CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam Implementasi SOAP Paraf

1. Bersihan jalan nafas Senin 13 1. Mengkaji  ulang fungsi
tidak efektif Januari 2020 pernapasan: irama, S: Klien mengatakan sudah
berhubungan dengan 14.30 kedalaman dan penggunaan mampu untuk mengeluarkan

akumulasi sputum otot aksesori. dahak

Respon : tidak ada

penggunaan otot bantu O:
pernafasan, irama pernafasan a. Suara nafas masih

irregular terdengar ronchi

15.30 2. Mencatat kemampuan untuk b. Klien mampu

mengeluarkan secret atau mengeluarkan dahak

batuk, adanya hemoptisis.  c. Sputum yang dihasilkan

Respon : klien mulai mampu berwarna bening sedikit

untuk mengeluarkan sputum, kekuningan

tidak terjadi hemoptysis d. Klien masih terlihat

(batuk darah) sesak

16.00 3. Mengkaji warna kekentalan e. Hasil pemeriksaan TTV
dan jumlah sputum TD : 150/90 mmHg
Respon : hasil pengkajian HR : 112x/menit
warna sputum diperoleh RR : 28x/menit
bening sedikit kekuningan Suhu : 37,2 c
16.20 4. Melakukan auskultasi bunyi A. : Masalah Bersihan jalan
nafas klien nafas teratasi sebagian
Respon : hasil auskultasi P: hentikan intervensi 1, 2 dan
bunyi nafas yaitu ronchi. 7 lanjutkan intervensi 3,4,5,
16.30 5. Menganjurkan kembali klien 6 dan 8
untuk melakukan batuk
efektif
Respon : klien mampu untuk
melakukan batuk efektif
serta mampu untuk
mengeluarkan sputum secara
17.00 mandiri.
6. Melakukan observasi tanda-
tanda vital
 Respon : hasil pemeriksaan
TTV
TD: 150/90 mmHg
HR: 112x/menit
RR: 28x/menit
T : 37,2 c
17.30 7. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan hidrasi
(konsumsi cairan air putih
Respon : hasil observasi
klien mengkonsumsi 1,5-2 L/
18.00 hari
8. Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian obat :
bronkodilator, nebulizer
(Combivent), mukolitik dan
Metil prednisolone 3 x 62,5
mg
 Ambroxol 3 x1
Respon : setelah pemberian
bronkodilator, nebulizer dan
mukolitik klien mampu
mengeluarkan sputum

Ketidakefektifan pola Senin, 13 S: Klien mengatakan masih

nafas berhubungan Januari 2020 1. Mengatur posisi klien merasa sesak namun lebih
dengan menurunnya 14.30 semi fowler berkurang dibandingkan hari
ekspansi paru Respon : klien terlihat sebelumnya
nyaman dan mengatakan O:
sesak berkurang setelah a. Klien terpasang O2
diposisikan semi fowler sebanyak 4 L
otot bantu pernafasan. b. Kondisi sesak terlihat
17.00 2. Mengkaji jumlah frekuensi berkurang
pernafasan c. Klien terlihat nyaman
Respon : hasil kajian dengan posisi semi
jumlah frekuensi pernafasan fowler
yaitu 28x/menit d. Hasil pengkajian
 3. Melakukan kolaborasi frekuensi pernafasan: 26
dengan dokter untuk x/menit
14.30 pemberian terapi 02 A: Masalah ketidakefektifan
dengan menggunakan nasal pola nafas teratasi sebagian
kanul P: Lanjutkan semua intervensi
Respon : setelah pemberian 1,2, 3 dan 4
terapi O2, klien terlihat
lebih nyaman dan
mengatakan sesak
berkurang. Terjadi
penurunan frekuensi
pernafasan menjadi
18.00 26x/menit.
4. Melakukan kolaborasi
untuk pemberian obat
aminofillin drip 11 cc,
cetirizine 1x10mg
Respon:
Klien mengatakan sesak
 berkurang , jumlah frekuensi
pernafasan 26x/menit

Intoleransi aktivitas b.d Senin, 13 S: Klien mengatakan sulit untuk

ketidakseimbangan Januari 2020 1. Mengkaji kemampuan beraktivitas karena sering sesak
antara suplai dan 15.00 klien melakukan aktivitas
O:
kebutuhan oksigen normal
Respon : Berdasarkan hasil a. Klien hanya mampu
observasi klien hanya untuk berjalan ke kamar
mampu berjalan untuk ke mandi
kamar mandi b. Tidak terjadi perubahan
17.00 2. Melakukan pemantauan yang signifikan aktivitas
TTV terhadap tanda-tanda
Respon : vital
TD : 150/90 mmHg c. Hasil pemeriksaan TTV
HR : 112x/menit TD : 150/90 mmHg
RR : 28x/menit HR : 112x/menit
 Suhu : 37,2 c RR : 29x/menit
14.20 3. Memberikan lingkungan Suhu : 37,2 c
tenang A: Masalah intoleransi aktivitas
Respon : klien dan
teratasi sebagian
keluarga mengikuti anjuran
untuk menjaga lingkungan P: hentikan intervensi 1,2 dan 4.
pasien tetap tenang. Hanya
Lanjutkan intervensi 3, 5 dan
ada 1 orang penunggu
6
14. 30 pasien.
4. Mengubah posisi pasien
dengan perlahan
Respon : klien mengubah
posisi secara perlahan
mulai dari posisi semi
fowler, duduk tegak,
14.40 hingga berdiri dan berjalan.
5. Mengkaji respon ttv
terhadap aktivitas
Respon: hasil pengkajian
 ttv setelah aktivitas
TD : 150/90 mmHg
HR : 122 x/ menit
RR : 29x/ menit
14.50 Suhu : 36,8 c
6. Meningkatkan aktivitas
secara bertahap; klien yang
sedang atau tirah baring
lama mulai melakukan
rentang gerak sedikitnya 2
kali sehari.
Respon : klien melakukan
rentang gerak secara
perlahan-lahan.

Resiko penyebaran Senin, 13 1. Menganjurkan pasien S :

infeksi berhubungan Januari 2020 menutup mulut dan O :
dengan Pengetahuan 14.30 membuang dahak ke tempat a. Hasil observasi klien
yang tidak cukup untuk penampungan yang tertutup menutup mulut saat
menghindari jika batuk batuk dan membuang
pemanjanan patogen Respon : klien mengatakan dahak pada tempat
akan mengikuti anjuran tertutup
yang diberikan, serta hasil b. Penunggu pasien mampu
observasi klien menutup melakukan cuci tangan 6
mulut saaat batuk serta langkah , namun belum
membuang sputum ke patuh untuk
tempat pembuangan sputum melaksanakan cuci
2. Menganjurkan dan tangan tersebut
15.30 mengajarkan keluarga A: Resiko penyebaran
untuk mencuci tangan infeksi
sebelum dan sesudah teratasi sebagian
kontak dengan klien P :lanjutkan semua 1,2 dan
Respon : hasil observasi, 3
penunggu pasien mampu
mencuci tangan 6 langkah,
namun belum patuh untuk
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
 klien.
3. Melakukan kolaborasi
untuk pemberian antibiotik
18.00 ceftazidim 1x 125 mg
Respon : hasil observasi
nilai leukosit diperoleh

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam Implementasi SOAP Paraf

Bersihan jalan nafas Selasa, 13 1. Mencatat kemampuan
tidak efektif Januari 2020 untuk mengeluarkan secret S: Klien mengatakan sudah
berhubungan 08.30 atau batuk, adanya mampu untuk
dengan akumulasi hemoptisis.  mengeluarkan dahak
sputum Respon : klien mulai
mampu untuk O:
mengeluarkan sputum, a. Suara nafas masih
tidak terjadi hemoptysis terdengar ronchi
09.30 (batuk darah) b. Klien mampu
 2. Melakukan auskultasi mengeluarkan dahak
bunyi nafas klien c. Sputum yang
Respon : hasil auskultasi dihasilkan berwarna
09.45 bunyi nafas yaitu ronchi. …
3. Menganjurkan kembali d. Klien masih terlihat
klien untuk melakukan sesak
batuk efektif e. Hasil pemeriksaan
Respon : klien mampu TTV
untuk melakukan batuk TD : 150/90 mmHg
efektif serta mampu untuk HR : 112x/menit
mengeluarkan sputum RR : 28x/menit
11.00 secara mandiri. Suhu : 37,2 c
4. Melakukan observasi tanda- A. : Masalah Bersihan jalan
tanda vital nafas teratasi sebagian
Respon : hasil pemeriksaan P: Lanjutkan semua intervensi
TTV 1,2,3,4 dan 5
TD: 150/90 mmHg
HR: 112x/menit
RR: 28x/menit
 T : 37,2 c
18.00 5. Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian obat :
bronkodilator, nebulizer
(Combivent), mukolitik dan
Metil prednisolone 3 x 62,5
mg
Ambroxol 3 x1
Respon : setelah pemberian
bronkodilator, nebulizer dan
mukolitik klien mampu
mengeluarkan sputum
Ketidakefektifan pola Selasa, 13 1. Mengkaji fungsi S: Klien mengatakan masih
nafas berhubungan Januari 2020 pernapasan, catat kecepatan merasa sesak namun lebih
dengan menurunnya pernapasan, dispnea, tanda berkurang dibandingkan hari
ekspansi paru 08.30 vital. sebelumnya
Respon : hasil observasi O:
klien masih mengalami a. Klien terpasang O2
dyspnea dengan jumlah RR sebanyak 4 L
28x/menit. Hasil b. Kondisi sesak terlihat
pemeriksaan TTV berkurang
TD : 150/90 mmHg c. Klien terlihat nyaman
HR : 112x/menit dengan posisi semi
RR : 28x/menit fowler
Suhu : 37,2 c d. Hasil pengkajian
frekuensi pernafasan:
09.00 2. Mengatur posisi klien 26x/menit
semi fowler A: Masalah ketidakefektifan
Respon : klien terlihat pola nafas teratasi sebagian
 nyaman dan mengatakan P: Hentikan intervensi 1,3,4
sesak berkurang setelah lanjutkan intervensi 2,5,6 dan
diposisikan semi fowler 7
09.10 3. Membantu klien untuk
mengubah posisi secara
perlahan
Respon : Klien mampu
melakukan perubahan
posisi secara mandiri dan
perlahan perlahan mulai
dari semi fowler, duduk
tegak hingga berdiri.
09.10 4. Mengobservasi adanya
pernafasan cuping hidung,
penggunaan otot bantu
pernafasan
Respon : tidak terdapat
adanya cuping hidung,
maupun penggunaan otot
 bantu pernafasan.
08.30 5. Mengkaji jumlah frekuensi
pernafasan
Respon : hasil kajian
jumlah frekuensi pernafasan
yaitu 28x/menit
08.00 6. Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian terapi 02
dengan menggunakan nasal
kanul
Respon : setelah pemberian
terapi O2, klien terlihat
lebih nyaman dan
mengatakan sesak
berkurang. Terjadi
penurunan frekuensi
14.00 pernafasan menjadi
26x/menit.
 7. Melakukan kolaborasi
untuk pemberian obat
aminofillin drip 11 cc,
cetirizine 1x10mg
Respon:

Intoleransi aktivitas b.d Selasa, 13 1. Memberikan lingkungan S: klien mengatakan sulit untuk
ketidakseimbangan Januari 2020 tenang beraktivitas karena sering sesak
antara suplai dan Respon : klien dan
O:
kebutuhan oksigen 08.00 keluarga mengikuti anjuran
untuk menjaga lingkungan a. Klien hanya mampu
pasien tetap tenang. Hanya untuk berjalan ke kamar
ada 1 orang penunggu mandi
08.30 pasien. b. Tidak terjadi perubahan
2. Mengkaji respon ttv yang signifikan aktivitas
terhadap aktivitas terhadap tanda-tanda
Respon: hasil pengkajian vital
ttv setelah aktivitas c. Hasil pemeriksaan TTV
TD : 150/90 mmHg TD : 150/90 mmHg
 HR : 122 x/ menit HR : 122x/menit
RR : 29x/ menit RR : 29x/menit
11.00 Suhu : 36,8 c Suhu : 36,8 c
3. Meningkatkan aktivitas A: Masalah intoleransi aktivitas
secara bertahap; klien yang
teratasi sebagian
sedang atau tirah baring
lama mulai melakukan P: Lanjutkan semua intervensi
rentang gerak sedikitnya 2
1,2 dan 3
kali sehari.
Respon : klien melakukan
rentang gerak secara
perlahan-lahan.

Resiko penyebaran Selasa, 13 1. Menganjurkan pasien S :

infeksi berhubungan Januari 2020 menutup mulut dan O :
dengan Pengetahuan membuang dahak ke tempat a. Hasil observasi klien
yang tidak cukup untuk 09.00 penampungan yang tertutup menutup mulut saat batuk
menghindari jika batuk dan membuang dahak
pemanjanan patogen Respon : klien mengatakan pada tempat tertutup
 akan mengikuti anjuran b. Penunggu pasien mampu
yang diberikan, serta hasil melakukan cuci tangan 6
observasi klien menutup langkah , namun belum
mulut saaat batuk serta patuh untuk melaksanakan
membuang sputum ke cuci tangan tersebut
tempat pembuangan sputum A: Resiko penyebaran
09.30 2. Menganjurkan keluarga infeksi
untuk mencuci tangan teratasi sebagian
sebelum dan sesudah P : lanjutkan semua
kontak dengan pasien intervensi 1, 2 dan 3
Respon : hasil observasi,
penunggu pasien jarang
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien
14.00 3. Melakukan kolaborasi
untuk pemberian antibiotik
ceftazidim 1x 125 mg
Respon : hasil observasi
nilai leukosit diperoleh
8.800