ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y (12) DENGAN
GANGGUAN TERMOREGULASI : THYPOID DI RUANG
BOUGENVILE RSUD

Oleh :

Fani Khoirussolihah

NIM P17320121417

POLTEKKES KEMENKES BANDUNGI JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG 2021

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien
No. RM : 2018110606
Nama : Tn. Y
Umur : 12 tahun
Tgl. Lahir/umur : 22 September 2010
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pelajar
Status Perkawinan : belum kawin
No. Telepon : 089764738927
Golongan Darah : A+
Diagnosa Medis : Typhoid / Tifus
Tanggal Masuk RS : 15 febuari 2022
Tanggal Pengkajian : 15 febuari 2022
Alamat : jl. Sariwangi no 50 Kelurahan sukamantri kec paseh kab Bandung

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Umur : 35 tahun
Agama : islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan swasta
Hubungan dengan Pasien: ibu kandung perempuan pasien
Alamat : jl. Sariwangi no 50 Kelurahan sukamantri kec paseh kab Bandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh Demam

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Pasien mengatakan sudah demam dua hari sebelum di rawat di RSUD .demam dirasakan
naik turun disertai pusing, lemas, wajah pasien tampak memerah, paisen mengatakan tidak nafsu
makan, disertai sakit kepala,.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit menular, HIV , hepatitis b, dan pasien tidak memiliki penyakit
keturunan seperti penyakit diabetes melitus. belum pernah di rawat di RS, pasien belum pernah
operasi. pasien mengatakan tidak ada alergi pada obat-obatan ataupun pada makanan dan
lingkungan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular, HIV , hepatitis b,
dan pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti penyakit diabetes melitus.
3. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
a. Penampilan Umum : keadaan lemah, wajah tampak memerah
b. Kesadaran : Tingkat kesadaran Compos mentis & Glasgow Coma Scale (GCS) :15
E4
V5
M6
c. Tanda-tanda vital
● nadi, : 24x/menit
● RR, : 24x/menit
● suhu, : 39ºC
● tekanan darah : 110/90 mmHg
a. Kepala :
kepala dan wajah simetris, gerakan wajah normal, tidak ada nyeri tekan, rambut lepek,
berketombe, kotor, tidak ada bekas luka distribusi rambut merata, berminyak
b. Mata :
mata kanan dan kiri simetris, alis kanan dan kiri simetris, sklera tidak iterik,konjungtiva
anemis, pupil mengecil Ketika diberi cahaya, , kelopak mata dapat membuka dan menutup
secara spontan, kemampuan penglihatan baik, bulu mata melengkung keatas , penyebaran
rambut alis merata, tidak terdapat miopi atau hipermetropi

c. Telinga:
Kedua daun telinga simetris dan setingkat satu sama lain dengan titik puncak penempelan
pada lipatan luar mata. Posisi daun telinga vertikal terhadapa suatu garis yang ditarik
memanjang dari lipat luar (mata) ke titik penempelan.
Daun telinga secara halus, kuat, dapat digerakkan dan tanpa nodul-nodul.
Jika ditekuk ke depan, daun telinga kembali ke posisi normal setelah dilepas.
Mastoid halus, tanpa nodul, dan tidak nyeri.
Penarikan daun telinga secara tidak nyeri. Bila penarikan daun telinga mengakibatkan
peningkatan nyeri yang sudah ada, klien mungkin menderita infeksi telinga tengah.
Liang seharusnya tidak bengkak atau tertutup. Serumen seperti getah kekuningan merupakan
kejadian umum.

d. Hidung
 Hidung terlihat simetris, tidak ada secret atau cairan dan tidak ada polip, fungsi penciuman
baik, serta dapat membedakan bau minyak angin dan parfum.

e. Mulut
bibir kering dan pecah-pecah. tidak ada caries gigi, gusi berwarna merah muda, indera
pengecap bisa berfungsi dengan baik, tidak terdapat lesi, tidak ada pembengkakan pada gusi,
tidak terdapat sialadentis. klien dapat mengunyah dengan baik,

f. Leher:
Leher dan bahu terlihat simetris, tidak ada pembesaran pada klenjar getah bening, tidak ada
pembesaran di klenjar tiroid tidak ada nyeri tekan pada leher, klien dapat menelan dengan
baik, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri pada saat menelan, lidah bisa di Gerakan ke segala
arah

g. Dada :
Bentuk dada simetris, palpasi dada tidak ada massatidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka,
, suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara tambahan, perkusi redup. pasien mengatakan
tidak ada keluahan pada pernafasan, tidak ada divisasi tulang, jalan nafas baik

h. Abdomen :
simetris,tdk lesi, warna kulit sama, tidak ada asites, tidak ada luka operasi, tidak ada massa,
bising usus 10 kali, tidak terdapat bruit,
i. Pungggung :
warna kulit sama dengan sekitar,tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, tidak
berjerawat

j. Ekstremitas atas:
kedua tangan simetris, Panjang tangan simetris, jumlah jari lengkap 5 ruas tidak terdapat
bekas luka, warna kulit sama dengan yang lain kondisi kulit kering,CRT 2 detik, turgor kulit
2 detik, kulit kering, kekuatan otot 3 tangan kanan , tangan kiri , terpasang infus di tangan
kanan, Panjang tangan sama, tidak terdapat edema

k. Ektremitas bawah :
 kedua kaki simetris, Panjang kedua kaki simetris, jumlah jari lengkap 5 ruas, tidak terdapat
bekas luka, kondisi kulit kering warna kulit sama dengan sekitar,tidak ada bekas luka kulit
kering, kekuatan otot 3 Panjang kaki sama, tidak terdapat edema

4. Pola Aktivitas sehari-hari

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

Makan
- Frekuensi (3 x1 porsi) / hari (3x1/2 porsi)/ hari
- Jenis Nasi & lauk Nasi sayur lauk pauk, snack

- Porsi 1 porsi ½ porsi

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

- Makanan yang
dipantang Tidak ada Tidak ada
Tidak ada alergi
- Alergi Tidak ada alergi

Minum
Air mineral Air mineral
- Jenis
1 gelas 250 ml 2 liter
- Jumlah
Tidak ada
- Keluhan

Eliminasi
- BAB: frekuensi,warna, 2 kali / hari coklat kekuningan, 2 kali / hari, coklat kekuningan,
konsistensi padat encer berair
- BAK : frekuensi,warna,bau 2 kali / hari warna bening tidak 5 kali/hari warna kuning pekat,
berbau bau amis

Personal hygene
- Mandi 1 kali / hari
 1 kali / hari (di bantu oleh
- Ganti pakaian dalam 1 kali / hari perawat)
- Perawatan gigi Menggosok gigi 2 kali / hari 1 kali / hari
- Jenis pakaian tebal Menggosok gigi 1 kali sehari
- Keramas 3 hari sekali / semingggu 2 kali tipis
Tidak ada keluhan Belum keramas selama sakit
- Keluhan
Merasa tidak nyaman

Istirahat dan tidur

- Malam 8 jam Pukul 21.15 (setelah
pemberian dosis obat) – 05.00
- Siang Tidak tidur siang Pukul 13.15 (setelah
pemberian dosis obat) – 15.15

- Keluhan Sering merasa sakit kepala Tidak ada keluhan

- Yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
tidur
- Yang mempermudah Sakit kepala
bangun Tidak ada keluhan

Kebiasaan hidup
- Merokok Tidak merokok Tidak merokok
- Minum alkohol Tidak mengkonsumsi alcohol Tidak mengkonsumsi alkohol
- - Tidak ada
- Beban pekerjaan - Tidak berolahraga
- Olahraga Tadak ada
- rekreasi Tidak ada

- Keluhan Merasa lemas

1. Psikososial dan spiritual
a. Pola komunikasi : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik terbukti pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan memberikan umpan balik.
b. Konsep diri
a) Body image :Pasien merasa malu dengan kondisi tubuhnya yang sekarang karena berat
bdan yang menurun cukup banyak sehingga pasien merasa tidak percaya
diri
b) Peran diri : pasien pelajar yang rajin
c) Ideal diri : pasien tidak dapat belajar dengan efektif
d) Identitas diri : pasien berjenis kelamin perempuan dan sadar memiliki penyakit typhoid
e) Harga dir : Walaupun pasien tidak dapat mencapai ideal dirinya dan memiliki rasa malu,
namun pasien tidak merasa dirinya rendah diri, karena keluarganya mau menerima keadaan
pasien yang sekarang dan selalu memberikan dukungan

b. Data Penunjang : hasil lab (table) pemeriksaan, hasil

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 g/dL 14 – 16
Leukosit 15.770 sel/uL 4.000-10.000
Etrosit 4,88 sel/uL 4,5-5,5

IMUNOSEROLOGI
(1/80)
S. Typhi O : pos. 1/160
(1/80)
S. TyphiH : pos. 1/160
(1/80)
S. Paratyphi AH : pos. 1/160
1/80
S. Paratyphi BH : pos. 1/160
2. Data Terapi

Terapi Dosis Waktu

IVFD RL 200 – 500 mL 20 gtt/menit

Cholorampenicol 2000 mg 4 x 500mg / hari
Ranitidine inj/IV/12 jam
Paracetamol 1500 mg 3 x 500 mg/ hari
B. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

Data subjektif : Hipertermi
1. pasien
mengatakan
badannya panas
2. pasien
mengatakan sudah
demam dua hari
dan bersifat turun
naik demam yang
dirasakan
3. pasien
mengatakan di
bantu keluarga saat
ke kamar mandi
4. pasien
mengatakan selama
sakit belum pernah
sikat gigi
5. mengatakan
selama sakit belum
pernah mandi
Data objektif :
1. Keadaan umum
lemah
2. Kulit teraba
hangat
3. Widal/Typhi
S. Typhi O: pos.
1/160
S. TyphiH: pos.
1/160
S. Paratyphi AH:
pos. 1/160
 S. Paratyphi BH:
pos. 1/160
4. pasien terlihat
merah
5. Gigi kotor
6. Lidah : kotor
berselaput putih 7.
TTV
TD : 90/70 mmHg,
N: 82x/menit,
S: 39ºC,
P: 20x/menit

klien mengatakan Proses penyakit Intoleransi aktivitas

aktivitasnya ↓
Kelemahan tubuh
dibantu
DO: - BAB dan ↓
Terpasang infuse di lengan kanan
BAK dilakukan di
↓
tempat tidur Aktivitas terbatas
- terpasang IVFD
dextrose 5% di
lengan kanan

Efusi PleuraTerbentuk eksudat pleura Ketidakseimbangan

↓
-klien mengeluh nutrisi kurang dari
Gangguan pencernaan (mual)
mengalami ↓ kebutuhan tubuh
penurunan berat AnoreksiaIntake
↓
badan makanan tidak adekuat
DO: - BB sebelum ↓
Gangguan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh
sakit :56 kg, BB
sesudah sakit : 50
kg
E. Diagnosa Keperawatan

Hipertermi b.d meningkatnya pengaturan suhu tubuh d.d Klien mengatakan badannya panas Klien
mengatakan sudah demam dua hari. dan bersifat turun naik. S: 39 , S. Typhi O: pos. 1/160,S. TyphiH : pos.
1/160, S. Paratyphi AH: pos. 1/160, S. Paratyphi BH: pos. 1/160

Intoleransi aktivitas b.b dengan gangguan sirkulasi dan gangguan pernafasan d.d pemasangan infus dan
pemberian oksigen, klien mengatakan aktivitasnya dibantu, BAB dan BAK dilakukan di tempat , tidur
terpasang IVFD dextrose 5% di lengan kanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna makanan dan
mengabsorpsi nutrien yang d.d berat badan menurun sariawan dan diare, klien mengeluh mengalami
penurunan berat badan, BB sebelum sakit :56 kg, BB sesudah sakit : 50 kg
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. Y Nama Mahasiswa : Fani khoirussolihah

No Rm : 2018110606 NIM : P17320121417

Ruang rawat : Bougenvile

DIAGNOSA

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan Fever treatment

tindakan keperawatan 1. Monitor
Hipertermi b.d 1. Menormalisasi
selama 2x7 jam jam suhu sesering
meningkatnya suhu tubuh
diharapkan suhu tubuh mungkin
pengaturan suhu tubuh 2. Menormalisasi
normal, 2. Monitor
d.d Klien mengatakan nadi dan respirasi
kriteria hasil : warna dansuhu kulit
badannya panas Klien 3. Membuat rasa
1. Suhu tubuh dalam 3. Monitortekanan
mengatakan sudah nyaman pada
rentang normal darah, nadi dan RR
demam dua hari. dan pasien
2. Nadi dan RR dalam 4. Monitor penurunan
bersifat turun naik. S:
rentang normal tingkat kesadaran
39
3. Tidak ada 5. Berikan anti piretik
perubahan warna kulit 6. Berikan pengobatan
dan tidak ada pusing, untuk mengatasi
merasa nyaman penyebab demam
7. Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
8. Tingkatkan sirkulasi
udara Temperature
regulation
9. Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
10. Monitor warna dan
suhu kulit
 11. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
12. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Energy Management 1. meningkatkan TD,N,

b.b dengan gangguan tindakan keperawatan 1. Observasi adanya RR,
sirkulasi dan gangguan selama 2x 7 jam pembatasan klien
2. mampu melakukan
pernafasan d.d pasien bertoleransi dalam melakukan
aktivitas sehari hari
pemasangan infus dan terhadap aktivitas. aktivitas
dengan mandiri
pemberian oksigen, Kriteria Hasil : 2. Kaji adanya faktor
klien mengatakan Berpartisipasi dalam yang menyebabkan 3. menyeimbangkan
aktivitasnya dibantu, aktivitas fisik tanpa kelelahan aktivitas dan istirahat
BAB dan BAK disertai peningkatan 3. Monitor nutrisi
dilakukan di tempat , tekanan darah, nadi dan sumber energi
tidur terpasang IVFD dan RR yang adekuat
dextrose 5% di lengan Mampu melakukan 4. Monitor pasien
kanan aktivitas sehari hari akan adanya kelelahan
(ADLs) secara fisik dan emosi
mandiri 5. Monitor respon
Keseimbangan kardivaskuler terhadap
aktivitas dan istirahat aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
2. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
sosial
3. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
4. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
5. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
6. Bantu pasien/
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
7. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
8. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
 9. merencanakan
progran terapi yang
tepat.

kseimbangan nutrisi Nutritional Status : Nutrition Management 1. peningkatan berat

kurang dari food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi badan sesuai dengan
kebutuhan tubuh Kriteria Hasil : makanan tujuan
Adanya peningkatan Kolaborasi dengan ahli 2. Berat badan ideal
berhubungan dengan
berat badan sesuai gizi untuk menentukan sesuai dengan tinggi
ketidakmampuan
dengan tujuan jumlah kalori dan badan
mencerna makanan
Berat badan ideal nutrisi yang 3. Tidak ada tanda tanda
dan mengabsorpsi
sesuai dengan tinggi dibutuhkan pasien. malnutrisi
nutrien yang ditandai
badan 2. Anjurkan pasien 4. Tidak terjadi penurunan
dengan berat badan
Mampu untuk meningkatkan berat badan yang berarti
menurun sariawan dan
mengidentifikasi intake Fe
diare : klien mengeluh
kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk
mengalami penurunan
Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein
berat badan BB
malnutrisi dan vitamin C
sebelum sakit :56 kg,
Tidak terjadi 3. Berikan
BB sesudah sakit : 50
penurunan berat badan substansi gula
kg
yang berarti
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
4. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian.
 5. Monitor
jumlah nutrisi
dan kandungan
kalori
6. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
7. Kaji
kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal

1. Monitor adanya
penurunan berat badan
2. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
3. Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan
pengobatan dan
 tindakan tidak selama
jam makan
6. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
9. Monitor mual dan
muntah
10. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
11. Monitor makanan
kesukaan
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
15. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
16. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : NY. Y Nama Mahasiswa : Fani khoirussolihah

No Rm : 2018110606 NIM : P17320121417

DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTAS PARA HARI, EVALUASI PARA

KEPERAWATA TANGGAL I F TANGGAL (SOAP) F
N , JAM . JAM

HIPERTERMI 16 febuari 1. Memonito 10.00 S : Klien

2022 / r suhu
sesering mengataka
10.00
mungkin
n suhu
E/ Hasil: tubuhnya
Observasi
perawat setiap 2 menurun
jam sekali, S :
39ºC O : suhu

FANI tubuh 36 FANI

16 febuari
2. Memonito A: Masalah
r warna
dan suhu teratasi
kulit
P :
E/ Hasil :
kulit teraba intervensi
hangat,klien
terlihatmerah dihentikan
3. Memonito
r tekanan
INTOLERANSI darah, S : pasien
AKTIVITAS nadi dan FANI
RR mengatakan

sudah bisa

berjalan ke
E/ Hasil : TTV:
TD90/70 toilet
mmHg, N
dengan
82x/menit,
 P perlahan
20x/menit
O : pasien

dapat

berjalan

sedikit demi

sedikit

A : masalah

teratasi

P :

intervensi
Monitor adanya
penurunan berat dihentikan
badan
S : pasien
KETIDAKSEI E/ Hasil : bb
mengatakan
MBANGAN sblm sakit 56 kg,
sudah bisa
NUTRISI bb setelah sakit
makan dengan
KURANG 50 kg
baik dan nafsu
DARI Monitor makannya
FANI FANI
KEBUTUHAN interaksianak meningkat
atau orangtua
selama makan O : pasien
menghabiskan
1. Monitor
makanannya
lingkungan
selama makan A : masalah
2. Jadwalkan teratasi
pengobatan
P : intervensi
dihentikan