UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA

Program Studi: 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III)

Sekretariat: Jl. Untad I Kelurahan Tondo Kec. Palu Timur Telp. (0451)
429782
Email: stikeswitara@ymail.com, Website: www.stikeswitara.ac.id
Palu – Sulawesi Tengah 94118

FORMAT PENILAIAN
Timbang Terima (Operan)

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Kelas : …………………………………….…

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan :
1. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian sif
2. PA/PP menyampaikan timbang terima kepada PP berikutnya
3. Persiapan alat
a. Alat tulis
b. Buku catatan operan
c. Rekam medik pasien
4. Persiapan perawat
a. Kelompok dalam keadaan siap.
b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan.
5. Persiapan pasien
Pasien dalam kondisi stabil atau butuh pemantauan
Skor : 6
2 Pelaksanaan :
SESI 1 : Di Nurse Station
1. Perawat shift malam menyiapkan status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
2. Kepala ruangan membuka operan dengan do’a.
3. Kepala ruangan mempersilahkan perawat shift malam untuk
melaporkan pasien kepada perawat shift pagi.
4. Perawat shift malam melaporkan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait:
a. Jumlah Pasien
b. Identitas pasien dan diagnosa medis
c. Masalah keperawatan yang kemungkinan masih muncul
d. Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan
 e. Intervensi kolaborasi dan dependen
f. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam
kegiatan selanjutnya, misalnya operasi, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan penunjang lainnya, persiapan
untuk konsultasi atau prosedur lainnya yang tidak
dilaksanakan secara rutin.
5. Perawat shift pagi mengklarifikasi apa yang disampaikan oleh
perawat shift malam
6. Perawat shift pagi mengajak perawat shift malam dan perawat
shift pagi lainnya yang bertanggung jawab untuk
mengklarifikasi pasien (menghampiri pasien dalam visite
keperawatan)
Skor : 12
3 SESI 2 : Di Bed Pasien
1. Perawat shift malam mengucapkan salam dan menyapa pasien.
2. Perawat shift malam menanyakan masalah keperawatan yang
dialami pasien setelah dilakukan tindakan
3. Perawat shift malam menyampaikan bahwa tugasnya telah
selesai dan diganti tim perawat shift pagi
4. Perawat shift malam memperkenalkan/menanyakan apakah
pasien masih mengingat nama perawat shift pagi
5. Perawat shift pagi menjelaskan tentang perawatan pagi dan
perawat shift pagi yang akan bertanggung jawab kepada pasien
tersebut
6. Perawat shift pagi memberikan kesempatan kepada pasien/
keluarga untuk bertanya
7. Perawat shift pagi menutup pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
Skor : 14
4 SESI 3 : Di Nurse Station
1. Perawat shift pagi memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang dilihatnya
2. Perawat shift pagi meminta perawat shit malam untuk
melaporkan inventarisasi obat dan fasilitas lain atau hal-hal
terkait lainnya yang perlu dilaporkan
3. Perawat shift pagi memberikan reinforcement kepada perawat
shift malam.
4. Perawat shift malam menutup operan dengan berdo’a
Skor : 8
TOTAL :
Keterangan :
* Keterangan : * Nilai Batas Lulus ≥ 75%
0 : Dibantu Sepenuhnya
1 : Dibantu Sebagian
2 : Dilakukan Dengan Sempurna
Penilaian :
 Jumlah Nilai Yang Didapat
Nilai : x 100%
40

No Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu

1 86-100 4,00 A
2 82-85 3,75 A-
3 78-81 3,50 B+
4 74-77 3,00 B
5 70-73 2,75 B-
6 66-69 2,50 C+
7 62-65 2,00 C
8 58-61 1,50 C-
9 54-57 1,00 D
10 0-53 0,00 E

Palu, ………………………202…
Penguji

(.…………………………………)
NIK/NIDN.……………………