FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Angga Sandy Setia P Tempat Praktik : RSUD Kepanjen

NIM : 1920006 Tgl. Praktik : 17 Mei 2023

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : 554928
Usia : 27 Tgl. MRS : 17 Mei 2023
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 17 Mei 2023
Alamat : Sumbermanjing Sumber informasi : -
Nama klg. Dihubungi : M. Arif
Status pernikahan : Menikah Status : Saudara
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sma Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS :
Ny.R (27 th) kaki kanan nyeri dan terdapat luka.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Ny.R (27 th) mengeluh nyeri luka pada kaki kanan seperti ditusuk – tusuk.

3. Diagnosa medis :
Diabetic foot

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ny.R (27 th) datang ke IGD RSUD Kepanjen mengeluh tubuhnya lemas dan nyeri pada
kaki kanan. Pasien mengatakan bahwa kaki kanannya luka sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien menganggap luka tersebut hanya luka biasa, dan diberi obat betadin. Semakin lama
lukanya tidak sembuh, namun menjadi bernanah, berbau, dan terasa nyeri. Pasien akhirnya
memeriksakan diri ke RS, dan disuruh opname.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :-

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit :-
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 2
 Mandi : 0 2
 Berpakaian/berdandan : 0 2
 Toileting : 0 2
 Mobilitas di tempat tidur : 0 2
 Berpindah : 0 2
 Berjalan : 0 2
 Naik tangga : 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan bebas diet DM
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu nasi sayur nasi sayuran tempe
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Nafsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 60 kg tidak terkaji

 Jenis minuman kopi, teh, air putih air putih

 Frekuensi/pola minum setiap hari setiap hari
 Berapa gelas yg dihabiskan 1-2 gelas/hari 1-2 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali/hari 1 kali/hari
- Konsistensi lunak lunak
- Warna & bau khas feses khas feses
 - Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK
- Frekuensi/pola 4-6 kali/hari 2-3 kali/hari
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau khas urine khas urine
- Kesulitan tidak ada tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 2 jam pasien sulit tidur
- Jam …s/d… 12:00 s/d 14:00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman
 Tidur malam: Lamanya 6 jam 7 jam
- Jam …s/d… 10:00 s/d 05:00 09:00 s/d 05:00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur nonton tv tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
-

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x sehari belum mandi
 Keramas: Frekuensi 2x sehari belum keramas
 Gososok gigi: Frekuensi 2x sehari belum gosok gigi
 Ganti baju:Frekuensi 2x sehari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x seminggu tidak potong kuku
 Kesulitan tidak ada ganti baju dan mandi
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu keluarga pasien

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan : keluarga
 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll) : tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : bercerita pada keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan : dapat segera sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : aktifitas terbatas

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : iya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : sholat
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
a. Kesadaran : normal
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 135/76 Suhu : 37,5
- Nadi : 96 Pernafasan : 20
c. Tinggi badan : 165 Berat badan : 80
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : normal
Distribusi rambut : merata Warna kulit kepala : putih
b. Mata : Bentuk : mata simetris Konjungtiva :
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : -
Riwayat Operasi : -
c. Hidung : Bentuk : simetris Pembengkakan : -
Nyeri tekan : - Perdarahan :-
Riw. Alergi : - Penyakit yg pernah terjadi : -
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : warna bibir Mukosa : lembab Lesi : -
Massa : - Warna Lidah : merah
Perdarahan gusi : - Karies : -
Kesulitan menelan : - Sakit tenggorokan : -
 Gangguan bicara : -
e. Telinga : Bentuk : simetris Warna :kuning kecokelatan Lesi : -
Massa:- Nyeri : -
Fs. Pendengar : Alat bantu pendengaran: -
f. Leher : Kekakuan :- Nyeri/Nyeri tekan : -
Benjolan/massa :- Keterbatasan gerak : -

3.Dada : Bentuk : simetris Nyeri/nyeri tekan : -

Peradangan : -
Jantung : perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung I dan II terdengar reguler
Paru : perkusi : sonor
Auskultasi: Suara nafas Area Vesikuler bersih
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : - Nyeri/nyeri tekan : -
Bengkak : - Kesimetrisan : simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Palpasi : Palpasi Hepar tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : px terkadang
merasakan nyeri perut dan mual
6. Genetalia : Kebersihan rambut pubis bersih
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris
Kontraktur : - Pergerakan : bebas
Deformitas : - Pembengkakan :-
Edema : - Nyeri/nyeri tekan : -
Pus : - Luka : -
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : putih langsat jaringan parut : -
Lesi : - suhu : 37,5
Turgor : -
Kuku : warna : putih Lesi : -
 pengisian kapiler : -

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal : 17 Mei 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 10.9 g/dl 11.4 – 15.1
Hematokrit 32.3,8 % 38-42
MCV 83,0 fl 80-93
MCH 29.6 pg 27-31
MCHC 33.7 g/dl 32-36
Eritrosit 3.83 10^6/cmm 4.0-5.0
Lekosit 21,680 cel/cmm 142,000-424,000
Trombosit 386,000 cel/cmm 142,000-424,000
PT 10.2 detik 9.4-11.3
INR 1.26 2.0-3.5
APTT 31.9 detik 24.6-30.6
Glukosa darah sewaktu 103 Mg/dl <200
AST 27 U/L 0-40
ALT 32 U/L 0-41
Ureum 215 Mg/dl 19-49
kreatinin 4.95 Mg/dl <1.2

Pemeriksaan Radiologi :
1. Laboratorium : - Pemeriksaan foto rontgen Thorax AP /PA,
- Pemeriksaan foto rontgen pedis AP + Oblique
2. EKG : terlampir
O. Terapi Pengobatan
Tanggal : 17 Mei 2023

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1 Infus NS 20 Tpm Digunakan untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi ketidak seimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
2 Injeksi 30 mg Digunakan untuk meredam gejala sakit atau
ketorolac
nyeri tingkat ringan sampai berat yang
dialami pasien
3 Injeksi 2x1 gs Digunakan untuk membunuh dan
Ceftriaxone menghambat pertubuhan bakteri penyebab
infeksi di dalam tubuh.
4 Injeksi 1x 4 mg Digunakan untuk mencegah serta mengobati
Ondancentron
mual dan muntah yang bisa disebabkan oleh
efek samping kemoterapi, radioterapi, atau
operasi
5 Injeksi 3x1 gs Digunakan untuk meringankan rasa
Antrain sakit,terutama nyeri kolik dan sakit setelah
operasi
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

Do: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera

1 fisiologis (iskemia
Px mengatakan nyeri pada kaki
= px mengalami
kanan hiperglikemia)
P: luka pada kaki kanan
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: kaki kanan mulai telapak
kaki
S: -
T: hilang timbul
Ds:
Wajah tampak meringis saat
nyeri muncul
Tampak px menggerakkan kaki
hati - hati (waspada)
Px sering terbangun malam
hari setiap 2 jam
Px tidak bisa tidur
N= 96/menit
TD= 135/76 mmHg
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

 Ds: Gangguan integritas kulit / Neuropati perifer
2 jaringan(D.0129) (px dengan DM
Px mengeluh nyeri pada kaki
dan hiperglikemi)
kanan

Do:
Tampak rusaknya jaringan
pada telapak kaki atas dan
bawah disertai bula
Px merasakan nyeri
Luka tampak kemerahan
Tampak jaringan nekrotis
berwarna hitam
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

Ds: Resiko infeksi (D.0142) Penyakit kronis (px

3 dengan DM dan
Px mengatakan 15 hari
hiperglikemi)
merasakan nyeri

Do:
Tampak luka pada kaki kanan
Tampak jaringan nekrotis
GDS= 323 mg/dl (mengalami
peningkatan)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis (iskemia = px mengalami
hiperglikemia) d.d px mengeluh nyeri pada kaki kanan
2. Gangguan integritas kulit / jaringan (D.0129) b.d neuropati perifer (px dengan DM
dan hiperglikemi) d.d terdapat nyeri dan luka pada kaki kanan
3. Resiko infeksi (D.0142) b.d Penyakit kronis (px dengan DM dan hiperglikemi) d.d
luka pada kaki kanan
 INTERVENSI
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi
selama 2 x 24 tingkat nyeri
(L08066) menurun dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Kesulitan tidur menurun
3. Mual menurun
4. Nafsu makan menurun
Kamis, 18
mei 2023
Waktu
Intervensi
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang diberi
Terapeutik
- Berikan terapi nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri 11:00
- Jelaskan strategi pereda nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 INTERVENSI
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 jam, integritas
kulit dan jaringan ( L.14125)
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit menu-
run
3. Nyeri menurun
4. Kemerahan menurun
5. Nektrotis menurun
Kamis, 18
mei 2023
Waktu
Intervensi
Perawatan Integritas Kulit
(1.11353)
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubat status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilisasi
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
- Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan 11:00
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelem-
bab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
- berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggu-
nakan sabun secukupnya
 INTERVENSI
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x24 jam,
maka tingkat infeksi (L.14137)
menurun dengan kriteria hasil :
1. Kemerahan menurun
2. Nyeri menurun
3. Kadar sel darah putih mem-
baik
4. Kultur area luka
5. Kadar sel darah merah mem-
baik
Kamis, 18
mei 2023
Waktu
Intervensi
Perawatan Luka (1.14564)
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis,
drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester se-
cara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksu-
dat dan drainase 11:00
- Jadwalkan perubahan posisi se-
tiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, vitamin
C, Zinc. asam amino), sesuai in-
dikasi
- Berikan terapi TENS(stimulasi
saraf transkutaneous), jika perlu.
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan pro-
tein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debride-
ment (mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik)
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kamis, 18 Nyeri akut (D.0077) - Nyeri pada kaki S= px mengatakn nyeri
mei 2023 b.d Agen pencedera kanan, durasi nyeri sedikit berkurang
fisiologis (iskemia = memanjang, kualitas nyeri O=
px mengalami tajam, intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri
hiperglikemia) d.d px hilang timbul menurun, px mengeluh ny-
mengeluh nyeri pada - skala nyeri 5 eri mulai berkurang
kaki kanan (sedang) 2. Kesulitan tidur
- Nyeri bertambah menurun, px bisa tidur
jika dibuat gerak ataupun nyenyak
tidak 3. Mual menurun, px
- Beritahukan px tidak merasa mual
perlu beristirahat dan 4. Nafsu makan
usahakan dapat tidur menurun, mulai makan
malam untuk mengatasi setengah porsi diit
nyeri dan px akan lebih makanan Rumah Sakit
cepat sembuh A= masalah teratasi Seba-
- beritahukan gian
penyebab nyeri karena px P= lanjutkan intervensi
sebelumnya penderita DM management nyeri dengan
yang sangat rentan terkena teknik relaksasi nafas
luka dan butuh dalam dan aroma therapy
penyembuhan lama
beritahukan dan ajarkan S= px mengatakn nyeri
bahwa relaksasi nafas cukup berkurang, namun
dalam, penggunaan aroma malam tidak bisa tidur
therapy untuk mengatasi O=
nyeri 1. Keluhan nyeri
menurun, px mengeluh ny-
eri mulaiberkurang
2. Kesulitan tidur
menurun, px tidak bisa
tidur
3. Mual menurun, px
tidak merasa mual
4. Nafsu makan
menurun, mulai makan
setengah porsi diit
makanan Rumah Sakit
A= masalah kembali
belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
management nyeri dengan
teknik relaksasi nafas
dalam
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kamis, 18 Gangguan integritas -Px merasakan setelah S= px mengatakn nyeri
mei 2023 kulit / jaringan berjalan kaki pagi hingga sedikit berkurang
(D.0129) b.d neuropati siang kakinya kepanasan O=
perifer (px dengan DM
dan melepuh 1. Kerusakan jaringan
dan hiperglikemi) d.d
terdapat nyeri dan luka -Beritahukan px untuk belum menurun, luka
pada kaki kanan meminum air yang cukup masih tampak dalam
-Beritahukan untuk 2. Kerusakan lapisan kulit
meningkatkan asupan belum menurun, kulit
nutrisi meskipun sedikit belum menunjukkan
– sedikit perbaikan
-Beritahukan menu 3. Nyeri menurun nyeri
sayurnya sebaiknya di- sedikit berkurang
habiskan 4. Kemerahan belum
menurun, masih terli-
hat kemerahan

A= masalah belum
teratasi
P = lanjutkan intervensi
perawatan integritas
kulit dengan
meningkatakan asupan
makan , minum dan
sayur
S= px mengatakn nyeri
cukup berkurang ,
namun malam tidak bisa
tidur
O=
1. Kerusakan jaringan
mulai menurun, luka
masih tampak dalam
namun sedikit bersih
2. Kerusakan lapisan
kulit belum menurun,
kulit masih dibalut
dengan underpath
3. Nyeri menurun nyeri
 sedikit berkurang
4. Kemerahan mulai
menurun, terlihat ke-
merahan bercampur
merah muda

A= masalah belum
teratasi
P = lanjutkan intervensi
perawatan integritas
kulit dengan
meningkatakan asupan
makan , minum dan
sayur

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Kamis, 18 Resiko infeksi -Luas luka cukup lebar S= px mengeluh nyerinya
mei 2023 (D.0142) b.d Penyakit dan dalam hampir mulai berkurang
kronis (px dengan mendekati tulang, O=
DM dan hiperglikemi)
berbau, lukanya di area 1. Kemerahan belum
d.d luka pada kaki
kanan telapak kai atas dan menurun, tampak terli-
bawah hat merah
-Tampak kemerahan, ny- 2. Nyeri menurun, nyeri
eri, dan kerusakan sedikit berkurang
jaringan kulit dan nekro-
3. Kultur area luka belum
tis membaik, tampak
-Beritahukan px harus jaringan nekrotis dan
makan meskipun sedikit tertutup rapat dengan
– sedikit agar lukanya kassa
ada perkembangan per- A= masalah belum
baikan jaringan teratasi
-Beritahukan jika men- P= Lanjutkan intervensi
galami luka harus segera perawatan luka dan
ke pusat pelayanan Kese- meningkatkan asupan
hatan dan sebaiknya makan
tidak dibersihkan sendiri
tanpa ada petunujuk dari
tenaga kesehatan

Beritahukan px dan
keluarga px, karena px
mempunyai Riwayat DM,
sangat rentan terkena
berbagai jenis luka
(goresan, luka bakr) dan
sulit sembuh sehingga
harus lebih berhati hati
agar tidak terjadi luka
lagi