LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GAGAL NAFAS ATAS

INDIKASI PPOK RUANGAN ICU DR M DJAMIL PADANG
TAHUN 2022

Disusun Oleh :
Rafika Afiyanti S.Kep
NIM : 2114901031
Preceptor Akademik Preceptor Akedemik

(Ns. Revi Neini Ikbal, S. Kep, M. Kep) (Ns. Hidayatul Rahmi, S. Kep, M. Kep)
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(Ns. Willady Rasyid, S. Kep, M. Kep, Sp. Kep. MB) (Ns. Farida Kurniati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN PPOK DI RUANGAN
ICU DR M DJAMIL PADANG
TAHUN 2022

Nama Mahasiswa : No. Bp :

Nama Pasien : Tn.Z Umur :

Diagnosa Medis : PPOK

I. Pengkajian Primer (Primary Survey)

A (Airway):

1) Jalan nafas tidak paten

2) Secret (+) kental dan berwarna kuning

3) Batuk disertai dengan dahak dan sulit untuk dikeluarkan

4) dahak dikeluarkan dengan batuk efektif

5) Rochi (+)

B (Breathing):

1) Pola nafas tidak paten

2) Terpasang oksigen nasal kanul 5 L/menit.

3) Alat bantu pernapasan ventilator

4) Bipap ASB. P.ins 17 P.asb 10. RR 12 Peep 5 Flo2 50%

5) Adanya retraksi dinding dada

6) RR = 36 kali/menit

C (Circulation):

1) TD = 100/80 mmHg,

2) N = 85 kali/menit,
 3) CRT: <2 detik

4) Sianosis: ada

5) Irama: teratur

6) Akral teraba dingin

7) Klien tampak pucat

D (Disability):

1) Tingkat Kesadaran Composmentis

2) GCS 15 (E4 M6 V5)

3) KU Lemah

4) Reflek pupil: +/+

5) Ukuruan pupil: 2mm/2mm

E (Exposure):

1) Suhu: 36,2c

II. Data Demografi

Nama :Tn.Z

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-LAKI

Status Kawin : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Sungai Beremas Padang

Tgl. Masuk RS : 17 Januari 2022

 Tgl. Pengkajian : 20 Januari 2022

Diagnosa Medis : PPOK

Identitas Keluarga Klien

Nama : Ny. N

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Sungai Beremas Padang

III. Status Kesehatan Saat Ini

IV. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 20 Januari 2022, klien

diantar keluarga dengan keluhan sesak napas dan batuk lebih kurang 2

minggu yang lalu, batuk klien berdahak .

b. Faktor Pencetus

Klien mengatakan merupakan perokok berat sejak di bangku

sekolah

c. Lama Keluhan

Lebih kurang 2 minggu

d. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nafas terasa

 sesak, sesak timbul pada saat klien beraktifitas dan hilang ketika

beristirahat, klien mengatakan batuknya disertai dengan dahak dan

sulit untuk dikeluarkan, dahak dikeluarkan dengan batuk efektif,

klien mengatakan badan terasa letih, nafsu makan berkurang. Dari

hasil observasi yang dilakukan klien tampak sesak, gelisah, klien

menggunakan alat bantu pernafasan yaitu bahu, retraksi dada

tidak ada, terpasang oksigen nasal kanul 5 L/menit. Klien tampak

batuk yang disertai dahak, dahak berwarna kuning, kental, klien

tampak lemah, porsi makan yang dihabiskan ½ porsi, klien

terpasang infus asering drip aminophilin 20 tetes/menit,

diekstremitas atas dextra, infus terpasang asering drip

aminophilin, TTV : TD = 100/80 mmHg, N = 85 kali/menit, RR

= 36 kali/menit, S = 36,2 0C.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat TB Paru 4 tahun yang lalu

dan mengkonsumsi OAT selama 6 bulan tuntas. Pada bulan

Agustus tahun 2020 klien dirawat di RS Ibnu Sina selama 1

minggu dengan diagnosa Medis PPOK kemudian dibulan

Desember 2020 klien dirawat kembali selama 1 minggu di RST

dengan penyakit ppok dan pada saat ini klien sudah dirawat di

RST selama 5 hari dengan penyakit ppok.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita

 penyakit seperti penyakit yang diderita pasien saat ini dan

penyakit keturunan lainnya seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi

dan Asma.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Serumah

: Perempuan X : Meninggal

: Klien : Kawin

Klien merupakan anak 2 dari 4 bersaudara, orang tua laki-laki dan

perempuan sudah meninggal, klien mempunyai anak perempuan dan anak

laki-laki. Klien serumah dengan istri dan anak-anaknya.

V. Pengkajian Akativitas Sehari-hari

Keterangan Sehat Sakit

Berat badan 55 kg 55 kg

Tinggi badan 160 cm 160 cm

Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari

 Jenis makan Nasi, sayur, Lauk MB TKTP

Makanan yang disukai Ayam -

Nafsu/porsi makan Baik / 1 porsi Menurun / ½ porsi

Pola makan Teratur Teratur

Tabel 3.1 Pola Nutrisi

VI. Pola eliminasi buang air besar

a. Buang Air Besar

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 1 kali 1 kali

Warna Kuning Kuning muda

Konsistensi Lembek Lembek

Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada

Tabel 3.2 Pola Eliminasi (BAB)

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 4-5 x sehari 4-5 x sehari

Warna Kuning Kuning

Bau Tidak berbau Tidak berbau

Tabel 3.3 Pola Eliminasi (BAK)

VII. Pola tidur

Keterangan Sehat Sakit

Waktu tidur Jam 22.00 Wib Tidak teratur

 Lama tidur 6-8 jam Tidak teratur

Tabel 3.4 Pola Istirahat Dan Tidur

VIII. Pola Aktifitas dan Latihan

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan dalam pekerjaan bekerja -

Olahraga - -

Kegiatan waktu luang Menonton TV -

Tabel 3.5 Pola Aktitas dan Latihan

IX. Pola Bekerja

a. Jenis Pekerjaan :

b. Lama Bekerja :-

c. Jumlah jam kerja :-

X. Aspek Psikososial

a. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : oksigen

Kesulitan yang dialami : sesak nafas

b. Persepsi diri

1 Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh

2 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berusaha ingin sembuh

dengan cara minum obat teratur

3 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : sulit berhubungan dengan

lingkungan sekitar.
 c. Hubungan / komunikasi : bahasa utama adalah minang

1 Bahasa utama : Minang/Indonesia

2 Bicara : jelas

3 Kehidupan keluarga : Sedang

a) Adat istiadat yang dianut     : Minang

b) Pembuatan keputusan dalam keluarga  : klien

c) Pola Komunikasi     : Baik

d) Keuangan       : Baik

e) Kesulitan dalam keluarga       : Baik

d. Kebiasaan Seksual

Gangguan hubungan seksual : tidak ada gangguan seksual

e. Spiritual

1 Keyakinan agama : Islam

2 Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan :sholat 5 waktu dan

mengaji

3 Kegiatan agama yang dilakukan saat dirumah sakit : Tidak ada

XI. Pengkajian Sekunder

1. TTV

TD : 100/80 mmHg

N : 85 x/i

RR : 36 x/i

S : 36,2 0C
2. Pemeriksaan Kepala

I : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, tanda-

tanda peradangan (-)

P : Tidak ada benjolan

Karakteristik : Rambut berwarna hitam dengan kondisi rambut

berminyak, berketombe, rambut lurus, dengan

distribusi rambut jarang

Kebersihan : Kulit kepala tampak sedikit kotor.

3. Mata

I : Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis

Tanda radang : Tidak ada

Edema papebra : Tidak ada

4. Telinga
I : Kedua telinga simetris, lengkap, terdapat kedua

lubang tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak

terdapat pengeluaran darah atau cairan.

Tes pendengaran : Baik

5. Hidung

I : Posisi septum nasal simetris, terpasang oksigen

5 liter/ menit

Membran mukosa : Lembab

Tes penciuman : Baik

Alergi : Tidak ada

6. Mulut

I : Mukosa bibir kering

Tes rasa : Baik

Kesulitan menelan : Tidak ada

7. Leher

I : Leher simetris, Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid, tidak

ada pembesaran getah bening

P : Tidak teaba pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar

limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

8. Thorax

I : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama,

memakai alat bantu pernafasan dengan bahu, pernafasan cepat

dan dangkal.

P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil sama kanan dan kiri

P : Sonor

A : Ronkhi (+), Whezzing (+).

9. Jantung

I : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan saat dilakukan

palpasi.

P : Saat diperkusi bunyi jantung redup

 A : Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler.

10. Abodmen

I : Simetris,tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

A : Bising usus normal 12x/I, bunyi vasikuler.

P : Nyeri tekan epigastrium (-)

P : Tympani

11. Genetalia

Inspeksi :Kebersihan genitalia baik, tidak terdapat pemebsaran scrotum,

klien terpasang kateter urin

Anus : Tidak ada terjadi hemoroid pada klien

12. Ekstremitas

Atas : Nyeri (-), kekakuan (-), edema (-)

Bawah : Nyeri (-), kekakuan (-), edema (-)

Kekuatan otot

556 555

555 555

13. Kulit

Warna kulit : Warna kulit klien sawomatang, kulit tampak pucat

Turgor kulit : Turgor kulit buruk, tidak terdapat piting oedem, akral

hangat, terdapat lesi

14. Pemeriksaan Syaraf Karnial :

 Nervus I : Olfaktoris, Klien dapat membedakan bau

Nervus II : Optikus, fungsi penglihatan klien masih normal

Nervus III : Okulomotoris,Klien mampu mengangkat kelopak mata

Nervus IV : Troelearis, Klien mampu mengangkat mata kebawah

Nervus V : Trigeminus, klien mampu mengunyah

Nervus VI : Abdusen, normal

Nervus VII : Fasialis, normal    

NervusVIII :Vestibulococleus, klien mampu mendengar dengan

baik

Nervus IX :   Glosoaringeus, normal

Nervus X : Vagus,  klien mampu menelan

Nervus XI : Asoserius, normal

Nervus XII :   Hipoglasus, normal

XII. Informasi Penunjang

 Diagnosa medik : PPOK

 Therapy pengobatan :

- Methil. P (injeksi) 1 x 25 mg

- Combivent (injeksi) 3 x 1 mcg

- Bisolvon (injeksi) 3 x 1

- Cevofloxacin 1 x 750 mg

- tablet Mucylin 3 x 1 tab

- tablet N. Acetylsistein 2 x 1 tab

- Lanzoprazol (oral) 1 x 1 mg
 Pemeriksaan diagnostik tanggal 20 Januari 2022

- HB : 13,8 (g/dl)

- HT : 45,1 (%)

- Leukosit : 15,1 (L 103/mm3)

- Trombosit : 224.000/mm3

- Glukosa sewaktu : 179 mg/dl

 Rontgen thoraks

 Urinalisasi

- Warna : Kuning muda

- PH : 5.0

- Protein : (-)

- Reduksi : (-)

- Bilirubin : (-)

- Uribilin : (-)

 Sedimen
- Eritrosit : 0.2

- Leukosit : 0.3/Lpb

- Silinder : (-)

- Kristal : (-)

- Sel epitel : (-)

 ANALISA DATA

No. Symtom Etiologi Masalah

1 Ds : Obstruksi bronkus Pola nafas tidak
Pasien mengatakan nafas sesak, efektif
sesak bertambah bila beraktifitas Ventilasi terganggu
dan udara dingin
Dyspnea/sesak
Do :
- RR : 30 x/i Hypoventilasi
- Nafas tampak sesak
- Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
- Nafas cepat dan dangkal
- Perubahan irama nafas :
Bronchovesikuler (+),
Ronchi (+)

2 DS : inflamasi Bersihan Jalan Nafas

tidak efektif
- Klien mengatakan
batuk yang disertai
sputum meningkat
dahak dan sulit untuk
dikeluarkan. batuk
- Klien mengatakan
nafas sesak. Penumpukan Sekret
- Klien mengatakan sesak
datang saat beraktifitas
dan hilang
saat istirahat.
- Klien mengatakan
sesak datang tiba –
tiba.
DO :
- Klien tampak sesak.
- Klien tampak gelisah.
- Klien tampak bernafas
cepat tapi dangkal.
- Wheezing (+), Rhonki
(+).
- Klien terpasang oksigen
nasal kanul 5 L.
- Klien tampak batuk
disertai dahak, dahak
berwarna kuning kental.
3 DS :
Kompensasi tubuh untuk
Resiko gangguan
memenuhi kebutuhan
- Klien mengatakan perfusi jaringan
oksigen dengan
badannya letih. perifer
meningkatkan frekuensi
- klien mengatakan pernafasan
bertambah sesak
jika berjalan Kontraksi otot pernafasan
- klien mengatakan penggunaan energi untuk
aktifitasnya dibantu pernafasan meningkat
oleh keluarga
- Klien mengatakan
nafsu makan Suplai oksigen pada
berkurang jaringan tubuh berkurang
DO :
- Semua aktifitas dibantu
keluarga. Ganggaun perfusi
- Klien tampak pucat jaringan perifer
- Akral teraba dingin
- klien tampak berbaring
Kelemahan
diatas tempat tidur
- TTV : TD = 100/80
mmHg, N = 85
kali/menit, RR = 36
kali/menit, S = 36,2 0C.
- HB : 13,8 (g/dl)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
SDKI SLKI
Pola nafas tidak Status pernafasan :
efektif b.d kepatenan jalan nafas
hipoventilasi Kriteria hasil :
1. Sesak tidak ada
2. Frekuensi nafas DBN
3. Tidak ada suara nafas
tambahan
Status pernafasan :
ventilasi
Kriteria hasil :
1. Pernafasan DBN
2. Irama pernafasan
DBN
3. Kedalaman inspirasi
4. Penggunaan otot
pernafasan
5. Nafas yang sulit saat
istirahat
6. Auskultasi bunyi
pernafasan.
Bersihan jalan nafas Respiratory status
tidak efektif b.d
penumpukan secret. Kriteria Hasil :
1. Mendemontrasikan batuk
efektif dan suara nafas
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips).
2. Menunjukan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal).
3. Mampu
mengidentifikasikan dan
71
SIKI
Manajemen jalan nafas
Aktivitas :
1. Posisikan pasien agar
mendapatkan ventilasi
maksimal
2. Dengarkan bunyi nafas
tambahan
3. Berikan oksigen yang
tepat
Monitoring pernafasan
Aktivitas :
1. Monitor frekuensi, rata-
rata, irama, kedalaman
dan usaha bernafas
2. Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan
3. Monitoring bising
pernafasan
4. Monitoring pola
pernafasan
5. Auskultasi bunyi nafas
1. Pastikankebutuhan
oral/tracheal suctioning.
2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning.
4. Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal.
6. Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan.
7. Monitor status oksigen
pasien.
8. Hentikan suksion dan
 72

mencegah factor yang berikan oksigen apabila

dapat menghambat jalan pasien menunjukan
nafas. bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
9. Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thurst bila
perlu.
Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer
jaringan perifer tidak keperawatan selama…x…jam 1. Periksa perbedaan
efektif b.d fatigue tidak terjadi perfusi jaringan panas atau dingin
perifer tidak efektif dengan 2. Monitor perubahan
kriteria hasil : kulit
1. Kekuatan nadi 3. Hindari pemakaian
mengingkat benda-benda yang
2. Tekanan systole dan berlebihan suhuhnya
diastole dalam rentang (terlalu panas/dingin)
yang diharapkan 4. Anjurkan pemakaian
3. Akral dingin menurun sepatu lembut dan
4. Fatigue menurun bertumit rendah
5. Kolaborasi pemberian
analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal / Jam Diagnosa
1. 20 Januari 2022 Pola Nafas Tidak Efektif
b.d hipoventilasi
2. 20 Januari 2022 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d penumpukan
secret
Implementasi
1. Memposisikan pasien condong ke
depan
2. Memberikan terapi oksigen O2
binasal 5 liter/i
3. Mengauskultasi bunyi nafas
tambahan
4. Mencatat pergerakan dada, lihat
kesemetrisan, penggunaan otot bantu
pernafasan
5. Memonitoring pola pernafasan
6. Memonitor frekuensi, rata-rata,
irama, kedalaman dan usaha bernafas
1. Memberikan O2 menggunakan nasal
kanul.
2. Memonitor status oksigen pasien.
3. Memberikan posisi yang
memaksimalkan ventilasi.
4. Mengunakan alat yang steril setiap
73
Evaluasi
S:
Klien mengatakan sesak nafasnya
berkurang
O:
- Posisi klien condong ke
depan
- RR : 36 x/I, irama teratur
- Nafas cepat dan dangkal
- Rhonki (+/+)
- Pola nafas takipnea
A:
Masalah teratasi sebagian, di
mana RR pasien dari 36 x/I
berkurang menjadi 30 x/i
P:
Intervensi dilanjutkan
- Manajemen jalan nafa
- Monitoring pernafasan
S:
- Klien mengatakan batuk yang
disertai dahak dan sulit untuk
dikeluarkan.
- Klien mengatakan nafas sesak.
- Klien mengatakan sesak
 74

melakukan Tindakan datang saat beraktifitas dan

hilang saat istirahat.

O:

- Klien tampak batuk

dan sesak
- Dahak klien tampak
banyak.
- TD : 110/70mmHg,
- N : 84x/m,
- RR : 29x/m,
- S:36,9 0C.

A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas belum
teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

3. 20 Januari 2022 Resiko gangguan perfusi 1. Melakukan monitoring TTV S:

jaringan perifer 2. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik - Klien mengatakan badan
masih lemah.
3. Melakukan observasi terhadap - Klien mengatakan
kelemahan klien aktifitasnya dibantu oleh
4. Memenuhi kebutuhan cairan dan keluarga
nutrisi klien - klien mengatakan bertambah
 75

sesak jika berjalan

O:
- Klien tampak masih susah
beraktivitas
- Aktifitas klien dibantu
keluarga
- Klien masih tampak pucat
- Klen tampak dibantu
beraktivitas karena sesak
- TD : 110/70mmHg,
- N : 84x/m,
- RR : 29x/m,
- S:36,9 0C

A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi dilanjukan.
 76

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. 21 Januari 2022 Pola Nafas Tidak Efektif 1. Memposisikan pasien condong ke S:
b.d hipoventilasi depan Klien mengatakan sesak nafasnya
2. Memberikan terapi oksigen O2 berkurang
binasal 5 liter/i O:
3. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan - Posisi klien condong ke depan
4. Mencatat pergerakan dada, lihat - RR : 29x/I, irama teratur
kesemetrisan, penggunaan otot bantu - Nafas cepat dan dangkal
pernafasan - Rhonki (+/+)
5. Memonitoring pola pernafasan - Pola nafas takipnea
6. Memonitor frekuensi, rata-rata, irama, A:
kedalaman dan usaha bernafas Masalah teratasi sebagian, di
mana RR pasien dari 30 x/I
berkurang menjadi 29 x/i
P:
Intervensi dilanjutkan
- Manajemen jalan nafas
- Monitoring pernafasan
2. 21 Januari 2022 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memberikan O2 menggunakan nasal S:
efektif b.d penumpukan kanul. - Klien mengatakan batuk-
secret batuk.
2. Memonitor status oksigen pasien. - Klien mengatakan dahak
3. Memberikan posisi yang memaksimalkan susah untuk di keluarkan.
ventilasi. - Klien mengatakan nafas
4. Mengunakan alat yang steril setiap sesak.
melakukan Tindakan - Klien mengatakan sesak
datang saat beraktifitas dan
 77

hilang saat istirahat.

O:
- Klien tampak batuk dan
sesak
- Dahak klien tampak
banyak.
- TD : 110/70mmHg,
- N : 85x/m,
- RR : 29x/m,
- S:36,3 0C

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan.

3. 21 Januari 2022 Resiko gangguan perfusi 5. Melakukan monitoring TTV S:

jaringan perifer 6. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik - Klien mengatakan badan
terasa lebih baik
7. Melakukan observasi terhadap - Lemah berkurang karena
kelemahan klien sesak sudah mulai berkurang
8. Memenuhi kebutuhan cairan dan - Klien mengatakan aktivitas
nutrisi klien masih dibantu minimal
- Klien mengatakan badannya
 78

terasa lebih baik

O:
- Klien tampak lebih baik
- Lemah berkurang
- Klien tampak dibantu minimal
oleh keluarga
- Klien tampak lebih baik, sesak
berkurang
- HB : 14
- TD : 110/70mmHg,
- N : 85x/m,
- RR : 29x/m,
- S:36,3 0C

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjukan.
 79

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. 22 Januari 2022 Pola Nafas Tidak Efektif 1. Memposisikan pasien condong ke S:
b.d hipoventilasi depan Klien mengatakan sesak nafasnya
2. Memberikan terapi oksigen O2 berkurang
binasal 5 liter/i O:
3. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan - Posisi klien condong ke depan
4. Mencatat pergerakan dada, lihat - RR : 27x/I, irama teratur
kesemetrisan, penggunaan otot bantu - Nafas cepat dan dangkal
pernafasan - Rhonki (+/+)
5. Memonitoring pola pernafasan - Pola nafas takipnea
6. Memonitor frekuensi, rata-rata, irama, A:
kedalaman dan usaha bernafas Masalah teratasi sebagian, di
mana RR pasien dari 29 x/I
berkurang menjadi 27 x/i
P:
Intervensi dilanjutkan
- Manajemen jalan nafa
- Monitoring pernafasan
2. 22 Januari 2022 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memberikan O2 menggunakan nasal S:
efektif b.d penumpukan kanul. - Klien mengatakan batuk-
secret batuk.
2. Memonitor status oksigen pasien. - Klien mengatakan dahak
3. Memberikan posisi yang memaksimalkan sudah bisa di keluarkan.
ventilasi. - Klien mengatakan nafas
4. Mengunakan alat yang steril setiap masih sesak dan sudah
melakukan Tindakan berkurang
- Klien mengatakan sesak
 80

datang saat beraktifitas

banyak dan hilang saat
istirahat.

O:
- Klien tampak batuk dan
sesak
- Dahak klien tampak
berkurang.
- TD : 110/70mmHg,
- N : 85x/m,
- RR : 27x/m,
- S:36,5 0C

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan.

3. 22 Januari 2022 Resiko gangguan perfusi 1. Melakukan monitoring TTV S:

jaringan perifer 2. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik - Klien mengatakan lebih
bugasr dari sebelumnya
3. Melakukan observasi terhadap - Klien mengatakan sudah
kelemahan klien mampu ke toilet sendiri
4. Memenuhi kebutuhan cairan dan - Klien mengatakan nafsu
nutrisi klien makan membaik
 81

- Klien mengatakan merasa

lebih bertenaga

O:
- Klien tampak lebih baik
- Lemah berkurang
- Kllien tampak ke WC mandiri
- Klien tampak lebih baik, sesak
berkurang
- HB : 14
- TD : 110/70mmHg,
- N : 85x/m,
- RR : 27x/m,
- S:36,5 0C

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjukan.