ASUHAN KEPERAWATAN MINGGU 4 PADA PASIEN

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASES ( CKD )

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Dosen Pembimbing : Ns.

Disusun Oleh :

LATIFAH MAULINA
NIM : 23030034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS NON REGULER

UNIVERSITAS YATSI MADANI
TANGERANG-BANTEN
2023
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA (PSYSICAL
ASSASSMENT)

1. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Register : 32263
Alamat : Kelapa Dua
Status : Menikah
Keluarga terdekat : Istri
Diagnosa Medis : CKD on HD
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2023

2. ANAMNESE
a. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : pasien datang dari poli penyakit dalam
dengan keluhan lemas sejak 2 hari, sebelum masuk RS tidak ada mual muntah,
tidak ada demam, tidak ada flu dan batuk, serta BAK kurang
Saat Pengkajian : keluhan nyeri pinggang, lemas, BAK
kurang

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak Ada

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak Terkaji

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Terkaji

3. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah Waktu / Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x
Malam : 1x Malam : 1x

2 Jenis Nasi : nasi biasa Nasi : nasi biasa

Lauk: ayam Lauk: ayam
Sayur : sayur bayam Sayur : sayur soup
Minum : air mineral Minum/ Infus : air mineral, infus NaCl
500 cc
3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada

dan minum
5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada
mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
Pemenuhan Eliminasi
No BAB/BAK Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 100 cc

Siang : 1x Siang : 150 cc

Malam :2x Malam : 50 cc

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Khas Khas

4 Konsistensi Lunak Lunak

Tidak ada Tidak ada

5 Masalah Eliminasi

6 Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : gangguan eliminasi urine

c. Pola Istirahat Tidur :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
IstirahatTidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : 1 jam

Siang : 2 jam Siang : 1 jam

Malam: 6 jam Malam : 4 jam
2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

gangguan tidur

4 Hal yang memper-mudah Sunyi Sunyi

tidur
5 Hal yang memper- Suara keras Suara keras
mudah bangun

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
 1 Frekuensi mencuci rambut 2 hari sekali Tidak pernah

2 Frekuensi mandi 2 kali sehari 1 kali sehari

3 Frekuensi gosok gigi 3 kali sehari Tidak pernah

4 Keadaan kuku Bersih Bersih

d. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidak Terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien kegiatan kemasyarakatan :
Tn.S merupakan warga Tangerang Asli, dan memiliki budaya Betawi. Kegiatan
Masyarakat baik, Tn. S selalu berbaur bersama dengan tetangga.

Konflik sosial yang dialami klien : Tn. S tidak mempunyai konflik sosial dengan
siapapun
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Tn. S menjalani sholat 5 waktu
dengan baik, tetapi saat di rumah sakit Tn. S sulit untuk melakukan ibadah tersebut
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : istri Tn.S yang senantiasa
menemani kemanapun dan kapanpun
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : istri
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : 125/ 80 mmHg RR : 2 4 x / m e n i t
Nadi : 87x/ menit Suhu : 3 6 , 5 ℃
TB : 165 cm BB : 59 kg
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal /
Gemuk )

b. KEADAAN UMUM
Klien mengalami nyeri pada pinggang,BAK kurang, dan lemas

c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1) Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )Warna Kulit : sawo
 matang

Bila ada luka bakar lokasi : - dengan luas -

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /jelek ),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal/tipis ), Nyeri tekan ( + /
- ) pada daerah -

Identifikasi luka / lesi pada kulit

a) Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
b) Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi( + / - ) Sear (+/ -

), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : tidak ada
Naevus Pigmentosus (+ / -), Hiperpigmentasi (+ / -
),Vitiligo/Hipopigmentasi (+ / - ), Tatto (+ /), Haemangioma (+ / -),
Angioma/toh (+ / -), Spider Naevi (+ / -), Strie (+ / -)

2) Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau -.
rontok ( + / - ), warna Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )

3) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna pink bentuk simetris dan baik kebersihan
baik

4) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+/ -). Hidrochepalu(+/
-), Luka(+/ -), darah (+/ -), Trepanasi (+ / -).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b) Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / -
),peradangan (+ /- ) luka (+ / -), benjolan ( + / - )
d) Bulu mata : rontok atau tidak
e) Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak
f) Warna iris, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor (
+/-)
g) Kornea : warna hitam Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - )
h) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD tidak terkaji OS tidak terkaji
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )
i) Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j) Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri tidak terkaji
dengan palpasi taraba
Tidak terkaji

3) Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bagian telinga luar: bentuk simetris Ukuran: normal Warna:
sawo matang
Adanya lesi (+ / -), nyeri tekan (+ / -), peradangan (+ / - ),
penumpukan serumen (+ /-).
b) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna tidak
terkaji, transparansi (+/ -),
perdarahan ( + / - ), perforasi ( +/ - ).
c) Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : normal
 Dengan arloji : normal
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah
/ sama dibandingkan dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4) Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak ) tidak ada pembengkakan
b) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / -
 ),Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5) Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi
a) Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis,
atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, lesi ( + / - ),
Bibir pecah (+ / - )
b) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis (+
/ - ), Warna lidah merah muda Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
c) Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut iya uvula ( simetris /
tidak ), benda
asing: ( ada / tidak )
d) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
e) Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
a) Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks
b) Warna dan kondisi wajah klien : baik ,
c) Struktur wajah klien baik Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7) Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a) Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b) Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c) Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
d) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ),
kelenjar tiroid ( + / - ), posisitrakea (simetris/tidak
simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

e. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Inspeksi :
1) Ukuran payudara: normal, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+
/-).
2) Kulit payudara : warna sesuai dengan warna kulit, lesi ( + / - ), Areola
: perubahan warna (+/ - )
3) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

Palpasi :
1) Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
( +/- )

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak ada
keluhan

f. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi
1) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk
dada (simetris / asimetris), keadaan kulit

2) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ),

retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ),
pernafasan cuping hidung ( + / -).
3) Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
4) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ). Palpasi
1) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi kiri
Perkusi
1) Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) Auskultasi
1) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar)
2) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3) Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / -
),Pleurafricion rub ( + / - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif

g. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi :
1) Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm Palpasi
2) Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) Perkusi
1) Batas-batas jantung normal adalah :
2) Batas atas Tidak Terkaji ( N = ICS III)
3) Batas bawah : Tidak Terkaji ( N = ICS V)
4) Batas Kiri Tidak Terkaji ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
5) Batas Kanan : Tidak
Terkaji ( N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra) Auskultasi
1) BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ
II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
2) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+/ )

Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak Ada Masalah Keperawatan

h. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar
Massa/Benjolan (+ / -), Kesimetrisan (+ / -), Bayangan
pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi :
1) Frekuensi peristaltic usus: 10 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (
+ /- )
Palpasi :
1) Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
 2) Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya TidakTerkaji
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? Tidak Terkaji ( menunjukan
pembesaran lien )
3) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney . nyeri tekan ( +/ -), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
4) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
5) Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ),
pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada
keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

i. PEMERIKSAAN GENETALIA
1) Genetalia Pria
Inspeksi :
a) Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia (
+ / - )Palpasi
c) Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
d) Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
e) Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ),
Scrotal Hernia (+ / -), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti (+ / -) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
f) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ),
femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2) Pada Wanita
a) Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ /- ),eritema (+ / - ),
keputihan (+ /- ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

j. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
1) Anus : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ),
perdarahan ( + / - )
2) Perineum :
jahitan ( + / - ),
benjolan ( + / -)
Palpasi
1) Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus: Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

k. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Inspeksi :
1) Tulang: Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ /
-),
2) Fraktur : adanya fraktuk (+/ -), Lokasi fraktur:………………….., Jenis
fraktur :
……………………, Kebersihan luka tidak ada luka, terpasang Gib ( + /
- ), Traksi ( + / - )

Palpasi
1) Oedem :

2) Lingkar lengan : 13 cm

5 5
3) Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

l. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) Menilai respon membuka mata 4
b) Menilai respon Verbal 5
c) Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
 Mentis /Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: penigkatan suhu tubuh ( +
/ -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual–muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3) Memeriksa Nervus Cranialis :
a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan) Normal
c) Nervus III, Ocumulatorius Normal
d) Nervus IV, Throclearis Normal
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : Normal
(2) Cabang maxilaris : Normal
(3) Cabang Mandibularis : Normal
f) Nervus VI, Abdusen Normal
g) Nervus VII, Facialis Normal
h) Nervus VIII, Auditorius Normal
i) Nervus IX, Glosopharingeal Normal
j) Nervus X, Vagus Normal
k) Nervus XI, Accessorius Normal
l) Nervus XII, Hypoglosal Normal
4) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-
gerakan yangtidak disadari oleh klien ( + / -)

5) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik
Menguji sensai panas / dingin, kapas halus baik minyak wangi baik

6) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek fisiologis
(1) Reflek bisep ( + / -)
(2) Reflek trisep ( + / -)
(3) Reflek brachiradialis ( + / -)
(4) Reflek patella ( + / -)
(5) Reflek achiles ( + / -)
 b) Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu:
(1) Reflek babinski ( + / -)
(2) Reflek chaddok ( + / -)
(3) Reflek schaeffer ( + / -)
(4) Reflek oppenheim ( + / -)
(5) Reflek Gordon ( + / -)
(6) Reflek bing ( + / -)
(7) Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis Tidak Ada

6. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri
2 □ Nyeri ringan
3 □ Nyeri sedang
4 □ Nyeri berat
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau
sedang Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat di tahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangatberat Pasienmenyatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan), putus asa.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. Status Emosi

1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien: sedih karena dirawat di rumah
sakit

2) Tingkah laku yang menonjol : Tidak Terkaji

3) Suasana yangmembahagiakan klien : jika bertemu dengan keluarga di

 rumah

4) Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Tidak Terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah
pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk
diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya /
tdk ), apakah klienmenggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

1) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : kepada semua orang

Siapaorang yang dekat dan dipercaya klien : keluarga

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ),

Apakah tipekepribadian klien (terbuka / tertutup ).

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya:
dengan berdoa

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS :
Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

a. Kondisi emosi / perasaan klien
1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

Masalah Keperawatan : koping tidak efektif

 b. Kebutuhan Spiritual Klien :
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : -

Masalah Keperawatan : masalah pemenuhan kebutuhan spiritual

c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak

terkaji

Masalah Keperawatan : tidak terkaji

d. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
Orang, reaksi
tempat, waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □ Tdk ada

menyelesaika dengan tanggapan
n masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □ Alur
berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan mengingat mengingat kacau
mengingat dan dan
dengan berkonsentra berkonsent
baik si rasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

e. Konsep diri klien:

Identitas diri : Tn. S merupakan ayah dari 3 anak, Tn. S merupakan
Karyawanswasta
Ideal diri : Tidak Terkaji
Gambaran diri : Tidak Terkaji
Harga diri : Tidak Terkaji
Peran : Tidak Terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 a. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 2.04 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :- ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 54 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 5,8 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 16 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan :

b. KIMIA DARAH :
Ureum : 86 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 5,6 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT :- ( N : 2 – 17 )
SGPT :- ( N : 3 – 19 )
BUN :- ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg /
dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :- ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : 136 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 3,5 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida :- ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :- ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor :- ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan :

d. ANALISA GAS DARAH

SaO2 : 97 % (N : >90%)
PH :...............................(N :7,35-7,45)
PaO2 :...............................(N : 80 - 100)
PaCo2 :...............................(N : 35-45mmHg)
Hco3 :...............................(N : 22 – 26 mEq/L)
Be :. (N : 2/+2)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG,CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
 Hasil EKG sinus rhytm gelombang P diikuti dengan QRST, irama reguller,

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek

samping, sinonim)

- Bicnat

- Asam Folat

- Lactulac

- Clonidin

- Mecobalamine

- Alpentin

- Vit B12

11. Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Kategori: Psikologis Adanya gangguan pada
- Klien mengatakan nyeri pada Subkategori: Nyeri dan fungsi ginjal
pinggang Kenyamanan
- P : CKD (D.0077) Nyeri Akut
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Pinggang
- S : Skala 4
- T : Hilang Timbul
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
- Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
 Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%
DS : Kategori : Fisiologis Intake cairan lebih
- Klien mengatakan BAK Subkategori : Nutrisi dan banyak daripada output
kurang atau sedikit Cairan
DO : D.0022 Hipervolemia
- Klien tampak lemah
- Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%
DS : Kategori: Fisiologis Adanya produksi
- Klien mengatakan lemas dan Subkategori: Aktivitas dan hemoglobin yang kurang
tidak bisa istirahat saat Instirahat
malam hari (D.0056) Intoleransi
DO : Aktivitas
- Klien tampak lemah
- Hb : 5,8 gr/dl
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%

12. Diagnosa Keperawatan

a. (D.0077) Nyeri Akut
b. (D.0022) Hipervolemia
 c. (0056) Intoleransi Aktivitas

13. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
1. Kategori: Psikologis Setelah Dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238)

Subkategori: Nyeri Intervensi Keperawatan Observasi

dan Kenyamanan Selama 1x8 Jam Tingkat  Identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,
(D.0077) Nyeri Nyeri Teratasi Dengan
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
Akut
(L.08066) Tingkat Nyeri intensitas nyeri

 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri

(Menurun) Terapeutik

 Meringis (Menurun)  Berikan teknik non

farmakologis untuk
 Gelisah (Menurun)
mengurangi rasa nyeri
 Fungsi berkemih
 Fasilitasi istirahat dan tidur
(Membaik)
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknok non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlui.
2. Kategori : Fisiologis Setelah Dilakukan Manajemen Hipervolemia

Subkategori : Nutrisi Intervensi Keperawatan (I.03114)

dan Cairan Selama 1x8 Jam Observasi

D.0022 Hipervolemia Teratasi  Periksa tanda dan gejala

Dengan Kriteria Hasil : hipervolemia (dispnea,
Hipervolemia
(L.03020) Keseimbangan edema, suara napas
Cairan tambahan)
No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
 Keluaran Urin  Identifikasi penyebab
(Meningkat) hipervolemia
 Kelembaban membran  Monitor intake dan output
mukosa (Meningkat) cairan
 Asupan Makanan Terapeutik
(Meningkat)  Timbang berat badan setiap
 Edema (Menurun) hari pada waktu yang sama

 Dehidrasi (Menurun)  Batasi asupan cairan dan

garam
 Asites (Menurun)
Edukasi
 Tekanan Darah
 Anjurkan melapor jika
(Membaik)
keluaran urin < 0,5
 Berat Badan mL/Kg/jam dalam 6 jam
(Membaik)  Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 Kg dalam
sehari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretic.
3. Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan (I. 05178) Manajemen Energi
Subkategori: intervensi keperawatan Observasi
Aktivitas dan selama 3x1 jam  Identifikasi gangguan
Instirahat diharapkan Intoleransi fungsi tubuh yang
(D.0056) Aktivitas dapat teratasi mengakibatkan kelelahan
Intoleransi dengan kriteria hasil :  Monitor kelelahan fisik
Aktivitas (L.05047) Toleransi dan emosional
Aktivitas  Monitor pola dan jam
 Kemudahan tidur
melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari  Sediakan lingkungan
(Meningkat) nyaman dan rendah
No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
 Dispnea saat stimulus
beraktivitas  Lakukan latihan rentang
(Menurun) gerak pasif atau aktif
 Dispnea setelah Edukasi
aktivitas (Menurun)  Anjurkan tirah baring
 Perasaan lemah  Anjurkan melakukan
(Menurun) aktivitas secara bertahap
 Frekuensi Napas  Ajarkan strategi koping
(Membaik) untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

14. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Senin I  Memonitor TTV S:
22/05/23  Melakukan pemeriksaan - Klien mengatakan nyeri
TTV pada pinggang
 Mengidentifikasi lokasi, - P : CKD
karakteristik, durasi, - Q : Seperti ditusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan - R : Pinggang
intensitas nyeri
- S : Skala 4
 Mengidentifikasi skala - T : Hilang Timbul
nyeri
 Memberikan teknik non O :
farmakologis untuk
- Klien tampak gelisah
mengurangi rasa nyeri
  Memfasilitasi istirahat - Klien tampak meringis
dan tidur - Hasil pemeriksaan TTV
 Menjelaskan strategi Tekanan Darah : 109/78
meredakan nyeri mmHg
 Mengajarkan teknik non Nadi : 111x/ menit
farmakologis untuk Respirasi : 20x/ menit
mengurangi nyeri
Suhu : 36, 4°C
 Mengkolaborasi
SPO2 : 97%
pemberian analgetik,
jika perlu.
A : Masalah Nyeri Akut Belum
Teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu.
Senin II  Memonitor TTV S:
22/05/23  Melakukan pemeriksaan - Klien mengatakan BAK
 TTV kurang atau sedikit
 Memeriksa tanda dan
gejala hipervolemia O:
 Mengidentifikasi - Klien tampak lemah
penyebab hipervolemia - Hasil pemeriksaan TTV
 Memonitor intake dan Tekanan Darah : 109/78
output cairan mmHg
 Menimbang berat badan Nadi : 111x/ menit
setiap hari pada waktu
Respirasi : 20x/ menit
yang sama
Suhu : 36, 4°C
 Membatasi asupan
SPO2 : 97%
cairan dan garam
 Menganjurkan melapor
A : Masalah Hipervolemia
jika keluaran urin < 0,5
Belum Teratasi
mL/Kg/jam dalam 6 jam
 Menganjurkan melapor
P : Intervensi Dilanjutkan
jika BB bertambah > 1
Kg dalam sehari - Memonitor TTV

 Mengkolaborasi
- Melakukan pemeriksaan

pemberian diuretic. TTV

- Memonitor intake dan
output cairan
- Menimbang berat badan
setiap hari
- Memberikan posisi yang
nyaman
Senin III  Memonitor TTV S:
22/05/23  Melakukan - Klien mengatakan lemas
pemeriksaan TTV dan tidak bisa istirahat
 Memonitor kelelahan saat malam hari
fisik dan emosional
 Memonitor pola dan O :
 jam tidur - Klien tampak lemah
 Menyediakan - Hb : 5,8 gr/dl
lingkungan nyaman Tekanan Darah : 109/78
dan rendah stimulus mmHg
 Melakukan latihan Nadi : 111x/ menit
rentang gerak pasif Respirasi : 20x/ menit
atau aktif Suhu : 36, 4°C
 Menganjurkan tirah SPO2 : 97%
baring
 Menganjurkan A : Masalah Intoleransi

melakukan aktivitas Aktivitas Belum Teratasi

secara bertahap
P : Intervensi Dilanjutkan
 Mengajarkan strategi
- Memonitor TTV
koping untuk
- Melakukan pemeriksaan
mengurangi kelelahan
TTV
 Kolaborasi dengan
- Memonitor pola dan jam
ahli gizi tentang cara
tidur
meningkatkan asupan
- Menyediakan lingkungan
makanan.
nyaman dan rendah
 Pemberian transfusi
stimulus
PRC 250cc
- Melakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
- Pemberian transfusi PRC
250cc
 Hari Ke-2
Selasa I  Memonitor TTV S:
23/05/23  Melakukan pemeriksaan - Klien mengatakan nyeri
TTV pada pinggang berkurang
 Mengidentifikasi lokasi, - P : CKD
karakteristik, durasi, - Q : Seperti ditusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan - R : Pinggang
intensitas nyeri
- S : Skala 3
 Mengidentifikasi skala - T : Hilang Timbul
nyeri
 Memberikan teknik non
O:
farmakologis untuk
- Klien tampak meringis
mengurangi rasa nyeri
- Hasil pemeriksaan TTV
 Memfasilitasi istirahat
Tekanan Darah : 120/80
dan tidur
mmHg
 Menjelaskan strategi
Nadi : 98x/ menit
meredakan nyeri
Respirasi : 20x/ menit
 Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
Suhu : 36, 5°C

mengurangi nyeri SPO2 : 98%

 Mengkolaborasi
pemberian analgetik, A : Masalah Nyeri Akut
jika perlu. Teratasi Sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan
 tidur
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu.
Selasa II  Memeriksa tanda dan S:
23/05/23 gejala hipervolemia - Klien mengatakan BAK
 Memonitor TTV mulai banyak
 Memonitor intake
dan output cairan O:

 Menimbang berat - Klien tampak lemah

badan setiap hari - Hasil pemeriksaan TTV

Tekanan Darah : 120/80
 Memberikan posisi
mmHg
yang nyaman
Nadi : 98x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36, 5°C
SPO2 : 98%

A : Masalah Hipervolemia
Teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor intake dan
output cairan
- Menimbang berat badan
 setiap hari
- Memberikan posisi yang
nyaman
Selasa III  Memonitor TTV S:
23/05/23  Melakukan - Klien mengatakan lemas
pemeriksaan TTV tetapi sudah bisa tidur
 Memonitor kelelahan
fisik dan emosional O:

 Memonitor pola dan - Klien tampak lemah

jam tidur - Hb : 7,5 gr/dl

Tekanan Darah : 120/80
 Menyediakan
mmHg
lingkungan nyaman
Nadi : 98x/ menit
dan rendah stimulus
Respirasi : 20x/ menit
 Melakukan latihan
Suhu : 36, 5°C
rentang gerak pasif
SPO2 : 98%
atau aktif
 Menganjurkan tirah
A : Masalah Intoleransi
baring
Aktivitas Teratasi
 Menganjurkan
Sebagian
melakukan aktivitas
secara bertahap
P : Intervensi Dilanjutkan
 Mengajarkan strategi
- Memonitor TTV
koping untuk
- Melakukan pemeriksaan
mengurangi kelelahan
TTV
 Kolaborasi dengan - Memonitor pola dan jam
ahli gizi tentang cara tidur
meningkatkan asupan - Menyediakan lingkungan
makanan. nyaman dan rendah
 Pemberian transfusi stimulus
PRC 250cc - Melakukan latihan rentang
 gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
- Pemberian transfusi PRC
250cc
Hari ke-3
Rabu I  Memonitor TTV S:
24/05/23  Melakukan pemeriksaan - Klien mengatakan nyeri
TTV pada pinggang berkurang
 Memberikan teknik non - P : CKD
farmakologis untuk - Q : Seperti ditusuk-tusuk
mengurangi rasa nyeri - R : Pinggang
 Memfasilitasi istirahat - S : Skala 3
dan tidur - T : Hilang Timbul
 Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk O :
mengurangi nyeri
- Klien tampak tidak
 Mengkolaborasi
meringis
pemberian analgetik,
- Hasil pemeriksaan TTV
jika perlu.
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
Nadi : 86x/ menit
Respirasi : 19x/ menit
Suhu : 36, 3°C
SPO2 : 98%

A : Masalah Nyeri Akut

 Teratasi Sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu.
Rabu II  Memonitor TTV S:
24/05/23  Melakukan - Klien mengatakan BAK
pemeriksaan TTV mulai banyak
 Memonitor intake dan
output cairan O:

 Menimbang berat - Klien tampak lebih bugar

badan setiap hari - Hasil pemeriksaan TTV

Tekanan Darah : 110/70
 Memberikan posisi
mmHg
yang nyaman
Nadi : 86x/ menit
Respirasi : 19x/ menit
Suhu : 36, 3°C
SPO2 : 98%
 A : Masalah Hipervolemia
Teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor intake dan
output cairan
- Menimbang berat badan
setiap hari
- Memberikan posisi yang
nyaman
Rabu III  Memonitor TTV S:
24/05/23  Melakukan - Klien mengatakan lemas
pemeriksaan TTV tetapi sudah bisa tidur
 Memonitor pola dan
jam tidur O:

 Melakukan latihan - Klien tampak lemah

rentang gerak pasif - Hb : 8 gr/dl

atau aktif Tekanan Darah : 120/80

mmHg
 Menganjurkan tirah
Nadi : 98x/ menit
baring
Respirasi : 20x/ menit
 Menganjurkan
Suhu : 36, 5°C
melakukan aktivitas
SPO2 : 98% Tekanan Darah :
secara bertahap
110/70 mmHg
 Mengajarkan strategi
Nadi : 86x/ menit
koping untuk
Respirasi : 19x/ menit
mengurangi kelelahan
Suhu : 36, 3°C
 Pemberian transfusi
SPO2 : 98%
PRC 250cc
A : Masalah Intoleransi
Aktivitas Teratasi
Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor pola dan jam
tidur
- Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Melakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
- Pemberian transfusi PRC
250cc