LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKD

DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
TANGGAL 18 s/d 20 SEPTEMBER 2023

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDP

(Kebutuhan Dasar Manusia)

OLEH:

NI LUH PUTU MARDIANI

NIM : 23089142120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
 2023/2024

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja – Bali
Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033 web :
stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKD

DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
TANGGAL 18 s/d 20 SEPTEMBER 2023

I. IDENTITAS
KLIEN
Nama Klien : Tn. A Jenis kelamin : L / P
No.RM : 1877767
Usia : 58 tahun
Tgl.MRS : 18 September 2023 (pkl 08.50 wita)
Tgl.Pengkajian : 11 September 2023 (pkl 09.10 wita)
Alamat/ telp. : Pekutatan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Handphone
Kontak Keluarga Dekat : 083848255077
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengeluh sesak nafas
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas, kedua tangan dan kaki bengkak

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan: pasien mengatakan

dengan istirahat dan minum obat yang diberikan di puskesmas.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan pasien mengatakan pernah memiliki riwaat
penyakit ginjal.

· RIWAYAT :

1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan: tidak ada

2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan: tidak ada
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan: tidak ada
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan: tidak ada
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan: tidak ada
6) Merokok : Ya / tidak
7) Alkohol : Ya / tidak
8) Kopi : Ya / tidak
9) Lain-lain : Ya / tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan :
Pasien mengatakan pernah minum obat furosemid tablet, spironolakton tablet dan
CaCo3 tablet.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2

2 Mandi 0 2

3 Berpakaian/berdanda 0 2
N
4 Toileting 0 2

5 Berpindah 0 2

6 Berjalan 0 2

7 Naik tangga 0 2

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMR S MRS

1 Jenis makanan/diet Pasien mengatakan biasanya Pasien mengatakan biasanya

makan nasi dengan porsi makan nasi dengan porsi cukup
cukup

2 Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang Setiap porsi habis Setiap porsi habis

dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi, daging, tahu tempe Bubur, daging, tempe

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln BB 56 kg BB 57 kg

terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

 Luka Sembuh sembuh
Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi 1x/hari 1x/hari

Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning/coklat/hitam Kuning / coklat / hitam /

/………………
…………………
Bau Bau kas feses Bau kas feses

Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 3x/hari 2x/hari

Jumlah ± 600 cc ± 200 cc

Warna Kuning/coklat/hitam Kuning / coklat / hitam /

/………………
…………………
Bau Bau khas urine Bau khas urine
 Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

VIII. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS

1 Mandi 2x/hari 2x/hari

Sabun : ya / tidak
Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas 1x/mgg 1x/mgg /

Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari

Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak

Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :
6 Upaya mengatasi Tidak ada
VIII. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain ( √) sebutkan: dibantu
orang lain
b Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain- lain: tidak ada
c Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : meminta saran
keluarga
d Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh dari rasa sakit
e Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tidak dapat beraktivitas seperti
biasa

IX. POLA PERAN HUBUNGAN

a Peran dalam keluarga : sebagai orang tua
b Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak
ada / lainnya, sebutkan seluruh anggota keluarga
c Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada /
tidak , ket : tidak ada
d Upaya untuk mengatasi : tidak ada

X. POLA KOMUNIKASI
a Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket: bahasa daerah
b Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
c Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain
d Penghasilan keluarga :

( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta

(√) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XI. POLA SEKSUALITAS

a Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
 b Upaya mengatasi : tidak ada

IX. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, meminta
ketenangan dalam menjalani perawatan
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : sembahang di
tempat tidur

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Kesadaran
• Penampilan dihubungkan
dengan usia
• Ekspresi wajah
• Kebersihan secara umum
• Tanda-Tanda Vital
: compos mentis
: Normal
: Tampak meringis menahan nyeri
: Tampak bersih
: Tekanan darah
130/90mmHg, nadi 80x/menit, suhu tubuh 36,5 o C,
saturasi oksigen 98 %, respirasi 26x/menit

b. Head to toe
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam, terdapat
uban, ketombe tidak ada
Palpasi : Nyeri kepala tidak ada, benjolan tidak ada

2. Mata
Inspeksi : Posisi mata sejajar, konjungtiva pucat, tidak ada ikterik pada
sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya
Palpasi : Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga
Inspeksi : Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi, tidak
ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus

 Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
luka.
Palpasi : Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring

Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada luka pada mukosa oral, tidak
ada pembengkakan pada gusi
Palpasi : Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka, terpasang double lumen
Palpasi : Terdapat nyeri, benjolan tidak ada, denyut karotis teraba

7. Toraks (Paru)
Inspeksi : Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan warna
kulit lain, tidak ada luka.
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur iga,
taktil fremitus seimbang.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
Auskultasi : Frekuensi dada 26 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan.

8. Toraks (Jantung)
Inspeksi : Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri ics 2
sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axila anterior kanan.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan redup
 Auskultasi : Bunyi jantung S 1 dan S2, tidak ada suara tambahan, murmur
tidak ada.

9. Payudara dan Aksila

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan,
tidak ada luka, tidak ada perubahan warna kulit.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
tidak ada pembengkakan, tidak, ada luka.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.
Perkus : Pada perkusi abdomen suara yang dihasilkan timpani, pada
hati suara yang dihasilkan pekak.
Palpasi : Tidak ada nyeri

11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada pendarahan, tidak
ada kutil, tidak ada wasir
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

12. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, tidak ada
sianosis, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

13. Ekstermitas
1). Atas
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak lemah,
tampak edema pada ektremitas atas
Palpasi : Tidak ada nyeri
2). Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, gaya berjalan lambat,
tampak edema pada ektremitas bawah
 Palpasi : Tidak ada nyeri

c. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

1. Sistem Respiratori
Jelaskan : pasien mengatakan sesak nafas, respirasi 26x/menit

2. Sistem Kardiovaskular
Jelaskan : pasien mengatakan dada tidak ada gangguan

3. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan :pasien mengatakan nafsu makan menurun dan setiap kali makan terasa
mual dan muntah.

4. Sistem Urinaria
Jelaskan : pasien mengatakan dalam buang air kecil sedikit, buang air besar tidak
ada masalah

5. Sistem Reproduksi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada gangguan

6. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada kelemahan pada kaki maupun tangan,
pasien mengatakan badan terasa lemas

7.Sistem Neurologi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada nyeri kepala
 2. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium
a. Data laboratorium darah lengkap tanggal 18 September 2023 pukul 08.55 wita
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 11,66 10^3/µl 4,0-12,0
Hemoglobin 12.00 10^3/µl 13-17
PCT 0.081 10^3/µl 1.082-2,82
Kreatinin 2,28 Mg/dl 0,6-1,5
BUN 79 Mg/dl 10-24
Natrium 160,9 mEq/l 135-147
Kalium 4.06 mEq/l 3,05-5,0
Klorida 110,4 mEq/l 95-105

2. Penatalaksanaan Medis
Dari pemeriksaan dokter jaga, pasien dianjurkan untuk dilakukan rawat inap

Singaraja, 18 September 2023

Yang Mengkaji,
 Ni Luh Putu Mardiani
NIM. 23089142120

ANALISA DATA

Nama : Tn. A No. RM : 1877767

Umur : 58 tahun Dx Medis : CKD
Ruang rawat : Flamboyan Alamat : Pekutatan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 S: Gangguan Hipervolemia
- Pasien mengatakan badan mekanisme regulasi (SDKI D.0022)
membengkak
- Pasien mengatakan kedua
tangan dan kaki bengkak

O:
- Pasien terlihat lemas
- Edema pada kedua tangan dan
kaki dan bagian tubuh lainnya
- TD : 130/90
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,5
- Spo2 : 98%
- GCS : 456

2 S: Hambatan Upaya Pola nafas tidak

- Pasien mengeluh sesak nafas Nafas efektif
(SDKI D.0005)
O:
- Pasien terpasang O2 nasal kanul
4lpm
- TD : 130/90
- Nadi : 80x/menit
 - Suhu : 36,5
- Spo2 : 98%
- Rr 26x/mnt

Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan pasien

mengatakan badan membengkak, pasien mengatakan kedua tangan dan kaki
bengkak, pasien terlihat lemas, edema pada kedua tangan dan kaki dan bagian tubuh
lainnya, TD : 130/90, nadi : 80x/menit, suhu : 36,50C, Spo2 : 98%, GCS : 456. (SDKI
D.0022)

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
pasien mengeluh sesak nafas, pasien terpasang O2 nasal kanul 4lpm, TD : 130/90,
nadi : 80x/menit, suhu : 36,50C, Spo2 : 98%, Rr 26 x/menit. (SDKI D.0005)
I. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan (SDKI)
1. Hipervolemia b.d
gangguan mekanisme regulasi
(SDKI D.0022)
2 Pola nafas tidak efektif
b.d hambatan upaya nafas (SDKI
D.0005)
Luaran dan Kriteria
Hasil (SLKI)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24
jam diharapkan hipervolemia teratasi
dengan
kriteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Haluaran urine meningkat
3. Edema menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Turgor kulit membaik
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24
jam diharapkan pola nafas efektif
dengan kriteria hasil :
1. Kapasitas vital meningkat
2. Tekanan ekspirasi meningkat
3. Tekanan inspirasi meningkat
4. Frekuensi nafas membaik
5. Kedalaman nafas membaik
Intervensi Keperawatan (SIKI)
PEMANTAUAN
ELEKTROLIT I.03114 HAL 181
1. Monitor tanda dan gejala hipervolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor jumlah dan warna urine
4. Batasi asupan carian dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan cairan
7. Kolaborasi pemberian diuretik
MANAJEMEN JALAN
NAFAS I.01001 HAL 187
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Posisikan semi-fowler
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan oksigen
7. Ajarkan Teknik batuk efektif
8. Klaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
II. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf
1 18/09/23  Monitor tanda dan gejala hipervolemia
09.10 wita S: Pasien mengatakan kedua tangan dan kaki bengkak
O: tampak edema pada ektremitas atas dan ektremitas bawah

O9. 18 wita  Mengukur tanda-tanda vital

Tekanan darah 130/90 mmHg
Nadi 80x/menit
Suhu tubuh 36,5 o C
Saturasi oksigen 98 %
Respirasi 26x/menit

09.30 wita  Memposisikan pasien semi-fowler

S: Pasien mengatakan merasa nyaman dengan posisi setengah duduk
O: Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

09.45 wita  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

S: Pasien mengatakan merasa sesak
O: Pasien tampak sesak, Rr 26x/menit, terpasang oksigen nassal canul 4 lpm

11.30 wita  Monitor intake dan output cairan

S: Pasien mengatakan minum 300cc
O: Pasien tampak terpasang DC, urine 100cc
II. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf
2 19/09/23  Monitor tanda dan gejala hipervolemia
08.15 wita S: Pasien mengatakan kedua tangan dan kaki bengkak
O: Tampak edema pada ektremitas atas dan ektremitas bawah

O9. 25 wita  Mengukur tanda-tanda vital

Tekanan darah 110/80 mmHg
Nadi 71x/menit
Suhu tubuh 36,6 o C
Saturasi oksigen 98 %
Respirasi 22x/menit

10.25 wita  Memberikan obat pasien

Furosemid 1x40 mg
O: Obat sudah diberikan, tidak ada alergi obat

10.45 wita  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

S: Pasien mengatakan sesak berkurang
O: Pasien tampak sesak, Rr 22x/menit, terpasang oksigen nassal canul 3 lpm

12.30 wita  Monitor intake dan output cairan

S: Pasien mengatakan minum 300cc
O: Pasien tampak terpasang DC, urine 250cc
II. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf
3 20/09/23  Monitor tanda dan gejala hipervolemia
08.15 wita S: Pasien mengatakan bengkak pada kedua tangan berkurang
O: Tampak edema pada ektremitas atas dan ektremitas bawah berkurang

O9. 35 wita  Mengukur tanda-tanda vital

Tekanan darah 110/80 mmHg
Nadi 78x/menit
Suhu tubuh 36,5 o C
Saturasi oksigen 98 %
Respirasi 20x/menit

10.40 wita  Memberikan obat pasien

Furosemid 1x40 mg
O: Obat sudah diberikan, tidak ada alergi obat

10.45 wita  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

S: Pasien mengatakan sesak berkurang
O: Pasien tampak sesak berkurang, Rr 20x/menit, terpasang oksigen nassal canul 2
lpm

13.30 wita  Monitor intake dan output cairan

S: Pasien mengatakan minum 500cc
O: Pasien tampak terpasang DC, urine 450cc
III. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan
1 Rabu, 20/09/23 Hipervolemia b.d
gangguan mekanisme regulasi (SDKI
D.0022)
2 Rabu, 20/09/23 Pola nafas tidak efektif
b.d hambatan upaya nafas (SDKI
D.0005)
Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
tangan berkurang.
O : pasien tampak lebih tenang, tampak
edema pada ektremitas atas dan
ektremitas bawah berkurang, tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 78x/menit,
suhu tubuh 36,5 o C, saturasi oksigen 98
%, respirasi 20x/menit
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : pasien tampak lebih tenang, pasien
tampak sesak berkurang tekanan darah
110/80 mmHg, nadi 78x/menit, suhu
tubuh 36,5 o C, saturasi oksigen 98 %,
respirasi 20x/menit
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien