PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. IDENTITAS KLIEN

INISIAL KLIEN : Ny. M jenis kelamin : P

No. RM : 05 48 59

Tgl MRS : 31 Oktober 2022

Tgl. Pengkajian : 02 November 2022

Alamat / telfon : Dusun Sarurang

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan :-

Lama bekerja :-

Sumber informasi : Suami

Kontak keluarga dekat :-

2. Keluhan utama

Saat MRS : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan hidung tersumbat

dan terasa nyeri pada kepala

Saat pengkajian : Pasien nampak meringis

P: headache sinusitis

Q: nyeri hilang timbul seperti tertusuk-tusuk

R: Hidung

S:4

T: dirasakan sejak beberapa hari yang lalu

Ttv:
 TD: 100/70 mmHg

N: 80 x/m

R:20x/m

S: 36,7 0C

Spo2 : 98

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan kurang lebih 1 minggu klien mengalami nyeri di bagian

kepala, nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut, lokasi nyeri merambat ke

seluruh bagian kepala, skala nyeri yang dirasakan dari 1-10 berada di 5 (sedang), dan

terdapat rasa mual dan ingin muntah.

4. Riwayat penyakit terdahulu

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan : tidak ada
· RIWAYAT :
a. Kecelakaan : tidak
Sebutkan : ...............
b. Operasi : Ya
Sebutkan : headache sinusitis tindakan FESS
c. Alergi Obat : tidak,
sebutkan............................................................
d. Alergi Makanan : tidak ,
sebutkan............................................................
e. Alergi lain-lain : tidak,
sebutkan............................................................
f. Merokok Tidak
Sebutkan : .......................................................
g. Alkohol : Tidak
Sebutkan: .........
h. Kopi : Tidak
Sebutkan:...................
i. Obat yang pernah digunakan : tidak ada
 j. Obat-obatan yang pernah digunakan tidak ada

5. Riwayat keluarga

Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= garis keturunan

--------------- = tinggal serumah

= klien

6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 3
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 2
Ket
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu
 2 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain :……

7. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS

1 Jenis Nasi,ikan, sayur Nasi,ikan, sayur

makanan/diet
2 Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Teratur tidak teratur
3 Porsi yang 2300 kkl 1400 kkl
dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi,ikan, sayur Bubur,ikan, sayur
5 Pantangan tidak ada Ada
Ket Ket
6 Nafsu makan Normal turun

7 Fluktuasi BB 6 - -
bln terakhir
8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riw.penyembuhan Normal Normal

luka Ket :

8. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi 1x/ hari 1x/2hari

2 Konsistensi Lunak Lunak

feces
3 Warna Kuning Kuning
 4 Bau - -
5 Kesulitan tidak Tidak
BAB
6 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4x/hari/ minggu/bln 5x/hari/ minggu/bln

Jumlah Tidak terhitung Tidak terhitung

Warna Kuning Kuning

Bau - -
Kesulitan tidak tidak
BAK Ket : tidak terhitung Ket : tidak terhitung

Upaya Tidak ada Tidak ada

mengatasi

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 12:00.s/d 13: 00 Jam 12: 00s/d13:00

Nyaman Nyaman

2 Tidur malam Jam 21:00 s/d 05:00 Jam 19: 00 s/d 05.00
Nyaman Nyaman
3 Kebiasaan Tidak ada tidak ada,
sebelum tidur Ket :
4 Kesulitan tidur tidak ada, Ada
Ket : Nyeri hidung skala 4
5 Upaya mengatasi Tidak ada Pemberian analgesik
10. POLA KEBERSIHAN DIRI
NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 1 x/ hari
Sabun : ya Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 1 x/hari 2x/ 3 hari
Shampoo : ya Shampoo : ya
4 Gosok gigi 3x/hari 3x/hari
Pasta gigi : ya Sikat gigi : Pasta gigi : ya Sikat gigi : pribadi
pribadi
5 Kesulitan tidak tidak
Ket : Ket :
6 Upaya Tidak ada Bantuan keluarga
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( √) sebutkan
keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lainlain: tidak ada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Berdiskusi dengan
keluarga
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien dan keluarga berharap klien segera
sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti dahulu.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan terbatas dalam
melakukan aktivitas karena nyeri ulu hati

11. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga :
 b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan: orang tua
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
d. Upaya untuk mengatasi :

12. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan
orang lain
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( √ ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

13. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi : tidak ada

14. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : shalat duduk

15. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
1) Kesadaran : compos mentis
2) GCS : 15
3) Ttv:
- TD: 100/70 mmHg
- N: 80 x/m
- R:20x/m
- S: 36,7 0C
 - Spo2 : 98

b. Kepala & Leher

1) Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket :
Inspeksi :bentuk
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : Normal
Kebersihan kulit kepala : Bersih
Palpasi : teraba adanya benjolan massa : ada / tidak, ket : post op kll.
Krepitasi : - , ket
Nyeri tekan : + , ket

2) Mata
Visus : Normal ka / Normal ki; Lapang pandang : normal
Inspeksi :
bentuk Simetris antara kiri dan kanan
Konjunctiva = anemis : + ka/+ ki sclera = icterik : Normal
Palpebra = edema : tidak ka/tidak ki ; lesi : tidak ada ka/tidak ada ki
Perdarahan = Tidak ka/tidak ki
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : baik
lainnya
Penggunaan alat bantu : ya /tidak,
ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki

3) Hidung
Inspeksi :
Bentuk :Simetris kiri dan kanan tidak nampak adanya benjolan
warna : normal
Perdarahan : -
 Palpasi :-
Nyeri tekan : nyeri tekan

4) Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : kering / pecah-pecah
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya
Gigi : Utuh
Gusi : normal
Lidah : kotor
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -

5) Telinga
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan, nampak adanya
serumen
Bentuk : Normal
Warna :
Posisi : Sejajar
Perdarahan : - , massa : -
Serumen : + , warna : jernih
Aroma : tidak berbau
Palpasi :Nyeri : -
Gg : - ; Alat bantu dengar : -
pendengaran

6) Leher
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan tidak teraba adanya
/ Palpasi pembesaran kejenjar tiroid dan vena jugularis
:
Kekakuan : -
 JVD : -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -
c. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : intake
Ekspansi dinding dada : asimetris
Tanda peradangan : -,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal : -
Palpasi :
Massa abnormal : - , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran : -
Krepitasi : - ;
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : Normal Tricuspidal : Terdengar dalam batas norma
Pulmonal : vocal premitus Mitral : Normal
BJ abnormal : ( - ) , murmur / gallop / lainnya tidak ada keluhan
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah C2 dan C3
Jenis suara nafas normal yang ditemukan: vesikuler
Wheezing : - Rhonki : - Crakles
:-
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal.
PARU
 sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

d. Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris ,
ket ......................................
Putting susu : menonjol / tenggelam /
lainnya ....................................
Kondisi kulit : bersih / kotor /
lainnya .....................................
Palpasi : Edema : - , ket ...........................................................
Massa abnormal : - , ket ..................................................
Nyeri : - , ket ............................................................

e. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : Normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : Normal
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : +
Edema : -

Nyeri tekan : +
Massa abnormal : -
Auskultasi: Bising usus : + ,
ket 10x/m
Perkusi : pekak

f. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ............................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ...............................
 Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .......................................................
Canal inguinal : normal /
hernia / lainnya
Inspeksi & Palpasi (pria):
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ...........................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya .................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya .......................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya ............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

g. Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : ruam
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : - ; Pembesaran prostat : -
h. Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + /
++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : +

i. Kulit & Kuku

Kulit : Warna : Normal
Tekstur : kasar
Jaringan parut : -
 Turgor : Normal Suhu (akral) : Teraba dingin Kuku : Normal Warna :
pucat Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik
Bentuk : normal

16. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(lampirkan)
Tidak ada

17. Dx. MEDIS

Headache sinusitis

18. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis) (lampirkan)

IVFD futrolit 20 tpm
antran 1 gr/12 j/iv
fartison 1amp/ 8j/iv
omeprazole 1 amp/ 12j/iv
ondansetron 1 amp / 12j/iv
ibuprofen 400 gr/8 j/oral
tremenza 2x1
iliadin ms 2x1 semprot
nasonex 2x2 semprot
puyer nteri 3x1

19. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan dapat berkumpul kembali
bersama keluarganya

20. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan Pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : ada
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
f. Rawat jalan ke : Poli Frekuensi : sesuai anjuran
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
- Ajarkan Keluarga dan klien memperbaiki pola hidup sehat termaksud pemenuhan
nutrisi yang baik
- Ajarkan klien ara membersihkan hidung yang baik dan benar
 RESUME KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Umur : 40 tahun
Diagnosa Medis : Headache sinusitis
Tanggal Pengkajian : 02/11/2022
DATA SUBJEKTIF : Klien masuk dengan keluhan hidung tersumbat dan rasa nyeri
pada hidung sebelah kanan serta kepala
DATA OBJEKTIF : Pasien nampak meringis
P: Saat ditekan
Q: nyeri hilang timbul pada kepala seperti tertusuk-tusuk
R: Hidung sebelah kanan

S:4 skala

T: dirasakan 5-6 menit

- Nampak produksi sekret meningkat, hidung terpasang

tampon, klien tidak leluasa dalam bernafas

- Ttv:

TD: 100/70 mmHg

N: 82 x/m

R:23x/m

S: 36,50C

Spo2 : 98

- GCS: 15
ANALISA DATA
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds: Bersihan jalan nafas Peradangan sinus
tidak efektif
- Klien mengatakan hidung terasa Nyeri
tersumbat dan sekret berlebih
Pembedahan
Do:
- Nampak produksi sekret meningkat, Efek anastesi

hidung terpasang tampon, klien tidak Hipersekresi

leluasa dalam bernafas
Jalan nafas tidak
- Ttv: efektif
- TD: 100/70 mmHg
- N: 82 x/m Dx: Bersihan jalan
nafas tidak efektif
- R:23x/m
- S: 36,50C
- Spo2 : 98
- GCS: 15

2. Ds: Nyeri Akut multisinusitis

- Klien mengatakan nyeri hidung post post op
op
pelepasan mediator
Do: kimia
- Pasien nampak meringis
- Pengkajian nyeri mengiritasi ujung-
- P: Post op ujung saraf

- Q: Nyeri tertusuk-tusuk merangsang respon

nyeri
- R: Hidung
- S: 4 sakala Dx: Nyeri Akut
- T: Dirasakan 5-6 menit
3. Ds: Klien mengatakan post op headache Risiko Infeksi Multisinusitis
sinusitis pembedahan
Do: Nampak adanya tampon didalam hidung
insisi
sebelah kanan
TTV: Td: 100/70 mmHG
 N: 80 x/m luka
S: 36.70C port de entri
RR: 23x/m
kemungkinan
kuman masuk

Dx: Risiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
2. Risiko Infeksi b/d efek prosedur invasif

RENCANA KEPERAWATAN
- Inisial Klien : Ny. M
- Umur : 40 tahun
- Dx Medis : haedache sinusitis

No. DIAGNOSA Perencanaan

KEP. (SDKI) Tujuan Dan kriteria Intervensi (SIKI) Rasional
Hasil (SLKI )
1. Bersihan jalan Pertukaran gas Manajemen Jalan Napas
napas tidak Tujuan: Setelah Observasi: - Untuk
efektif b/d dilakukan tindakan 1) Monitor pola napas mengetahui
mukus keperawatan 3x24 2) Monitor bunyi napas kepatenan
berlebih jamoksigenasidan/ataueli tambahan jalan nafas
minasikarbondioksidapad 3) Monitor sputum - Untuk
amembran alveolus- (jumlah,warna,aroma) mengetahui
kapiler Normal. Terapeutik adanya
Kriteria Hasil: 1) Pertahankan masalah aoda
- Batuk efektif kepatenan jalan napas saluran nafas
meningkat 2) Posisikan semi fowler - Agar klien
- Sputum menurun atau fowler mampu
3) Lakukan fisioterapi bernafas
dada, jika perlu bebas
4) Berikan oksigen, jika - Untuk
perlu memaksimal
kan ventilasi
- Untuk
 Kolaborasi membantu
1) Kolaborasi pemberian mengeluarka
bronkodilator, n dahak
ekspektoran, - Untuk
mukolitik, jikaperlu memaksimal
kan suplay
o2
- Untuk
membantu
mengurangi
sesak
2. Nyeri akut b/d Kontrol nyeri Intervensi Utama :
agen Setelah dilakukan Dukungan Nyeri Akut :
pencedera fisik intervensi keperawatan Pemberian Analgesik
selama 3 x 24 jam, Observasi
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi
1. Untuk
menurun dan kontrol karakteristik nyeri (mis.
mengetahui
nyeri meningkat dengan pencetus, pereda,
kualitas nyeri
kriteri hasil : kualitas, lokasi,
yg dirasakan
a. Tidak mengeluh nyeri intensitas, frekuensi,
klien
b. Tidak meringis durasi)
c. Tidak bersikap 2. Identifikasi riwayat
protektif alergi obat
d. Tidak gelisah 3. Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis. 2. Untuk
narkotika, mengetahui
nonnarkotika, atau adanya alergi
NSAID) dengan tingkat obat pada
keparahan nyeri klien
4. Monitor tanda-tanda 3. Agar klien
vital sebelum dan diberikan
sesudah pemberian obat sesuai
analgesik dengan
 Terapeutik gejala yang
1. Diskusikan jenis dirasakan
analgesik yang disukai 4. Untuk
untuk mencapai mengetahui
analgesia optimal, jika adanya
perlu perubahan
2. Pertimbangkan tanda-tanda
penggunaan infus vital setelah
kontinu, atau bolus pemberian
oploid untuk obat
mempertahankan kadar 5. Agar klien
dalam serum mendapatkan
analgesik
yang sesuai
6. Agar cairan
tubuh klien
seimbang

3. Risiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi

1. Untuk
b/d prosedur Observasi: mengedeteksi
invasif Tujuan: Setelah dilakukan 1) Monitor tanda gejala dini adanya
tindakan keperawatan 3x24 infeksi
infeksi lokal dan
jam glukosa derajat infeksi
sistemik 2. Untuk
menurun. mengurangi
Terapeutik kontaminasi
Kriteria Hasil:
1) Batasi jumlah mikroorganis
1) Demam menurun me
pengunjung 3. Agar tidak
2) Kemerahan
2) Berikan perawatan terjadi infeksi
menurun
kulit pada
daerah 4. Untuk
3) Nyeri menurun
edema memanimalisir
4) Bengkak menurun migroorganis
3) Cuci tangan sebelum me
5) Kadar sel darah
dan sesudah kontak
putuh membaik 5. Agar tidak
dengan pasien dan terjadi infeksi
lingkungan pasien
6. Agar klien dan
4) Pertahankan teknik keluarga
 aseptik pada pasien mengerti tanda
dan gejala
berisiko tinggi
infeksi
Edukasi
7. Agar klien dan
1) Jelaskan tanda dan
keluarga
gejala infeksi mengerti
tanda-tanda
2) Ajarkan cara infeksi pada
memeriksa luka luka
8. Agar kulit
3) Anjurkan tetap lembab
meningkatkan asupan
cairan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Dx
02/11/2022 1. Manajemen Jalan Napas 21:00
Observasi: S: Klien mengatakan
1) Memonitor pola napas sekret sudah
H: TTV: RR: 23 x/m berkurang dan
2) Memonitor bunyi napas mampu bernafas
tambahan biasa
H: Tidak ada suara nafas O: Ku baik
tambahan - Klien nampak
3) Memonitor sputum bernafas
(jumlah,warna,aroma) normal,
H: produksi sekret - Tidak ada
berwarna kekuningan batuk dan flu
Terapeutik - TTV:
1) Mempertahankan - TD: 100/70
kepatenan jalan napas mmHg
H: terpasang tampon pada - S: 36,90C
hidung - RR: 22 x/m
2) Memposisikan semi fowler - Spo2: 98%
atau fowler A: Bersihan jalan
 H: klien dalam posisi semi napas tidak efektif
fowler teratasi
3) Melakukan fisioterapi P: Masalah teratasi
dada, jika perlu
H: tidak di lakukan
fisioterpi dada
4) Memberikan oksigen, jika
perlu
H: tidak di berikan o2
Kolaborasi
1) Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jikaperlu
H: tidak dilakukan
Nebulizer

2 Pemberian Analgesik 21:05

S: Klien mengatakan
Observasi
nyeri hidung post op
1. Mengidentifikasi
berkurang
karakteristik nyeri (mis.
O: Klien Nampak
pencetus, pereda, kualitas,
rileks dan tenang
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi) A: Nyeri akut mulai
H: Nyeri berkurang
teratasi
2. Mengidentifikasi riwayat
P:Masalah teratasi
alergi obat
H: Klien tidak memiliki
riwayat alergi obat
3. Mengidentifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
narkotika, nonnarkotika,
atau NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri
H: Klien telah diberikan
 terapi obat Dexcetopropen 1
amp/ 8 jam/ iv
4. Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
H:
- TD: 100/70 mmhg

- N:80x/m

- R:20x/m

- S:36,70c

Terapeutik
1. Mendiskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
H: Klien diberikan terapi
obat analgetik antrain 1
amp/ 8 jm/ iv
2. Mempertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
H: Telah terpasang infus RL
20 tpm
2 Pencegahan infeksi 07:00
S: Klien mengatakan
Observasi:
Tampon pada hidung
1) Memonitor tanda gejala
sudah di keluarga,
infeksi lokal dan sistemik
dan nyeri sudah
H: tidak nampak adanya
berkurang
tanda-tanda infeksi pada
O: Ku baik, tidak
luka
Terapeutik nampak adanya
1) Membatasi jumlah tanda-tanda infeksi
pengunjung TTV:
H: Pengunjung hanya 2 - TD: 100/80
orang
mmhg
2) Memberikan perawatan
- N:80x/m
kulit pada daerah edema
H: telah dilakukan - R:20x/m
pembersihan luka
- S:36,70c
3) Mencuuci tangan sebelum
A: Risiko infeksi
dan sesudah kontak dengan
tidak terjadi
pasien dan lingkungan
P: Masalah teratasi
pasien
H: Mencuci tangan dengan
baik dan benar
4) Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
H: klien telah diberikan
tindakan aseptik
Edukasi
4) Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
H: klien mengerti tentang
tanda dan gejala infeksi
5) Mengjarkan cara
memeriksa luka
H: klien dan keluarga
mengerti cara memeriksa
luka
6) Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan
H: klien nampak terpasang
infus dan klien rajin
minum air