ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN DISPEPSIA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
No. RM : 00-68-31
Usia : 55 tahun
Tgl. MRS : 30-03-2020
Tgl. Pengkajian : 30-03-2020
Alamat : Desa Pudak Setegal
Satus Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Suami
Kontak keluarga Terdekat : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS:
Klien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah liur 2x dirumah, pusing.
Saat Pengkajian:
Klien masih mengeluh nyeri hati, mual, pusing, tidak ada muntah lagi, merasa cemas dan
tidak bisa tidur.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami:
Asma dan Gastritis.
2. Riwayat:
a. Kecelakaan : tidak
b. Operasi : tidak
c. Alergi obat : tidak
d. Alergi makanan : tidak
e. Alergi lain-lain : tidak
f. Merokok : tidak
g. Alkohol : tidak
h. Kopi : tidak
i. Lain-lain : tidak
j. Obat-obatan yang pernah digunakan: Antasid Tablet, paracetamol

E. Riwayat Keluarga
Genogram

F. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

No. Aktivitas SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1. Makan/Minum 0 0
2. Mandi 0 0
3. Berpakaian/berdandan 0 2
4. Toileting 0 2
5. Berpindah 0 2
 6. Berjalan 0 0
7. Naik Tangga 0 0
G. POLA NUTRISI-METABOLIK

No. Keterangan SMRS MRS

1. Jenis makanan/diet Bersantan, pedas, asam Bubur
2. Frekuensi 3 x sehari tidak teratur 3 x sehari teratur
3. Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
4. Komposisi Menu Sayur, ikan, nasi Sayur, ikan, nasi
5. Pantangan Tidak ada pantangan Yang bersantan, asam
dan pedas
6. Nafsu makan Normal Turun
7. Fluktuasi BB 6 bln terakhir 65 kg 55 kg
8. Sukar menelan tidak tidak
9. Riw. Penyembuhan luka Normal Normal

H. POLA ELIMINASI

No. Keterangan SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB):
1. Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali
2. warna kuning kuning
3. Kesulitan BAB Tidak Tidak
Buang Air Kecil (BAK)
4. Frekuensi 5x sehari 4x sehari
5. Jumlah Normal Turun
6. Warna Kuning Kuning
7. Kesulitan BAK Tidak Tidak

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No. Kegiatan SMRS MRS

1. Tidur siang Jarang tidur siang Tidak bisa tidur
2. Tidur Malam Jam 9 malam s/d 5 Jam 12 malam s/d 3
subuh subuh
Nyaman Tidak nyaman
setelah tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur Ada: menonton TV Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada: berisik,
pencahayaan dan
suhu

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

No. Keterangan SMRS MRS

 1. Mandi 2x sehari 1x sehari
2. Handuk Ya Ya
3. Keramas 3x seminggu 1 hari 3x
Shampoo: Ya Shampoo: Ya
4. Gosok Gigi 2x sehari 1x sehari
Pasta gigi: Ya Pasta gigi: Ya
Sikat gigi: Pribadi Sikat gigi: Pribadi
5. Kesulitan Tidak Tidak

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambilan keputusan : dibantu orang lain (√) dalam hal masalah keluarga dan
keputusan untuk dirawat inap atau tidak dibantu keluarga.
2. Masalah utama terkait dengan perawatan RS / penyakit: perawatan diri
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: bercerita ke sanak keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap bisa menjalani hidup yang lebih
sehat
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit:

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga: Istri/ Ibu
2. Sistem pendukung: Suami, anak, saudara, tetangga dan teman
3. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Ada. Ket: sanak
keluarga dan tetangga yang menjenguk saat sakit.
4. Upaya untuk mengatasi: -

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa Utama: Daerah. Ket: Banjar
2. Bicara: Normal
3. Afek: -
4. Tempat tinggal: Sendiri

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksualitas selama sakit: tidak ada

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan agama penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: berdo’a

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
a. Kesadaran : Compos Mentis
 b. GCS : 4, 5, 6
c. TTV :
1) TD : 118/78 mmHg
2) Nadi : 76x/m
3) Suhu : 36,90C
4) Pernapasan: 20x/m
2. Keadaan Leher:
a. Kepala
1) Keluhan : pusing
2) Inspeksi : bentuk bulat normal
3) Distribusi rambut : rata
4) Warna kulit kepala: Coklat
5) Kebersihan kulit kepala: Bersih
6) Palpasi : massa abnormal: tidak
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-
b. Mata
1) Visus : normal
2) Lapang pandang : normal
3) Inspeksi : simetris
4) Konjungtiva : normal
5) Palpebra : normal
6) Perdarahan : tidak
7) Pupil : normal
8) Tanda peradangan : tidak
9) Fungsi penglihatan: baik
10) Penggunaan alat bantu: tidak
c. Hidung
Inspeksi : normal. Warna: normal
Perdarahan :-
Palpasi : Nyeri tekan: -
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi:
Warna bibir : Normal
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : tidak
Gigi : utuh
Gusi : Normal
Lidah : Normal
Warna lidah : Normal
Pembengkakan tonsil : -
 Sakit tenggorokan :-
Gangguan bicara :-
e. Telinga
Inspeksi:
Bentuk : normal
Warna : normal
Posisi : sejajar
Perdarahan : - ; Massa: -
Serumen : - ; warna: Jernih
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri -
Gg. Pendengaran : - ; Alat bantu dengar: -
f. Leher
Inspeksi/palapsi :
Kekakuan :-
JVD :-
Devisi trakea :-
Pembesaran kel. Tyroid: -
Pembesaran kel. Limfe: -
Nyeri :-
3. Dada/Thorax
Inspeksi:
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan :-
Otot bantu napas :-
Retraksi suprasternal :-
Palpasi:
Massa abnormal :-
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-
Auskultasi:
Jantung
BJ abnormal :-
Paru
Suara nafas : normal
Perkusi:
Jantung
Batas jantung : Normal
 Paru
Normal

4. Payudara dan axial

Inspeksi:
Ukuran & bentuk : simetris
Kondisi kulit : bersih
Palpasi:
Edema :-
Massa abnormal :-
Nyeri :-
5. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal : -
Kondisi kulit : normal
Palpasi:
Penegangan dinding abdomen: -
Edema :-
Nyeri tekan :-
Massa abnormal :-
Auskultasi:
Bising usus :-
Perkusi:
Tympani
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita):
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
7. Rectum
Inspeksi:
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid :-
Palpasi:
Massa Abnormal :-
8. Ekstremitas
Kontraktur :-
Eformitas :-
Edema :-
Nyeri tekan :-
 Kekuatan otot :
Reflek : Bisep: ++++ ; Trisep: ++++
Patella ++++ ; Achiles: ++++
9. Kulit dan kuku
Kulit : warna normal
Tekstur : Kasar
Jaringan parut :-
Turgor : Normal
Suhu (akral) : teraba hangat
Kuku : warna normal ; CRT normal kembali kurang dari 2 detik
Bentuk : Normal

Q. DX. MEDIS
Dispepsia

R. TERAPI/PENGOBATAN
Tanggal 30-03-2020
Ivfd Rl 18 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Metoklopramid 3x1 amp
PO. Antasida syrup 4x2 cth
S. ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal : 30-03-2020
Nama/Usia : Ny. H/55 th
Ruangan : Mawar
Diagnosa 1 : Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 Perencanaan
No Tujuan & Intervensi (NIC) Rasional Evaluasi Para
Dx. Kep
Kriteria Hasil (SMART) f
.
(NOC)
1. Ansietas Selama 1. Gunakan 1. Mempermud S:
berhubun perawatan 1x pendekatan ah Asuhan - Pasien
gan 24 jam ansietas yang tenang Keperawatan mengatakan
dengan pasien dan untuk pasien rasa mual,
kurang berkurang. meyakinkan pusing, nyeri
terpapar Dengan criteria 2. Agar pasien ulu hati, dan
informasi Hasil: 2. Berikan mengetahui perasaan
1. Tidak dapat informasi tentang cemas sudah
beristiraht factual terkait penyakitnya berkurang.
2. Perasaan diagnosis, dengan - Pasien
gelisah perawatan informasi mengatakan
3. Wajah dan yang tepat sudah
tegang prognosis memahami
4. Rasa takut 3. Agar pasien tentang
yang mendapatka penyakitnya.
disampaikan n dukungan
secara lisan 3. Dorong emosi dari O:
5. Peningkatan keluarga keluarga - KU Pasien
tekanan untuk untuk tampak
darah mendampingi menenangka membaik
klien dengan n pasien dan - Pasien tampak
cara yang menciptakan mengerti
tepat penerimaan dengan
serta informasi
bantuan dari yang
keluarga. diberikan.
TD = 124/84
mmHg
T = 36,90C
R = 20x/m

A: Masalah belum
teratasi
Indikator Sko
Diagnosa 2 : Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Hambatan Lingkungan

No Perencanaan
Dx. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) Rasional Evaluasi Paraf
. Hasil (NOC) (SMART)
1. Ganggua Selama 1. Tentukan Pola 1. Dengan S:
n Pola perawatan 1x 24 Tidur mengetahui - Pasien
Tidur b.d jam gangguan pola tidur mengatakan
Hambata
pola tidur pada pasien, akan sudah bisa
n
Lingkung pasien dapat memudahka tidur
an teratasi. n dalam - Pasien
Dengan criteria menentukan mengatakan
Hasil: intervensi adanya
1. Pola tidur selanjutnya perasaan segar
2. Kualitas tidur setelah bangun
3. Perasaan 2. Jelaskan 2. Pemberian tidur
segar setelah
pentingnya tidur informasi yang - Pasien
tidur
4. Suhu Ruangan yang cukup tepat dapat mengatakan
yang nyaman selama klien sakit memotivasi tadi malam
klien agar tidur dari jam
berusaha 10 malam dan
memperbaiki bangun jam 05
kualitas pagi
tidurnya
O:
3. Monitor/catat 3. Memonitor - Pasien tampak
waktu dan pola waktu dan pola segar
tidur klien. tidur klien dapat
membantu
 perawat A: Masalah belum
mengetahui teratasi
apakah klien Indikator Sko
r
mengalami
Pola Tidur 3
gangguan tidur Kualitas Tidur 3
atau tidak. Perasaan 3
segar setelah
tidur
4. Lingkungan Suhu 3
4. Atur lingkungan yang nyaman ruangan
(misalnya membantu nyaman

pencahayaan, tubuh menjadi

suara berisik, lebih relaks
suhu, kasur, dan sehingga dapat
tempat tidur) mempermudah
untuk tidur.
mempermudah
kan klien tidur.
5. Obat merupakan
5. Identifikasi obat salah satu alat
tidur yang bantu yang
dikonsumsi efektif untuk
pasien membantu
mempermudah
tidur.
 FORMAT DRUGS STUDY
Nama Pasien : Ny. H

Nama Indikasi Spesifik/ Mekanisme Aksi Efek samping Kontraindi Peran dan
Obat/Dosis Alasan pemberian Utama kasi Obat Tanggung Jawab
Pasien/Frekuensi pada pasien Perawat
/Rute/Rentang (Konsiderasi)
Jarak Pemberian
IVFD RL 18 tpm Diindikasikan untuk Merupakan larutan infus untuk 1. Ruam Hipernatre Pre:
pengobatan memelihara keseimbangan atau kulit. mia. 1. Mengkaji
kekurangan cairan mengganti elektrolit dan cairan 2. Pembengka riwayat alergi
kan mata.
dimana rehidrasi tubuh. 2. Menggunakan
3. Batuk.
secara oral tidak Setiap 500 ml RL mengandung: 4. Pilek. prinsip 12
mungkin dilakukan. 1. Kalsium merupakan zat 5. Kesulitan benar dalam
yang penting bagi integritas bernapas. pemberian obat
fungsional sistem saraf, 6. Demam. 3. Menjelaskan
otot dan tulang. Kalsium 7. Sakit efek samping
 berperan dalam mengatur kepala. obat
fungsi jantung, fungsi
ginjal, respirasi, koagulasi Post:
darah, permeabilitas kapiler 1. Observasi efek
dan membran sel. Kalsium samping obat
juga membantu dalam 2. Observasi efek
pelepasan dan terapi obat
penyimpanan 3. Observasi
neurotransmitter dan tanda-tanda
hormon, peningkatan asam alergi
amino, absorpsi vitamin
B12 dan sekresi lambung.
2. Kalium berfungsi untuk
memelihara fungsi ginjal
dan keseimbangan asam-
basa. Konsentrasi kalium
intrasel yang tinggi
dibutuhkan untuk proses
metabolisme sel.
3. Natrium berfungsi
membantu memelihara
keseimbangan cairan
tubuh.
4. Klorida merupakan anion
terpenting dalam
memelihara keseimbangan
elektrolit.

Inj. Ranitidine Ranitidin akan Ranitidin adalah obat yang 1. Mual dan Penderita Pre:
2x1 amp menghambat sekresi digunakan untuk menangani muntah. yang 1. Mengkaji
asam lambung gejala atau penyakit yang 2. Sakit diketahui riwayat alergi
berlebih berkaitan dengan produksi asam kepala. hipersensit 2. Menggunakan
berlebih di dalam lambung. 3. Insomnia. if terhadap prinsip 12
 Produksi asam lambung yang 4. Vertigo. ranitidin benar dalam
berlebihan dapat membuat 5. Ruam. pemberian
memicu iritasi dan peradangan 6. Konstipasi. obat
pada dinding lambung dan 3. Menjelaskan
7. Diare
saluran pencernaan. efek samping
obat

Post:
1. Observasi
efek samping
obat
2. Observasi
efek terapi
obat
Observasi tanda-
tanda alergi
Metoclopramide Dalam mengurangi Metoclopramide adalah obat 1. Sakit Pasien Pre:
3x1 amp rasa mual, untuk mengobati beberapa kepala. epilepsi, 1. Mengkaji
metoclopramide masalah di perut dan usus, 2. Pusing. perdarahan riwayat alergi
bekerja dengan cara seperti rasa panas di perut 3. Gelisah. GI, 2. Menggunakan
mendorong makanan (heartburn), asam lambung, dan obstruksi prinsip 12
4. Mual.
lebih cepat dari maag yang tak kunjung sembuh. atau benar dalam
lambung ke usus. Metoclopramide biasanya 5. Diare. perforasi pemberian
digunakan untuk maag yang 6. Impoten. pheochro obat
muncul setelah makan atau di 7. Kelainan mocytoma. 3. Menjelaskan
siang hari. darah. efek samping
8. Gangguan obat
menstruasi.
9. Ginekomast
ia.
10. Galakto
rea atau
 keluar ASI.

Antasid syrup Mengurangi ANTASIDA DOEN 1. Diare. Disfungs Pre:

4x2 cth gejala kelebihan merupakan obat dengan 2. Perut i ginjal 4. Mengkaji
asam lambung, kandungan Alumunium kembung. berat riwayat alergi
gastritis, tukak Hydroxide dan 3. Mual dan 5. Menggunakan
lambung, tukak Magnesium Hydroxide. muntah. prinsip 12
usus dua belas Obat ini digunakan untuk 4. Kram perut. benar dalam
jari mengatasi maag dengan 5. Sembelit. pemberian
gejala nyeri ulu hati, obat
sering bersendawa, dan 6. Menjelaskan
perut kembung. efek samping
obat

Post:
3. Observasi
efek samping
obat
4. Observasi
efek terapi
obat
5. Observasi
tanda-tanda
alergi