PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN

1. Nama : TN.K
2. Umur : 74 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. No Register : 563095
5. Alamat : Jln paparjakat duyu
6. Status : Menikah
7. Keluarga terdekat : Ny.S
8. Diagnose Medis :

I. ANAMNASE

a. Keluhan Utama : Batuk

b. Keluhan uatama saat pengkajian : Batuk berdahak
c. Keluhan penyerta : klien mengatakan sedikit sesak
nafas,, klien mengeluh batuk kadang berlendir, klien mengeluh sakit
kepala, klien mengatakan pusing, klien mengatakan nyeri dibagian uluh
hati.
d. Riwayat penyakit sekarang :klien masuk di rumah sakit
anutapura pada tanggal 22-02-2023, dengan keluhan lemas, batuk, sesak
nafas disertai pingsan. Saat pengkajian pada tanggal 23-02-2023, klien
mengatakan masih batuk kadang berlendir, klien mengatakan sedikit sesak
nafas, klien mengeluh sakit kepala, klien mengatakan pusing, klien
mengatakan nyeri uluh hati. Klien Nampak lemas, klien Nampak pucat,
klien Nampak sesak, Nampak terpasang cairan RL 20 tpm.
e. Riwayat pengkajian yang lalu : klien mengatakan pernah masuk di
rumah sakit anutapura dengan operasi mata ( katarak) pada tahun 2019
f. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak tau apakah
dikeluarganya mengalami penyakit yang sama seperti yang klien alami
saat ini.

II. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

A. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi dihabiskan Pagi : 1 porsi dihabiskan

Siang : 1 porsi dihabiskan Siang : 1 porsi dihabiskan

 Malam : 1 porsi dihabiskan Malam : 1 porsi dihabiskan

2 Jenis Nasi, ikan, sayur, air putih Bubur, nasi, ikan, telur, sayur, air
putih/ infus RL 20 Tpm

3 Pantangan Tidak ada Dilarang makan makanan yang

berminyak

4 Kesulitan Makan Tidak ada Tidak ada

/ Minum

5 Usaha-usaha tidak ada Tidak ada

mengatasi
masalah

B. Pola Eliminasi

No Pemenuhan
Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi
BAB

1 Jumlah / Waktu 1 Kali sehari Selama sakit belum pernah BAB

2 Warna kuning Tidak ada

3 Bau Khas faeses Khas feses

4 Konsistensi lunak Tidak ada

5 Masalah Eliminasi Tidak ada konstipasi

6 Cara Mengatasi Tidak ada Makan buat tinggin serat

Masalah

BAK

7 Jumlah / Waktu Pagi 2-3 kali dalam sehari Pagi 5-6 kali kali dalam sehari

Siang 3-4 kali dalam sehari Malam 8-9 kali dalam sehari

Malam 4-5 kali dalam sehari

8 Warna kuning Kuning

9 Bau amonia Khas obat

10 Konsistensi Cair cair

11 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada

12 Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Masalah

C. Pola Isrirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat
Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak ada Pagi 1-2 jam

Siang : tidak ada Siang 2-3 jam
Malam 6-8 jam 6-7 jam
2 Gangguan Tidur Tidak ada Karena batuk berdahak dan tidak
biasa dilingkungan RS

3 Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper- Tidak ada Suasana tengang dan dibantu

mudah Tidur dengan cairan dan obat

5 Hal Yang Memper- Kencing-kencing Kencing-kencing dan batuk-batuk

mudah bangun

D. Pola Kebersihan Diri/ personal Hygiene

No Pemenuhan Personal
Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 1 kali dalam sehari Belum peernah
Rambut

2 Frekuensi Mandi 1 kali dalam sehari Belum pernah

3 Frekuensi Gosok 1 kali dalam sehari 2 kali dalam sehari

Gigi

4 Keadaan Kuku Bersih Bersih

E. Pola Kebiasan

No Pola Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Merokok : Yah Tidak ada

1) Frekuensi

2) Jumlah

3) Lama Pemakaian

2. Minuman keras / Tidak ada Tidak ada

NAPZA:

1) Frekuensi

2) Jumlah

3) Lama Pemakaian

III. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

A. Latar belakang sosial,budaya, dan spiritual
1. Kegiatan kemasyarakatan : klien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan-kegiatan yang ada karena sibuk dikebun
2. Konflik social yang dialami pasien : keluarga klien mengatakan
tidak pernah mengalami konflik social dilingkungannya
3. Ketaatan pasien dalam menjalankan agamanya : klien
mengatakan kurang taat dalam melakukan ibadah
4. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : klien
mengatakan bahwa yang dekat dengan klien hanya anak &
cucu.
B. Ekonomi
1. Siapa yang membiayai perawatan pasien selama di rawat :
klien mengatakan menggunakan BPJS serta dibantu
keluarganya
2. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
klien mengatakan tidak ada masalah dalam keuangan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. TD : 147/94 mmHg
2. Nadi : 117 x/ menit
3. RR : 22 x/ menit
4. Suhu : 36,9 ℃
5. Spo2 :
6. BB :
7. TD :
B. KEADAAN UMUM : sakit sedang
C. PEMERIKSAAN SISTEM INTEGUMENT, RAMBUT DAN
KUKU
1. Kulit
a. Inspeksi : tidak terdapat lesi, dan jaringan parut, warna kulit
sawo matang, tidak terdapat luka bakar.
b. Palpasi : Tekstur kulit kasar, Tugor kulit <3 detik/ tidak
elastis, Bibir Nampak tidak kering, Struktur lembab, tidak
terdapat Nyeri tekan
2. Pemeriksaan rambut
a. Inspeksi
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran tidak merata,
tidak bauh, rambut tidak rontok, warna hitam dan putih,
keadaan rambut bersih, tidak terdapat hirsutisme, tidak
terdapat kutu dan lesi.
b. Palpasi : Tekstur rambut kasar dan rapuh

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan kepala
Ispeksi : bentuk kepala bronkhicepalus, kepala simetris, tidak
hidrosepalus, tidak ada peradangan, tidak terdapat luka, tidak
ada benjolan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan mata
Inpeksi : Mata simetris, palbebra tidak edema, tidak ada ptosis,
tidak terjadi peradangan, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, tidak terdapat luka, reaksi pupil pada cahaya miosis,
penglihatan baik.
3. Pemeriksaan telinga
Inspeksi dan palpasi : bentuk telinga normal (simetris), tidak
terdapat lesi, tidak terdapat penumpukan secret, klien mampu
mendengar dengan baik
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi : hidung normal, tidak terdapat lesi,
kedaan hidung bersih, tidak ada pembengkokan, tidak ada
perdarahan
5. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi : warna bibir pucat, tidak terdapat lesi, keadaan bibir
kering, jumlah gigi kurang lengkap, ada caries gigi, tidak
terdapat gigi palsu.
 6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : klien Nampak lemah , tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Inspeksi dan Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan daerah payudara dan
ketiak
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Inspeksi : bentuk torak normal dan dada simetris susunan ruas tulang
belakang normal, tidak terdapat lesi pada dada, terdapat otot
bantu pernafasan pada diafragma. takipneu
Palpasi : dada didapatkan vocal fremitus dada sama, tidak ada
pulsasi pola dinding torak tidak terdapat benjolan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru ronchi
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis teraba
Auskultasi : Bunyi jantung 1 terdengar murni seperti lup disebut
sistolik penutupan katub mitral dan trikuspidalis di ics 5-6
Bunyi jantung 2 terdengar murni seperti dup diastolik penutupan katup
aorta dan pulmonial pada ics 2
Palpasi : Pulsasi pada dinding thorax teraba kuat
Perkusi : Terdengar pekak

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS 2 ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS 5 ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS 5 Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS 4 Mid Clavikula Dextra
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri tekan pada
ginjal dan lien, tidak terdapat benjolan dan pembengkakan pada ginjal dan
lien.
Perkusi : tidak terdapat bunyi timpani dan pekak
Ausultasi : perilstatik usus normal 10-35 kali/menit.
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
Klien tidak menggunakan popok
J. PEMERIKSAAN ANUS
Tidak dilakukan pengkajian
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
1. Ekstrentas atas
Inspeksi : tangan simetris kiri kanan, tidak tedapat lesi, terpasang
IFVD
Nacl 0,9 % 10 TPM sebelah kanan, tidak terdapat fraktur.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
2. Ekstrenitas bawah
Inspeksi : bentuk kaki simetris kiri kanan, tidak tedapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.

4 4
ki ka
4 4

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

a. Menilai respon membuka mata 4
b. Menilai respon Verbal 5
c. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
Compos Mentis

2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada nyeri kepala, , tidak ada
mual muntah tidak ada kejang, dan tidak ada penurunan tingkat
kesadaran
3. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius : klien mampu membedakan bau
Nervus II, Opticus : klien mampu melihat dengan baik
Nervus III, Ocumulatorius: klien mampu membuka mata
 Nervus IV, Throclearis : klien mampu mengangkat kelopak mata
dan
membuka mata
Nervus V, Thrigeminus : klien mampu melakukan reflex kedip dan
memjamkan mata
Nervus VI, Abdusen : klien mampu memutarkan bola mata
Nervus VII, Facialis : klien mampu melakukan senyum
Nervus VIII, Auditorius : klien mampu memndengar dengan baik
Nervus IX, Glosopharingeal: klien mampu menelan dengan baik
Nervus X, Vagus : klien kurang mampu bernafas dengan baik
Nervus XI, Accessorius : klien tidak mampu menelan makanan
Nervus XII, Hypoglosal : klien tidak mampu menguya makanan dan
berbicara dengan baik
4. Memeriksa fungsi motorik
Fungsi motorik normal (ukuran-ukuran otot simetris tidak ada atrofi
otot)
5. Memeriksa fungsi sensorik
Fungsi sensorik tidak ada masalah (dapat merasakan benda tajam,
tumpul, panas dan dingin)
6. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Tidak dilakukan pengkajian
M. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Status Nyeri :
a. Menurut Skala Intensitas Numerik : -
b. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
Nyeri sedang : klien tidak merasakan nyeri
2. Status Emosi
Perasaan klen sangat sedih karna ingin berkumpul dengan keluarganya
terutama anak dan istrinya, klien sangat senang jika dijenguk
keluarganya, yang membuat perasaan klien tidak nyaman ketika tidak
dapat dukungan untuk sembuh.

3. Gaya Komunikasi
 Komikasi klien spontan, klien berbicara dengan baik, klien sangat
terbuka ketika diajak bicara, klien tidak keberatan saat diajak
berbicara.
4. Pola Interaksi
Klien sangat terbuka terhadap keluarganya dan sulit berinteraksi
dengan orang lain
5. Pola Pertahanan
Klien akan memanggil keluarganya atau perawat Ketika ada sedikit
masalah yang tidak bisa dilakukannya sendiri
6. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Setelah dirawat dirumah sakit klien mengalami perubahan dalam segi
kesehatannya (membaik)
N. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan pasien : suasana hati klien sedih, ekspresi
wajahnya sesuai dengan suasana hatinya.
2. Kebutuhan Spiritual Klien : kebutuhan beribadah terpenuhi dan
klien melakukan ibadah di tempat tidur.
3. Tingkat Kecemasan Pasien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
No Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
Orintasi terhadap
1 Orang, Baik
tempat,waktu
Baik
2 Lapang persepsi

Kemampuan Mampu
3 menyelesaikan dengan
masalah bantuan
Mampu
berkonsentrasi
4 Proses Berfikir
dan mengingat
dengan baik
5 Motivasi Baik
4. Konsep diri pasien:
 1. Identitas diri : klien mengenal siapa dirinya dan dimana dia
berada
2. Ideal diri : klien berperilaku sangat baik
3. Gambaran diri : klien adalah orang yang sederhana
4. Harga diri : klien merasa tidak berguna karna
penyakitnya
5. Peran : klien aktif berinteraksi dengan
keluarganya
O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1.