POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANG :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……..…

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
2. Anatomi Fisiologi
3. Jenis Gangguan Kebutuhan Dasar...........................................................................
4. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar ........ ............................................
5. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar ....... ..............................................................
6. Komplikasi Kebutuhan Dasar ..... ............................................................................
7. Penatalaksanaan Kebutuhan Dasar ....... ................................................................
(NB: menyesuaikan jenis kebutuhan dasar yang menjadi pokok pembahasan)
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
…………………………………………………………………..................……………..........

2. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………...................…………………………………..

3. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………….................…………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. PERENCANAAN
D. PELAKSANAAN
E. EVALUASI

SUMBER/REFERENSI:

1
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Maisaroh Tempat Praktik :

NIM : 191053 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 21154534

Usia : 62 tahun Tanggal Masuk : 23 November 2021

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 25 November 2021

Alamat : Dsn. Krajan Kromengan Sumber Informasi : Istri

No. Telepon : 085280xxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi:

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status : Menikah

Suku : Jawa Alamat : Dsn. Krajan Kromengan

Pendidikan : SMP No. telepon : 085280xxx

Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP

Lama bekerja :- Pekerjaan : IRT

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri kepala
2. Lama keluhan : sejak 10 bulan
3. Kualitas keluhan:
4. Faktor pencetus: CA Nasofaring
5. Faktor pemberat:
6. Upaya yang telah dilakukan: berobat ke rumah sakit dan tidak ada perubahan
7. Keluhan saat pengkajian: klien nyeri kepala, mual dan muntah

Diagnosa Medis: CA Nasofaring

2
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga klien mengatakan Tn. M nyeri kepala sebelah kanan, tenggorokan terasa panas
disertai mual dan muntah kemudian di bawah ke RS. Lavalett pada tanggal 23 november 2021
pukul 11.15 wib di ruangan diamond

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami : diabetes mellitus
a. Kecelakaan (Jenis &waktu)
b. Operasi (Jenis &waktu)
c. Penyakit :
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuk RS:
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Sering minum teh setiap pagi

5. Obat-obatan yang digunakan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menurun, dan tidak ada yang
mengalami sakit yang sama

F. Genogram

3
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu setiap hari Cukup
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Dekat dengan jalan raya Tidak ada
 Ventilasi Cukup Cukup
 Pencahayaan Cukup, cahaya masuk kerumah Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Mandi Mandiri Mandiri -
 Berpakaian/berdandan Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Toileting Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Mobilitas di tempat tidur Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Berpindah Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Berjalan Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
 Naik tangga Mandiri Mandiri Dibantu 1 orang
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet
 Frekuensi/pola 3xsehari 2xsehari
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi 2-3 sendok makan
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur
 Pantangan Tidak ada
 Nafsu makan baik Menurun
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir tetap Menurun
 Jenis minuman Air putih dan teh
 Frekuensi/pola Air putih 8 gelas/hari
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2xsehari
 Konsistensi lembek
 Warna & bau Kecoklatan, khas feses
 Kesulitan Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 6xsehari
 Konsistensi cair

4
  Warna & bau Kekuningan, khas urine
 Kesulitan Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Jarang tidur siang
 Jam….s/d….. Kurang lebih satu jam
 Kenyamanan stlh tidur nyaman Kurang nyaman
Tidur malam : lamanya 6-7 jam 2-3 jam
 Jam….s/d….. 22.00-04.00 -
 Kenyamanan stlh tidur nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Sulit tidur
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2xsehari Di seka
Penggunaan sabun iya Belum pernah
 Keramas : frekuensi 1 hari sekali Tidak dilakukan
Penggunaan sampo iya Tidak dilakukan
 Gosok gigi : frekuensi 3xsehari -
Penggunaan odol iya -
 Ganti baju : frekuensi 2xsehari Setiap hari
 Potong kuku : frekuensi Kurang lebih satu minggu Belum potong kuku
sekali
 Kesulitan Tidak ada ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga dan
perawat

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan (keluarga)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat sembuh seperti semula
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa beraktivitas untuk sementara
N. Konsep Diri
1. Gambaran: tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
2. Ideal diri: harapan klien dapat menjalani sebagai kk
3. Harga diri: tidak ada gangguan harga diri
4. Peran: klien berperan sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri: tidak ada gangguan identitas
O. Pola Peran dan Hubungan

5
 1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) lain-lain, seperti
Pola Nilai dan Kepercayaan
R. ( ) perhatian ( ) sentuhan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya: bisa difasilitasi ibadah
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
 Kesadaran : composmentis
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :
 Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetris
 Massa: tidak ada
 Distribusi rambut: beruban
 Warna kulit kepala: sawo matang
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:
b. Mata
 Bentuk: simetris
 Konjungtiva: anemis
 Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang:

6
  Fungsi penglihatan: baik
 Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : sawo matang
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada peradangan
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir :
 Mukosa :
 Ulkus :
 Lesi :
 Massa :
 Warna lidah :
 Perdarahan gusi :
 Karies :
 Gangguan bicara :
e. Telinga
 Bentuk : simetris ka/ki
 Warna : sawo matang
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : utuh
 Benjolan/massa : tidak terdapat pembesaran kelenjar
 Vena jugularis : tidak terjadi pembesaran
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi :

- Palpasi :..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi :...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi : ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi : ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................

7
 4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : .tidak terdapat benjolan abnorma....................................................................
 Bengkak : .tidak ada.......................................................................................................................
 Nyeri : .tidak ada nyeri...................................................................................................................
 Nyeri tekan : .tidak terdapat nyeri tekan......................................................................................
 Kesimetrisan : .simetris..................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Punggung & tulang belakang simetris ka / Ki tidak ada benjolan masa maupun kelainan tulang........
.............................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada benjolan atau lesi...................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi.: Tidak ada nyeri tekan..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Perkusi..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Auskultasi.: Bising usus 18 + / menit.................................................................................................
..........................................................................................................................................................

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : .tidak terkaji ( klien tidak bersedia dikaji ).........................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi. Tidak terkaji ( klien tidak bersedia dikaji )............................................................................
..........................................................................................................................................................
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Bawah ..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
.kesadaran composmentis ..................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.6c5. 4-5-6....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
- Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
.warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi /massa..................................................................
.......................................................................................................................................................
- Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
.kuku bersih, tidak terdapat cubing finger.....................................................................................
.

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

8
 ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang......................................................................................................................................
 Transportasi pulang.............................................................................................................................
 Dukungan keluarga..............................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang..............................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang...............................................................................
 Pengobatan..........................................................................................................................................
 Rawat jalan ke......................................................................................................................................
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah............................................................................................
 Keterangan lain....................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

__________________
ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

9
1. DS: Px mengatakan mual Penurunan GFR dan kerusakan nefron
dan muntah
↓ Nausea
DO:
Sekresi protein terganggu
- K/U : cukup
- GCS : 4/5/6 ↓
- TD : 122/68 mmHg Peningkatan BUN, kreatinin, ureum
- S : 36 dan ammonia dalam plasma
- N : 83x/menit
↓

Azotemia

Merangsang nervus vagus

Rangsangan di hipotalamus

Nausea

Stimulus mekanik
DS: Px mengatakan nyeri Nyeri Akut
2. ↓
kepala sebelah kanan

DO: Stimulus kimiawi

- K/U : cukup ↓
- GCS : 4/5/6
Stimulus termal
- TD : 122/68 mmHg
- S : 36 ↓
- N : 83x/menit
- P : Proses penyakit Stimulus Neurologik
- Q : Cekot-cekot
↓
- R : Kepala
- S:3 Stimulus Psikologik
- T : Sewaktu-waktu
↓

Stimulus Elektrik

Pelepasan Mediator biokimia

(Prostaglandin, Bradikinin, Histamin,

10
 Substansi)

Nyeri

Nyeri akut

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
NAMA KLIEN : Tn. M

NO.REG : 21154534

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

d.d pasien nyeri kepala

2. Nausea b/d Gangguan pancreas d.d pasien

mual muntah

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. M / 60 th Dx / No.Reg : CA Nasofaring / 21154534

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Identifi 1. Untuk mengetahui nilai skala
keperawatan selama 2x24 jam, kasi lokasi, karakteristik, durasi, nyeri
pencedera fisiologis d.d nyeri akut menurun dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Karna klien tampak meringis
kriteria hasil : 2. Identifi
nyeri pada kepala
kasi skala nyeri 3. Karna klien sulit tidur
- Kemampuan 3. Identifi 4. Untuk membantu klien
menuntaskan aktivitass kasi faktor yang memperberat dan
(meningkat) mengetahui strategi meredakan
memperingan nyeri
- Keluhan nyeri (menurun) 4. Monito nyeri
- Meringis (menurun) r efek samping penggunaan 5. Untuk meredakan rasa nyeri
- Gelisah (menurun) analgetic
- Kesulitan tidur (menurun) 6. Untuk membantu klien
5. Berikan
teknik non-farmakologis untuk memonitor nyeri secara mandiri
mengurangi rasa nyeri
6. Control
lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
7. Fasilitas
istirahat dan tidur
8. Jelaska
n penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
9. Anjurka

13
 n memonitor nyeri secara mandiri
10. Kolabor
asi pemberian analgetic

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. M / 60 th Dx / No.Reg : CA Nasofaring / 21154534

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

2. Nausea b/d gangguan setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor penyebab 

mual
pancreas d.d pasien mual keperawatan selama 2x24 jam 2. Monitor mual
3. Anjurkan istirahat dan tidur
muntah diharapkan tingkat nausea
yang cukup
menurun dengan 4. Identifikasi pengalaman mual 

Kriteria hasil:

 Nafsu makan meningkat

 Keluhan mual menurun
 Perasaan ingin mual
menurun

14
 

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. M Ruangan : Diamond RM No. : 21154534 Dx medis : CA Nasofaring

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1. 25 /11/2021 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
19.00 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, merasakan nyeri kepala
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
O:
nyeri
- K/u : Cukup
2. Mengidentifikasi skala nyeri
- TD : 147/82 mmHg
3. Mengidentifikasi faktor yang
- S : 36
memperberat dan memperingan nyeri
- N : 83 x/menit
- RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

15
 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. 25/11/2021
 Mengidentifikasi faktor penyebab mual mual dan muntah
19.00 O:
 Memonitor mual
- K/u : Cukup
 Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- TD : 147/82 mmHg
 Mengidentifikasi pengalaman mual
- S : 36
- N : 83 x/menit
- RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3. 26/11/2021

S : keluarga pasien mengatakan, pasien nyeri kepala

17.00 O:
- k/u : cukup
- TD : 154/79 mmHg
- N : 54
- S : 36
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
kualitas dan intensitas nyeri P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi skala nyeri

16
  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

26 /11/2021  Mengidentifikasi faktor penyebab mual

4. S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih mual
dan muntah
17.00
 Memonitor mual O:
- k/u : cukup
- TD : 154/79 mmHg
 Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup - N : 54
- S : 36
- RR : 22x/menit
 Mengidentifikasi pengalaman mual A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
27 /11/2021
5.
10.00  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S : Keluarga pasien mengatakan, nyeri kepala sudah
dan intensitas nyeri berkurang
O:
 Mengidentifikasi skala nyeri - k/u : cukup
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan - TD : 131/70 mmHg
- N : 58
nyeri - S : 36
- RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi Sebagian
6. P : Lanjutkan intervensi
27 /11/2021

10.00  Mengidentifikasi penyebab mual S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih mual
 Memonitor mual dan muntah
O:
 Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup - k/u : cukup

17
  Mengidentifikasi pengalaman mual - TD : 131/70 mmHg
- N : 58
- S : 36
- RR : 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

18
19