LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN HIDRONEFROSIS

DEXTRA DI RUANG MAHONI 2 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TK.I RADEN SAID SUKANTO

Dosen Pengampu :
Ns. Mareta Dea Rosaline, M.Kep.

Disusun Oleh :
Yenti Herawati 2010721047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2021
 NAMA MAHASISWA : Yenti Herawati
NIM 2010721047

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 07 April 2021

Tanggal Masuk : 06 April 2021
Ruang / Kelas : Mahoni 2
Nomor Register : 01171854
Diagnosa Medis : Hidronefrosis Dextra

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kamp. Pulo RT 02/09 Jatikarya Bekasi
Sumber biaya : Pribadi*
Sumber informasi : Pasien*

B. RESUME
Ny. K 63th dibawa ke RS Bhayangkara Tk.I Raden Said Sukanto dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan sampai kebagian punggung. Klien mengeluh BAK tidak lancer, sakit saat BAK
dan urine keluar disertai darah. Saat dilakukan pengkajian keadaan umum baik, kesadaran
composmentis. Skala nyeri 5. Hasil USG didapatkan adanya batu ginjal. Diagnosa medis
Hidronefrosis Dextra. Hasil TTV, TD ; 155/90 mmHg, N : 85x/menit, RR :20x/menit, S:
37,50C.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri perut bagian kanan sampai kebagian punggung dan BAK
tidak lancar
b. Kronologis keluhan : klien mengeluh nyeri saat beraktivitas, dan nyeri datang tiba-tiba secara
bertahap
 Faktor pencetus : penurunan konsentrasi kedutan otot dan kejang
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
 Lamanya : seminggu yang lalu
 Upaya mengatasi : istirahat

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Tidak ada riwayat penyakit di masa lalu

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 112
 a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Terpeleset di kamar mandi
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
15 tahun yang lalu, karena terjatuh di kamar mandi dirawat sekitar 2 minggu
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Meninggal

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko

) Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Anak
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : pasien
 Kegiatan kemasyarakatan : Baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Klien tidak dapat berkumpul dengan keluarga

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Nyeri perut dan pinggang

e. Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah () Minum obat
( ) Makan () Cari pertolongan
(√ ) Tidur () Lain – lain, sebutkan : ........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Ingim cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan
: Dapat beraktivitas dengan baik.
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Klien tidak dapat melakukan apapun dan harus selalu dibantu

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 113

 g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
: Tidak ada
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan
: Sholat 5 waktu dan berdoa
6. Kondisi Lingkungan Rumah
( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
Tidak ada, kondisi lingkungan rumah baik
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit ( di
RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3x1hari 2x1hari
 Nafsu makan Bagus Kurang nafsu makan
 Gangguan makanan Tidak ada Tidak ada
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan Satu piring penuh Sedikit
 Jenis makanan Nasi dan lauk Bubur
 Makanan yang di sukai Opor ayam Tidak ada
 Makanan yang tidak di sukai Tidak ada Idak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 1.5 liter/hari 1 liter/hari
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Minuman yang disukai Air putih Air putih
 Minuman yang tidak di sukai Tidak ada Tidk ada
 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari Satu hari sekali 3xseminggu
 Waktu Pagi hari Pagi
 Warna Kecoklatan Kecoklatan
 Konsistensi Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaa pencahar Tidak Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi / hari 3xsehari 4xsehari
 Warna Kuning Kuring
 Keluhan BAK tidak lancer dan nyeri BAK sudah lancer
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak, hanya pakai
( kateter, dll ) pampers
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari 2xsehari 2xsehari
 Penggunaan sabun mandi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 114

 b. Oral hygiene 3-4x sehari
 Frekuensi / hari Ya 2xsehari
 Penggunaan pasta gigi Mandiri Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Pagi Sore Malam dan Dibantu
 Waktu setelah makan Pagi dan sore
c. Cuci rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu 3xseminggu 1 Minggu sekali
 Penggunaan sampo Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
d. Perawatan kuku
 Frekuensi / minggu, atau / bulan 2minggu sekali Seminggu sekali
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Alat yang di gunakan Gunting kuku Gunting kuku
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat Nonton tv Tidak ada
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat Malam hari Siang dan malam
 Orang yang menemani waktu istirahat Anak Anak
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) Tidak 2 jam/hari
 Lama tidur malam ( jam / hari ) 6 jam 6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Sholat Tidak ada
 Gangguan tidur Tidak ada Nyeri

Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) Tidak bekerja Tidk bekerja
 Lama bekerja ( jam / hari ) Tidak ada Tidak ada
 Aktif Olahraga Tidak Tidak
 Jenis Olahraga Jalan kaki Tidak ada
 Frekuensi Olahrag / minggu Sehari sekali Tidak ada
 Keluhan ketika beraktifitas Tidak ada Nyeri
Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya / tidak Tidak Tidak
 Jumlah ( batang/hari ) Tidak Tidak
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / Tidak Tidak
minggu / hari yang lalu ) Tidak Tidak
b. Minuman keras / NAFZA
 Ya / tidak Tidak Tidak
 Jenis Tidak Tidak
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu ) Tidak Tidak
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / Tidak Tidak
minggu / hari yang lalu )

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 115

a. Berat badan : 63 kg Sebelum sakit 65 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. Tekanan darah : 150/90 mmHg
d. Nadi : 85. x/menit
e. Frekuensi nafas : 23 x/menit
f. Suhu tubuh : 37 ° C
g. Keadaan umum ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
(√ ) Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar betah (√ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva ( ) Merah muda ( ) Sangat merah
(√) Anemis
e. Kornea (√ ) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera (√) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : (√)
l. Pemakaian kontak lensa : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : baik

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : .kecoklatan Konsistensi : padat
Bau : tidak
c. Kondisi telinga tengah (√) Normal ( ) Kemerahan (
( ) Bengkak ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga (√) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan (√ ) Ya ( ) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√) Tidak

4. Sistem Wicara
(√) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 116

 ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan,

Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
d. Frekuensi : ...................................... X / menit
e. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : ( ) Ya (√ ) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 85 x / menit
Irama : (√ Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√)Tidak

 Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( ) Pucat (√ ) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : 1 detik

 Edema : ( ) Ya : (√ ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 117

  Kecepatan denyut apikal : 85 x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ...................................
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
 Tingkat kesadaran : (√ ) Compos ( ) Somnolent
mentis( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
 Glasgow Coma Scale : E:4 V : .5
( GCS ) M:6
 Tanda-tanda peningkatan : ( ) Ya (√ ) Tidak
TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks
: Reflek fisiologis : (√ Normal ( ) Tidak
Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya (√) Tidak
 Gigi berlubang : ( ) Ya (√) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
 Salifa (√) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 118

 ( ) Ya (√) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : ………………………… x / hari
 Jumlah : ………………………… ml

c. Nyeri daerah perut

(√) Ya ( ) Tidak

d. Skala nyeri : 5.
e. Lokasi & karakter nyeri
(√) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus 9 x / menit

g. Diare
( ) Ya (√) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi.......................x / hari

h. Warna Feses
 kuning ( )
 Coklat (√)
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat (√)  Berdarah ( )
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair ( )

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak (√)
 Lamanya.......................hari

k. Hepar
 Teraba ()  Tidak teraba (√)

l. Abdomen
 Lembek (√)  Assites ()
 Kembung ()  Distensi ()
10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Exopthalmus

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 119

 ( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (√) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi .......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake....................................ml Output..............................................ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 ( ) Kuning jernih  (√) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√) Tidak

e. Sakit pinggang
(√) Ya ( ) Tidak

f. Skala nyeri : 5

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit 37° C
 Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan

 Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka............%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Baik
 Keadaan rambut

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 120

 Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Keadaan kuku
(√) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : ......................................
.
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
(√) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot

4444 4444
4444 4444

E. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Hasil USG didapatkan adanya batu ginjal.
Diagnosa medis Hidronefrosis Dextra.
Hasil Laboratorium : hemoglobin : 13,2 g/dl (13 – 18), hematokrit : 39% (40 – 52),
leukosit : 4.400/ul (4.800 – 10.800), trombosit : 259.000/ul (150.000 – 400.000).

F. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

Ceftriaxon 1x2gr IV, RANTIN 2x50mg IV, Ketorolac 3x80mg IV.

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

Tidak ada

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 121

 DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengeluh nyeri perut
bagian kanan sampai
kebagian punggung.
 Klien mengeluh BAK tidak
lancer, sakit saat BAK dan
urine keluar disertai darah.
 Klien mengatakan nyerinya masih
ada dan hilang timbul.
 Klien mengatakan perut bagian
kanannya masih sakit setelah
post op.
 Klien mengatakan jatuh dari bed
saat sedang tidur dan ketika
sadar tangannya terdapat luka
robek
 Klien mengatakan tidak sadar saat
jatuh karna sedang tertidur lelap
 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis.
 Skala nyeri 5.
 Hasil USG didapatkan adanya batu
ginjal.
 Diagnosa medis Hidronefrosis Dextra.
 Hasil TTV,
 TD ; 155/90 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR :20x/menit,
 S: 37,50C.
 Hasil Laboratorium,
hemoglobin : 13,2 g/dl (13 – 18),
hematokrit : 39% (40 – 52),
leukosit : 4.400/ul (4.800 – 10.800),
trombosit : 259.000/ul (150.000 –
400.000).
 Terapi yang diberikan
Ceftriaxon 1x2gr IV,
RANTIN
2x50mg IV, Ketorolac 3x80mg IV.
 Klien melakukan OP pada tanggal
7 April 2021
 Terdapat luka robek ditangan bagian kiri
 Luka dibalut dengan perban
 Klien tampak meringis ketika luka dibuka
 Klien tampak harus dibantu
untuk mobilisasi

2. Jika ada data baru yang ditemukan selama proses ASKEP

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 122

 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

No Data Masalah Etiologi

Ds : Nyeri Akut Agen pencedera
 Klien mengeluh nyeri perut fisiologis
bagian kanan sampai
kebagian punggung.
 Klien mengeluh BAK tidak
lancer, sakit saat BAK dan
urine keluar disertai darah.
 Klien mengatakan nyerinya
masih ada dan hilang timbul.

Do :
 Keadaan umum baik,
kesadaran composmentis.
 Skala nyeri 5.
 Hasil USG didapatkan
adanya batu ginjal.
 Diagnosa medis
Hidronefrosis Dextra.
 Hasil TTV,
 TD ; 155/90 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR :20x/menit,
 S: 37,50C.
 Hasil Laboratorium,
hemoglobin : 13,2 g/dl (13
– 18), hematokrit : 39%
(40 – 52), leukosit :
4.400/ul (4.800 –
10.800), trombosit :
259.000/ul (150.000 –
400.000).
 Terapi yang diberikan
Ceftriaxon 1x2gr IV,
RANTIN 2x50mg IV,
Ketorolac 3x80mg IV.

Ds :
 Klien mengeluh nyeri perut Gangguan eliminasi urin Penurunan kapasitas
kandung kemih
bagian kanan sampai
kebagian punggung.

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 123

  Klien mengeluh BAK
tidak
lancer, sakit saat BAK dan
urine keluar disertai darah.
Do :
 Hasil USG didapatkan
adanya batu ginjal.
 Diagnosa medis
Hidronefrosis Dextra.
 Hasil TTV,
 TD ; 155/90 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR :20x/menit,
 S: 37,50C.
 Hasil Laboratorium,
hemoglobin : 13,2 g/dl (13
– 18), hematokrit : 39%
(40 – 52), leukosit :
4.400/ul (4.800 –
10.800), trombosit :
259.000/ul (150.000 –
400.000).
Ds : Efek prosedur invasive
 Klien mengatakan perut Risiko infeksi
bagian kanannya masih
sakit setelah post op.
 Klien mengatakan nyerinya
masih ada dan hilang
timbul.
 Klien mengatakan masih
lemas dan perlu dibantu
untuk beraktifitas
Do:
 Klien melakukan OP pada
tanggal 7 April 2021
 Hasil TTV,
 TD ; 155/90 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR :20x/menit,
 S: 37,50C.
 Hasil Laboratorium,
hemoglobin : 13,2 g/dl (13
– 18), hematokrit : 39%
(40 – 52), leukosit :
4.400/ul (4.800 –
10.800), trombosit :
259.000/ul (150.000 –
400.000).
 Terapi yang diberikan
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 12
 Ceftriaxon 1x2gr IV,
RANTIN 2x50mg IV,
Ketorolac 3x80mg IV.
1. Ds : Kekuatan otot menurun
Risiko jatuh
 Klien mengatakan jatuh dari
bed saat sedang tidur dan
ketika sadar tangannya
terdapat luka robek
 Klien mengatakan tidak sadar
saat jatuh karna sedang
tertidur lelap
Do :
 Terdapat luka robek ditangan
bagian kiri
 Luka dibalut dengan perban
 Klien tampak meringis
ketika luka dibuka
 Klien tampak harus
dibantu untuk mobilisasi

2. Dan seterusnya...

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

(P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. 7/4/2021 - Yenti Herawati
Nyeri Akut b.d agen pencedera
fisiologis d.d infeksi (SDKI.
D.0077 Hal. 172)

2 Gangguan eliminasi urin b.d

penurunan kapasitas kandung 7/4/2021 8/4/2021 Yenti Herawati
kemih d.d infeksi ginjal dan
saluran kemih

3 Risiko infeksi b.d efek

7/4/2021 - Yenti Herawati
prosedur invasive d.d tindakan
invasive

4 Risiko jatuh b.d kekuatan otot

menurun d.d osteoporosis 8/4/2021 - Yenti Herawati

2. Dan seterusnya....

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

Tanggal No. Tujuan & Rencana tindakandan Paraf &

diagnosa Criteria hasil Rasional nama jelas
7/4/2021 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (SIKI, I.Yenti Herawati
keperawatan selama 3x24 jam 08238)
nyeri akut pada klien dapat  Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri (SLKI frekuensi, kualitas,
L.08066, hal 145) intensitas nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun
 Identifikasi faktor yang
 Meringis menurun memperberat dan
 Gelisah menurun memperingan nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh
membaik nyeri pada kualitas
 Pola nafas membaik hidup
Kontrol nyeri (SLKI,  Monitor keberhasilan
L.08063, hal. 58) terapi komplementer
 Keluhan nyeri yang sudah diberikan
menurun  Monitor efek samping
 Penggunaan penggunaan analgetik
analgesik menurun  Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

  Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgetik (SIKI,

I.08243)
 Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic
 Monitor efektifitas
analgesic
 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesic optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan
 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 12

  Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi.

Setelah dilakukan tindakanManajemen Eliminasi urine

keperawatan selama 3x24(SIKI. I. 04152 Hal. 175)
jam gangguan eliminasi  Identifikasi tanda dan
urine pada klien dapat gejala inkontinesia urine
teratasi dengan kriteria  Identifikasi actor yang
hasil menyebabkan retensi
: atau inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine
Eliminasi urine (SLKI.
 Catat waktu-waktu dan
L.04034) haluaran urine
 Sensasi berkemih  Ajarkan tanda dan gejala
meningkat nfeksi saluran kemih
 Desakan berkemih  Ajarkan mengukur
(urgensi) menurun asupan cairan dan
 Distensi kandung haluaran urine
kemih menurun
Pencegahahn Infeksi (SIKI.
 Frekuensi BAK
membaik I.14539 Hal. 278)
 Monitor tandan dan
Control Gejala (SLKI. gejala infeksi local dan
L.14127 Hal. 55) siskemik
 Kemampuan  Batasi jumlah
memonitor pengunjung
munculnya gejala  Cuci tangan sebelum dan
secara mandiri sesudah kontak dengan
meningkat\ pasien dan lingkungan
 Kemampuan pasien
memonitor lama  Pertahankan teknik
bertahannya gejala aseptic pada pasien
meningkat resiko tinggi
 Kemampuan  Jelaskan tanda dan gejala
melakukan tindakan infeksi
pencegahan  Ajarkan cara memeriksa
meningkat kondisi luka atau luka
 Kemampuan operasi
melaporkan gejala  Anjurkan untuk
meningkat meningkatkan asupan
nutrisi

Pencegahan Infeksi (SIKI I.14539

Setelah dilakukan tindakanHal. 278)
keperawatan selama 3x24jam  Monitor tanda dan gejala
risiko infeksi pada klien dapat infeksilocal dan sistemik
teratasi dengan kriteria hasil :  Batasi jumlah pengunjung

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 12

Tingkat Infeksi (SLIKI  Berikan perawatan kulit
L.14137 Hal. 139) pada area post op
 Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan
 Nyeri menurun sesudah kontak dengan
 Drainase purulent pasien dan lingkungan
menurun pasien
 Kultur darah  Pertahankan teknik aseptic
membaik pada pasien beresiko tinggi
 Kultur area luka  Jelaskan tanda dan gejala
membaik infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
 Ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Ajarkan meningkatkan
asupat cairan

Pencegahan Jatuh (SIKI.

Setelah dilakukan tindakanI.14540 Hal. 279)
keperawatan selama  Identifikasi factor jatuh
1x24jam risiko jatuh pada (mis. Usia >65 tahun,
klien dapat teratasi dengan penurunan tingkat
kriteria hasil : kesadaran, deficit
Tingkat Jatuh (SLKI. kognitif, hipotensi
L.14138 Hal. 140) ortostatik, gangguan
 Jatuh dari tempat keseimbangan, gangguan
tidur menurun pengelihatan, neuropati)
 Jatuh saat berjalan  Identifikasi risiko jatuh
menurun setidaknya sekali setiap
 Jatuh saat dikamar shift atau sesuai dengan
mandi menurun kebijakan institusi
Fungsi sensori (SLKI.  Identifikasi factor
L.06048 Hal. 28) lingkungan yang
 Ketajaman meningkatkan risiko
penglihatan jatuh (mis. Lantai licin,
meningkat penerangan kurang)
 Persepsi stimulasi  Hitung risiko jatuh
kulit meningkat dengan menggunakan
skala (mis. Fall Morse
 Persepsi posisi
Scale, Humpty Dumpty
tubuh meningkat
Scale)
Keseimbangan (SLKI.
 Monitor kemampuan
L.05039 Hal. 39) berpindah dari tempat
 Kemampuan duduk tidur ke kursi roda dan
tanpa sandaran sebaliknya
meningkat
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 13
 Kemampuan  Orientasikan ruangan
bangkit dari posisi pada pasien dan keluarga
duduk meningkat  Pastikan roda tempat
 Keseimbangan saat tidur dan kursi rosda
berdiri meningkat selalu dalam keadaan
 Keseimbangan saat terkunci
berjalan mningkat  Atur tempat tidur
 Pusing menurun mekanis pada posisi
 Postur membaik terendah
 Tempatkan pasien risiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari
nurse station
 Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah.
Manajemen keselamatan
lingkungan (SIKI. I.14513 Hal.
192)
 Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis.
Kondisi fisik, fungsi
kognitif dan riwayat
perilaku)
 Monitor perubahan
status keselamatan
pasien
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
(mis. Common chair dan
pegangan tangan)
 Gunakan perangkat
pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci,
pagar)

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020

13
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf &

Diagnosa Hasil nama jelas
Rabu, 07 April 1 08.00 : Yenti Herawati
2021  Mengkaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi nyeri atau
karakteristik dan intensitas nyeri
(skala 0-10)
 Memberikan lingkungan yang
tenang sesuai indikasi
 Memberikan tindakan
kenyamanan dasar seperti teknik
relaksasi, dan perubahan posisi
2
09.30 :
 Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor tanda dan gejala ISK
(panas, hematuria, perubahan baud an
konsistensi urine)
 Mengantar klien ke OK

3 12.00 :
 Menjemput klien dari OK
 Memonitor suhu, tekanan darah, nadi,
RR dan kemungkinan adanya
penurunan kesadaran
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
 Memberikan lingkungan yang
tenang sesuai indikasi
 Memonitor pemberian analgesic

4
13.00 :
 Memonitor tanda-tanda risiko jatuh
pada klien
 Monitor perubahan status
keselamatan pasien
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
risiko

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 13

 08.00 :
Kamis, 08 April 1  Mengkaji keluhan nyeri pasca post op,
2021 perhatikan lokasi nyeri atau
karakteristik dan intensitas nyeri
(skala 0-10)
 Memberikan lingkungan yang tenang
sesuai indikasi
 Memberikan tindakan
kenyamanan dasar seperti teknik Yenti Herawati
relaksasi, dan perubahan posisi

09.00 :
 Memonitor intake dan output cairan
2  Monitor eliminasi urine
 Catat waktu-waktu dan haluaran
urine

11.00 :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3  Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi

12.30 :
 Memastikan roda tempat tidur dan
4
kursi rosda selalu dalam keadaan
terkunci
 Mengatur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
 Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah.

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13

 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : Ny. K
No. tempat tidur : 10
Ruang / RS : Mahoni 2/ RS Bhayangkara Tk.I Raden Said
Sukanto

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

Diagnosa Jam (SOAP) Nama jelas
1 Kamis, 08 April S : Yenti Herawati
2021  Klien mengatakan nyerinya masih
ada dan hilang timbul.
 Klien mengatakan perut bagian
kanannya masih sakit setelah
post op.
O:
 Keadaan umum sedang, kesadaran
CM
 Klien tampak meringis
ketika nyerinya dating
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
 Pemeberian Ketorolak 3x
 Inj. Ceftriaxone 1x2gr
 Inj. Rantin 2x1

S:
 Klien mengatakan sudah lebih
2 Yenti Herawati
enakan saat berkemih setelah op
 Klien mengatakan BAK
lumayan banyak
A:
 Klien BAK dalam
pampers lumayan banyak
O : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S:
3  Klien mengatakan tidak Yenti Herawati
ada keluhan setelah op
 Klien merasa lebih enakan
setelah op
O:
 Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
pada klien
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13

4 S: Yenti Herawati
 Klien mengatakan jatuh dari bed
saat sedang tidur dan ketika
sadar tangannya terdapat luka
robek
 Klien mengatakan tidak sadar saat
jatuh karna sedang tertidur lelap
O:
 Terdapat luka robek ditangan
bagian kiri
 Luka dibalut dengan perban
 Klien tam[ak meringis ketika
luka dibuka
 Klien tampak harus dibantu untuk
mobilisasi
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
 Memastikan roda tempat tidur
dan kursi rosda selalu dalam
keadaan terkunci
 Mengatur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah.

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13