingga 3
kali.
 d.Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke 3
Rabu, Pertukaran Gas: (D.0003) Terapi oksigen 09.00
17/08/2022 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan
(I.01026)
bersihan jalan napas pasien meningkat dengan kriteria hasil
sebagai berikut: Observasi :
No Indikator 1 2 3 4 5 a. Monitor kecepatan
1A pH arteri 1 2 3 4 5 aliran oksigen
2B pCO2 1 2 3 4 5 b. Monitor efektifitas
3B pO2 1 2 3 4 5 terapi oksigen
Keterangan:
A: Terapeutik :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun a. Pertahankan kepa-
3 : Sedang tenan jalan napas
4 : Cukup Meningkat b. Siapkan dan atur
5 : Meningkat peralatan pembe-
rian oksigen

B: Kolaborasi :
1 : Meningkat
a. Kolaborasi penen-
2 : Cukup meningkat
tuan dosis oksigen
3 : Sedang
b. Kolaborasi penggu-
4 : Cukup Menurun
naan oksigen saat
5 : Menurun
aktivitas atau tidur.

Pemantauan
C:
Respirasi (I.01014)
1 : Memburuk
Observasi
2 : Cukup memburuk
a. Monitor kemam-
3 : Sedang
puan batuk efek-
4 : Cukup Membaik
tif
5 : Membaik
 b. Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
c. Monitor saturasi
oksigen
Edukasi
a. Informasikan
hasil pemantauan
b. Jelaskan tujuan
prosedur peman-
tauan

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01006) S: Pasien mengatakan
15/08/2022 b.d hambatan upaya Observasi sesak (+) disertai
nafas (kelemahan otot a. Memonitor pola nafas batuk berdahak (+)
 pernapasan ) d,d b. Memonitor sputum dan sulit keluar.
dispnea Terapeutik
a. Memposisikan semi fowler O: K.U Lemah
b. Memberikan mnum hangat Pasien terlihat lemah
c. Melakukan fisio terapi dada ketika batuk. Sputum
d. Memberikan oksigen (+). Ronchi (+)
Edukasi GCS: 4, 5, 6.
a. Mengajarkan batuk efektif Menggunakan alat
bantu nafas (Nasal
Kolaborasi Farmakologis :
Canul 4 Lpm)
Drip Aminopilin 120 dalam RL 500 cc 16 Tpm
TD: 160/100 mmhg
Inj Fartison 1x50 mg (IV)
N: 100x/menit
Inj. Antrain 3x1 gr (IV)
S: 36 C
Nebulizer Bricasma 3x1 (inhalasi)
RR: 28x/menit
Retraksi otot dinding
dada (+)

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa, Bersihan jalan napas Latihan Batuk Efektif (I.01006) S: Pasien mengatakan
16/08/2022 tidak efektif b.d spasme Observasi sesak (+) disertai
jalan napas d.d batuk a. Mengdentifikasi kemampuan batuk
tidak efektif, dyspnea batuk berdahak (+)
Terapeutik
dan sulit keluar.
a. Mengatur posisi semi-fowler
O: K.U Lemah
b. Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
Pasien tidak mampu
pasien
batuk efektif
c.Membuang secret pada tempat sputum
Edukasi GCS: 4, 5, 6.
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur batur batuk Menggunakan alat
 efektif bantu nafas (Nasal
b. Menganjurkan tarik nafas dalam melalui Canul 4 Lpm)
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik TD: 160/100 mmhg
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
N: 100x/menit
mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
S: 36 C
c. Mengannjurkan mengulangi tarik nafas
RR: 28x/menit
dalam hingga 3 kali.
Retraksi otot dinding
d. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3 dada (+)

Kolaborasi Farmakologis : A: Masalah teratasi

Drip Aminopilin 120 dalam RL 500 cc 16 Tpm sebagian
Inj Fartison 1x50 mg (IV)
Inj. Antrain 3x1 gr (IV) P: Intervensi
Nebulizer Bricasma 3x1 (inhalasi) dilanjutkan

Rabu, Gangguan pertukaran gas Terapi oksigen (I.01026) S: Pasien mengatakan

17/08/2022 b.d ketidakseimbangan Observasi : sesak (+) disertai
ventilasi-perfusi d.d a. Memonitor kecepatan aliran oksigen
dyspena, pCO2 batuk berdahak (+)
b. Memonitor efektifitas terapi oksigen
meningkat, pO2 menurun dan sulit keluar.
Terapiutik :
a. Mempertahankan kepatenan jalan napas
O: K.U Lemah
b. Menyiapkan dan atur peralatan pemberian oksi-
Pasien terlihat lemah
gen
Kolaborasi : ketika batuk. Sputum
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen (+). Ronchi (+)
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas GCS: 4, 5, 6.
atau tidur. Menggunakan alat
Pemantauan Respirasi (I.01014) bantu nafas (Nasal
Observasi Canul 4 Lpm)
a. Memonitor kemampuan batuk efektif TD: 160/100 mmhg
b. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas N: 100x/menit
c. Memonitor saturasi oksigen S: 36 C
Edukasi RR: 28x/menit
a. Menginformasikan hasil pemantauan
Retraksi otot dinding
b. Menjelaskan tujuan prosedur pemantauan
dada (+)

Kolaborasi Farmakologis : A: Masalah teratasi

Drip Aminopilin 120 dalam RL 500 cc 16 Tpm sebagian
Inj Fartison 1x50 mg (IV)
Inj. Antrain 3x1 gr (IV) P: Intervensi
Nebulizer Bricasma 3x1 (inhalasi) dilanjutkan