PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mohammad Iriansyah Tempat Praktik : RSU Karsa Husada Batu

NIM : 2230035 Tgl. Praktik : 12/09/2022-17/09/2022

A. Biodata

Nama : Ny. M No. RM : 00091XXX

Usia : 57 th Tgl. MRS : 13/09/2022
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 14/09/2022
Alamat : Jl. Wukir Gg. VII/7 Smbr Informasi : Pasien
Agama : Islam Dx Medis : ca ovarium
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Pasien mengeluh mual, muntah, pingsan, dehidrasi sejak 3 hari, post kemoterapi ke 2
b. Saat Pengkajian
Pasien mengeluh mual, diare 2x, muntah 1x, tidak bisa beristirahat karena bising
pembangunan RS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada hari sabtu tanggal 13 september 2022, jam 08.40, pasien
mengeluh mual, muntah 2x, diare 5-6x, nyeri buang air kecil, sempat pingsan di rumah,
dehidrasi sejak 3 hari yang lalu, post ops kista ovarium 4 bulan yang lalu, post kemoterapi
ke 2.
3. Riwayat Penyakit Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
1) Kecelakaan (jenis & waktu) :-
2) Operasi (jenis & waktu) : post ops kista ovarium 4 bulan yang lalu
3) Penyakit : riwayat hipertensi
4) Terakhir masuki RS : 4 bulan yang lalu di persada hospital
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
c. Imunisasi :
 ( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( V ) Covid dosis 2

4. Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada
5. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal Serumah

C. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

1. Pola Nutrisi: Makan dan Minum

SMRS MRS
 Jenis diit/makanan Nasi, sayur, lauk Makanan RS
pauk, buah
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi tiap makan 75 % habis

 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk Nasi, lauk pauk, sayur

pauk, buah
 Pantangan - -

 Nafsu makan Naik turun Rendah tetapi tetap di

 paksa
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ± 42 kg ± 40 kg

 Jenis minuman Air putih, susu, jus Air putih

buah & sayur
 Frekuensi/pola minum 1-2 botol besar 1 - 1½ botol besar

 Berapa gelas yg dihabiskan 4-8 gelas 3 gelas

 Sukar menelan (padat/cair) - -

 Pemakaian gigi palsu (area) - -

2. Pola Eliminasi: BAB/BAK

SMRS MRS
 BAB
- Frekuensi/pola 1x sehari 2-3 x sehari
- Konsistensi Lunak / normal feses Cair
- Warna & bau Coklat (bau khas) Kuning bau khas
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
 BAK
- Frekuensi/pola 3-5 x sehari 2-4 x sehari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning bening Kuning pekat
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -

3. Pola Aktivitas dan Latihan

SMRS MRS
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
  Naik tangga 0 0
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu

4. Pola Tidur dan Istirahat

SMRS MRS
 Tidur siang: Lamanya ± 1 – 3 jam 30 menit-1 jam
- Jam... s/d ... 12.00 – 15.00 Tidak menentu
- Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak nyaman
 Tidur malam: Lamanya ± 7.5 jam ± 6 jam
- Jam... s/d ... 21.00 – 04.30 23.00-05.00
- Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
- Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV -
- Kesulitan - Bising pembangunan RS
- Upaya mengatasi - -

5. Pola Kebersihan Diri (Personal Hygiene)

SMRS MRS
 Mandi:Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
 Keramas: Frekuensi 1 x 3 hari Belum keramas
 Gosok gigi: Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari
 Ganti baju:Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 x seminggu Belum potong kuku
 Kesulitan - -
 Upaya mengatasi - -

D. Data Psikososial
1. Pola Komunikasi -
2. Orang Yang Paling Dekat Dengan Klien,: anak, saudara
3. Keluarga Yang Dihubungi Bila DIperlukan : saudara
4. Hubungan Dengan Orang Lain/Interaksi Sosial : baik

E. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk Anda : Penting
 2. Kegiatan Agama/Kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi) : sholat 5
waktu, istighosah, pengajia
3. Kegiatan Agama/Kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmetis, 4 5 6
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 147/85 mmHg Suhu : 36.4 C
Nadi : 110 x/m pernapasan : 20 x/m
c. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 40 Kg
2. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala dan Leher
1) Kepala :
Bentuk : simetris
Massa :-
Distribusi rambut : pertumbuhan merata, warna rambut hitam, uban jarang
Warna kulit kepala : Putih bersih
2) Mata :
Odem disekitar mata kiri
Bentuk : simetris
Konjungtiva : Anemis(-)
Pupil : (√)Reaksi terhadap cahaya (√)Isokor
Fungsi penglihatan : (√)Baik ( )Kabur
Penggunaan alat bantu : ( )Ya (√)Tidak
3) Hidung :
Bentuk : normal Warna : coklat
Pembengkakan :- Nyeri tekan :-
Perdarahan :- Riw. Alergi :-
4) Mulut dan tenggorokkan :
Warna bibir : merah gelap Mukosa : kering
Lesi :- Massa :-
Warna lidah : merah Perdarahan gusi :-
Karies :- Kesulitan menelan :-
 Sakit tenggorokan : - Gangguan bicara :-
5) Telinga :
Bentuk : Simetris Warna : coklat
Lesi :- Massa :-
Nyeri :- Alat bantu pndngrn :-
6) Leher :
Kekakuan :- Nyeri/Nyeri tekan :-
Benjolan/Massa :- Keterbatasan gerak :-

b. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Auskultasi : Wheezing -, ronchi -
Palpasi :-
Perkusi :-
c. Payudara dan Ketiak
Benjolan/Massa : - Nyeri/Nyeri tekan :-
Bengkak :- Kesimetrisan :-
d. Abdomen
Inspeksi :-
Auskultasi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
e. Genitalia
-
f. Ektremitas
Kekuatan otot :

5 5
5 5

Atas : tangan kiri terpasang infus, luka (-), oedem (-)

Bawah : luka (-), oedem (-)
g. Kulit dan Kuku
Kulit
Warna : sawo matang Jaringan parut :-
Lesi :- Tekstur :-
 Turgor : normal, kembali <2 detik
Kuku
Warna : putih Lesi :-
Pengisian kapiler : <2 detik

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Tanggal :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi
Lengkap
HGB 10.9 g/DL 12.0-16.0
RBC 3.86 10˄6/uL 4.0-5.0
HCT 32.2 % 35.0- 48.0
MCV 83.4 fL 80.0 – 96.0
MCH 28.2 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.9 g/L 32.0 – 37.0
RDW-SD 43.7 fL 35 - 47
RDW-CV 14.6 % 11.5 – 14.5
WBC 1.63 10˄3/uL 4.3 – 10.8
Hitung Jenis
EO% 2.5 % 1-3
BASO% 1.2 % 0 v- 2
Neutrofil 50.3 % 50 – 70
LYMP% 45.4 % 18 – 42
MONO% 0.6 % 2 – 11
EO# 0.04 10˄3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.02 10˄3/uL 0.00 – 0.10
NEUT# 0.82 10˄3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH# 0.74 10˄3/uL 1.00 – 3.70
MONO# 0.01 10˄3/uL 0.00 – 0.70
IG% 1.8 % <0.5
 IG# 0.03 10˄3/uL <0.03
PLT 183 10˄3/uL 150 – 400
PDW 9.3 fL 9.0 – 17,0
MPV 9.5 fL 7.2 – 11. 1
P-LCR 20.2 % 15.0 – 25.0
PCT 0.17 % 0.17 – 0,35
LED 30 mm/jam <20
KIMIA DARAH
SGPT 66 U/L <41
SGOT 42 U/L <37
Ureum 24.6 mg/dL 20-40
Creatinin P 0.76 mg/dL <1.3
ELEKTROLIT
Na+ 127.8 mg/dL 135-145
K+ 4.27 mg/dL 3.5-5.5
Cl- 108.3 mg/dL 98-108
IMUNOLOGI
Rapid Tes Ag
Covid
Rapid Tes Ag Covid Negatif Negatif

Pemeriksaan Radiologi :
Tanggal : 13/09/2022
Kesimpulan : - Bekas keradangan paru
H. Terapi Medis
Tanggal : 13/09/2022

NO Nama Obat Dosis Keterangan

1 Ondansetran 3x80 mg IV
2 OMZ 1x40 mg IV
3 Dexamethasone 3x5 mg IV
4 NS 20 tpm IV
5 B fluid 20 tpm IV

Tanggal : 14/09/2022
 NO Nama Obat Dosis Keterangan
1 Ondansetran 3x80 mg IV
2 OMZ 1x40 mg IV
3 Asering 20 tpm IV
4 B fluid 20 tpm IV

ANALISA DATA
No Data Pohon Masalah Masalah
1 DS : pasien mengatakan Efek agen farmakologis Nausea b/d efek agen
mual muntah setelah (kemoterapi) farmakologis d/d kanker
kemoterapi
DO : Mual
- TD : mmHg
- N : x/m Nausea
- S:C
- RR : x/m
- SPO2 : %
2 DS : Efek agen farmakologis Resiko defisit nutrisi b/d
DO : (kemoterapi) kanker
- TD : mmHg
- N : x/m Mual, muntah
- S:C
- RR : x/m Intake cairan & nutrisi menurn
- SPO2 : %
- BB : 40 Kg Resiko defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nausea b/d efek agen farmakologis d/d kanker
2 Resiko defisit nutrisi b/d kanker

INTERVENSI KEPERAWATANA
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
 Rabu, Setelah dilakukan Manajemen muntah
14/09/2022 tindakan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam. - Identifikasi karakteristik muntah (warna,
Diharapkan tingkat konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi,
nausea menurun, dengan dan durasi)
kriteria hasil : - Periksa volume muntah
- Nafsu makan - Identifikasi riwayat diet (makanan yang
meningkat disukai, tidak disukai, budaya)
- Keluhan mual - Identifikasi factor penyebab muntah
menurun (pengobatan & prosedur)
- Perasaan asam di - Identifikasi kerusakan esophagus dan faring
mulut menurun posterior jika muntah terlalu lama
- Perasaan ingin - Monitor efek manajemen muntah secara
muntah menurun menyeluruh
- Takikardia membaik - Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapiutik
- Kontrol lingkungan penyebab muntah (mis:
bau tidak sedap, suara, dan stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis: kecemasan, ketakutan)
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat muntah (mis:
membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
- Berikan kenyamanan selama muntah (mis:
kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
- Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
- Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
 - Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan penggunaan Teknik non farmakologis
untuk mengelola muntah (mis: biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika
perlu
Rabu, Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
14/09/2022 tindakan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam. - Identifikasi status nutrisi
Diharapkan status nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
membaik dengan kriteria - Identifikasi makanan yang disukai
hasil : - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Porsi makanan yang nutrien
dihabiskan - Identifikasi perlunya penggunaan selang
meningkat nasogastrik
- Diare menurun - Monitor asupan makanan
- Nafsu makan
- Monitor berat badan
membaik
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Frekuensi makan
Terapeutik
membaik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 - Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik) jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Selasa, Nausea b/d efek - Identifikasi karakteristik S : pasien mengatakan
13/092022 agen muntah pasien mengatakan mual, muntah 2x, dan
farmakologis d/d muntah 2x, warna kuning ada lidah terasa pahit
kanker sedikit darah O:
- Identifikasi riwayat diet - TD : 121/31 mmHg
- Faktor penyebab muntah efek - N : 88 x/m
agen farmakologis yaitu - S : 36.3 C
kemoterapi - RR : 20 x/m

- Monitor keseimbangan cairan - SPO2 : 98 %

dan elektrolit A : masalah belum

- Mengatur posisi untuk teratasi

mencegah aspirasi P : lanjutkan intervensi

- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
- mengannjurkan
memperbanyak istirahat
- Mengajarkan Teknik relaksasi
nafas panjang
- Kolaborasi pemberian obat
 antiemetik,
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
Resiko defisit - Identifikasi alergi dan S : paien mengatakan
nutrisi b/d kanker intoleransi makanan kurang nafsu makan
- Identifikasi makanan yang O : pasien
disukai susu, sayur, buah-buah mengahbiskan 75%
an porsi makanan
- Monitor asupan makanan - TD : 121/31 mmHg

- Monitor berat badan - N : 88 x/m

- Monitor hasil pemeriksaan - S : 36.3 C

laboratorium - RR : 20 x/m

- Berikan makanan tinggi kalori - SPO2 : 98 %

dan tinggi protein - BB : 40 Kg

A : masalah belum
- Kolaborasi pemberian
teratasi
medikasi sebelum makan,
P : lanjutkan intervensi
pemberian antiemetik
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Rabu, Nausea b/d efek - Identifikasi karakteristik S : pasien mengatakan
14/09/2022 agen muntah pasien mengatakan masih mual, lidah
farmakologis d/d muntah, warna kuning terasa pahit
kanker - Identifikasi riwayat diet O:
- Faktor penyebab muntah efek - TD : 139/95 mmHg
agen farmakologis yaitu - N : 114 x/m
kemoterapi - S : 35.1 C

- Monitor keseimbangan cairan - RR : 20 x/m

dan elektrolit - SPO2 : 99 %

- Mengatur posisi untuk A : masalah belum

mencegah aspirasi teratasi
 - Mempertahankan kepatenan P : lanjutkan intervensi
jalan napas
- Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
- mengannjurkan
memperbanyak istirahat
- Mengajarkan Teknik relaksasi
nafas panjang
- Kolaborasi pemberian obat
antiemetik,
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
Resiko defisit - Identifikasi alergi dan S : pasien mengatakan
nutrisi b/d kanker intoleransi makanan cukup nafsu makan
- Identifikasi makanan yang O : pasien
disukai susu, sayur, buah-buah menghabiskan 90%
an porsi makanan dari RS
- Monitor asupan makanan - TD : 139/95 mmHg

- Monitor berat badan - N : 114 x/m

- Monitor hasil pemeriksaan - S : 35.1 C

laboratorium - RR : 20 x/m

- Berikan makanan tinggi kalori - SPO2 : 99 %

dan tinggi protein - BB : 40 Kg

A : masalah belum
- Kolaborasi pemberian
teratasi
medikasi sebelum makan,
P : lanjutkan intervensi
pemberian antiemetik
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Kamis, Nausea b/d efek - Identifikasi karakteristik S : pasien mengatakan
15.09/2022 agen muntah pasien mengatakan sudah tidak mual lagi
farmakologis d/d muntah, warna kuning O : pasien tampak
kanker - Identifikasi riwayat diet rileks
- Faktor penyebab muntah efek - TD : 120/72 mmHg
agen farmakologis yaitu - N : 105 x/m
kemoterapi - S : 36.5 C
- Monitor keseimbangan cairan - RR : 20 x/m
dan elektrolit - SPO2 : 96 %

- Mengatur posisi untuk A : masalah teratasi

mencegah aspirasi P : hentikan intervensi,

- Mempertahankan kepatenan pasien KRS

jalan napas
- Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
- mengannjurkan
memperbanyak istirahat
- Mengajarkan Teknik relaksasi
nafas panjang
- Kolaborasi pemberian obat
antiemetik,
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
Resiko defisit - Identifikasi alergi dan S : pasien mengatakan
nutrisi b/d kanker intoleransi makanan sudah nafsu makan
- Identifikasi makanan yang O : pasien
disukai susu, sayur, buah-buah menghabiskan 1 porsi
an makanan RS
- Monitor asupan makanan - TD : 120/72 mmHg

- Monitor berat badan - N : 105 x/m

- Monitor hasil pemeriksaan - S : 36.5 C

laboratorium - RR : 20 x/m

- Berikan makanan tinggi kalori - SPO2 : 96 %

dan tinggi protein - BB : 40 Kg

- Kolaborasi pemberian A : masalah teratasi
medikasi sebelum makan, P :hentikan intervensi,
pemberian antiemetik pasien KRS
Ondansetran 3x80 mg
OMZ 1x40 mg
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan