Nama : Diah Khoirunisah

NIM : 17214037

Tingkat : 4A Keperawatan

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Dosen Pengajar : Ns. Zahrah Maulidia Septimar., S.Kep., M.Kep

Hari/Tanggal : Selasa, 02 Februari 2021

KASUS IGD

Seorang laki-laki berusia 35 tahun dibawa ke IGD dengan keadaan umum lemah, kaki kanan
lemas, pasien pingsan di saat mengendarai motor dan selama pingsan pasien ditolong oleh
warga sekitar, lama pingsan pasien selama 1 jam setelah pasien sadar pasien mengalami
lemas seluruh badan tangan dan kaki dan pasien tidak dapat berjalan, bicara pelo, sulit
menelan saat diberikan air putih, sakit kepala berat (+), kelemahan lengan kanan dan kaki
kanan, pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarga walaupun bicara pelo/tidak jelas,
dan pasien dibawa ke RSU Melati dan dirawat selama 5 jam dan dirujuk ke 2 RS tetapi
pasien tidak diterima dan selanjutnya pasien ke RSU Tangerang dan 7-8 jam SMRS pasien
terlihat lumpuh bagian tungkai bawah kanan dan tangan kanan, dan setelah sampai di IGD
pasien BAB tetapi banyak keluar darah pasien terlihat pucat. Riwayat sebelumya pasien
belum pernah mengalami serangan stroke dan pasien mengalami Hipertensi sejak 20 tahun
lalu, dan tidak pernah berobat sering minum obat-obatan dari warung, penyakit lain seperti
DM, Jantung disangkal pasien dan keluarga. Status Generalis: Kesadaran somnolent, TD
;230/120 mmHg, N; 90 x/mnt, RR; 42 x/mnt, Temp 39,2°C, Kepala wajah mencong ke kiri,
leher, THT, dada (paru – jantung) tidak ada kelainan, abdomen; bising usus hiperperistaltik
dan bab merah segar. Kodisi Status Neurologis saat di IGD: Kesadaran samnolent, GCS: E3
M5 Vapasia, diameter pupil 2 mm/2mm, motorik kesan paraparese kanan, N.Cranialis: kesan
parese NC.VII,IX, X dan XII sentral (tidak bisa menelan dan bicara pelo), sensorik belum
dapat dinilai, otonom inkontinensia urin (-). Hasil CT-Scan dari RS lain: adanya perdarahan
cerebral pada basal ganglia dan thalamus. AGD (Tgl 14-04-2020 Jam21.39),
pH;7,369/pCo2;23,0/pO2;133/HCO3;12,9/ABE;-10,9/So2;98,196; Na/K/Cl;139/4,6/99,
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KESEHATAN

1. Definisi
Stroke atau dikenal dengan penyakit serebrovaskuler, merupakan penyakit
neurologik yang terjadi karena gangguan suplai darah menuju (Black and Hawk,
2009). Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
otak dan merusaknya (Pudiastuti,2011). Ada dua tipe stroke yaitu stroke hemoragik
dan stroke iskemik. Stroke iskemik banyak disebabkan karena trombotik atau
sumbatan emboli, sedangkan stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan akibat
pecahnya pembuluh darah di suatu bagian otak. Stroke hemoragik biasanya
diakibatkan penyakit hipertensi, tapi juga bisa disebabkan adanya trauma, infeksi,
tumor, kurangnya zat pembekuan darah, dan kelainan pada dinding pembuluh darah.

Jadi, stroke hemoragik merupakan suatu kondisi gawat darurat, yang

disebabkan oleh pecahnya salah satu pembuluh darah di dalam otak, yang memicu
perdarahan di sekitar otak. Akibatnya, aliran darah pada sebagian otak berkurang atau
terhenti, yang kemudian menyebabkan pasokan oksigen ke otak berkurang, sehingga
memicu kematian sel otak dan dapat mengganggu fungsi otak secara permanen. Jika
perdarahan terjadi di dalam otak disebut dengan perdarahan intraserebral, sedangkan
jika perdarahan terjadi pada ruang di antara selaput pembungkus otak bagian tengah
dan dalam disebut dengan perdarahan subarachnoid.

2. Etiologi
Menurut Batticaca (2008), stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh
adanya perdarahan intracranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole >200
mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah
keungunan, sianosis, dan pernafasan mengorok. Penyebab stroke hemoragik yaitu:
a. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak
b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak
c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak
3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata
serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke akut gejala klinis
meliputi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul
secara mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma).
d. Afasia (kesulitan dalam bicara).
e. Disatria (bicara cadel atau pelo).
f. Gangguan penglihatan, diplopia.
g. Ataksia (gangguan gerakan tubuh)
h. Mual, muntah, dan nyeri kepala (Tarwoto, 2007).

4. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,
pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan
bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya
menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke. Tahapan tersebut tidak terjadi
dalam waktu singkat. Pada tahap pertama dimana dinding pembuluh darah yang
mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh
yang kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah,
perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau
akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup ditolerir
oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut tidak cukup
lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan
pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. Pada saat dimana pembuluh
darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi
darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau
pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi
akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar
 tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh
tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam,
maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat menimbulkan
gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-
gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala
neurologik yang timbul selalu terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang
timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari
24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali. Pada malam
harinya tidak pernah terjadi kelemahan yang berangsur-angsur menjadi lumpuh maka
penyebabnya adalah bukan penyakit primer pada pembuluh darah otak tetapi oleh
sebab lain misalnya tumor yang menekan pembuluh darah otak. Keadaan ini disebut
“stroke syndrome”.

5. Data penunjang
Menurut Batticaca (2008;60), pemeriksaan penunjang diagnostic yang dapat
dilakukan adalah :

- Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebospinal, analisa
gas darah, biokimia darah, elektrolit.
- CT-Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya pendarahan dan juga
untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
- Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
sistem arteri karotis).
- Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
- MRI (Magnetic Resonance Imaging) : menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik).
- EEG (Elektroensefalogram) : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
- Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang meluas ; klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosit serebal, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada
perdarahan subarachnoid.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG
DEWASA
IDENTITAS

No. Rekam Medis : 3189619 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : L/P Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan
TRIAGE : Swasta
P1 Sumber informasi
P2 P3 : - P4 Alamat : Jl. Merdeka No.
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
- (Saat masuk rumah sakit) : klien tampak lemah saat dibawa ke IGD. Menurut hasil
anamnesa tiba-tiba Tn.A pingsan saat mengendari motor selama 1 jam, setelah sadar
seluruh badan,tangan, dan kaki terasa lemas dan pasien tidak dapat berjalan, bicara
pelo, kepala dan wajah terlihat mencong kekiri dan sulit menelan saat diberikan air
putih, pasien sudah dibawa ke Melati dan dirawat selama 5 jam lalu dirujuk ke 2 RS
tetapi pasien tidak diterima dan selanjutnya pasien ke RSU Tangerang.
- (Saat pengkajian) : Saat ini pasien kesadaran somnolen, mengeluh sakit kepala berat,
badan terasa lemas, muntah tidak ada, mual ada, bab warna merah segar.

Mekanisme Cedera :
- Pasien pingsan di saat mengendarai motor dan selama pingsan pasien ditolong oleh
warga sekitar, lama pingsan pasien selama 1 jam

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosis Keperawatan:
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten SDKI :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  D.0006 : Risiko Aspirasi
N/A Kategori : Fisiologis
Suara Nafas : Snoring Gurgling Subkategori : Respirasi
Stridor  N/A
Keluhan/data Lain: ... ... SLKI :
- Tidak Bisa Menelan L.01006: Tingkat Aspirasi
- Tingkat kesadaran ( Somnolent ) Ekspetasi : Membaik
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dispnea menurun
 - Kelemahan otot menurun
SIKI :
I.01018 : Pencegahan Aspirasi
Intervensi
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan kemampuan
menelan
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45˚)
- Pertahankan posisi semi fowler
pada pasien tidak sadar
- Berikan obat oral dalam bentuk
cair.
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris SDKI :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Kategori : Fisiologis
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Subkategori : Respirasi
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 42 x/mnt
Keluhan/data Lain : SLKI :
Hasil AGD (Tgl 14-04-2020 Jam 21.39) : L.01003 : Pertukaran Gas
PCO2 = 23 (menurun) Ekspetasi : Meningkat
PO 2 = 133 (meningkat) Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- Tingkat kesadaran meningkat
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
SIKI :
I.01014 : Pemantauan Respirasi
Intervensi :
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 - Monitor pola napas
- Monitor nilai AGD
Terapeutik
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba SDKI :
Sianosis :  Ya  Tidak D.0007 : Gangguan Sirkulasi Spontan
CRT : < 2 detik > 2 detik Kategori : Fisiologis
Pendarahan :  Ya Tidak ada Subkategori : Sirkulasi
Keluhan Lain :
Hasil TTV : SLKI :
TD : 230/120 mmHg L.02015 : Sirkulasi Spontan
N: 90 x/mnt Ekspetasi : Meningkat
RR :42 x/mnt Kriteria Hasil :
S : 39,2°C - Tingkat kesadaran meningkat
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
SIKI :
I.03139 : Resusitasi Cairan
Intervensi :
Observasi
- Identifikasi kelas syok
- Monitor status oksigen
- Monitor status hemodinamik
Terapeutik
- Lakukan cross matching
produk darah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian produk
darah
- Kolaborasi penentuan jenis dan
 jumlah cairan

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon SDKI :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
... ... ... Kategori : Fisiologis
GCS :  Eye 3  Verbal -  Motorik 5 Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis SLKI :
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada L.05042 : Mobilitas Fisik
Keluhan Lain : … … Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas cukup
meningkat
- Kekuatan otot cukup
meningkat
- Rentang gerak (ROM) cukup
meningkat
- Gerakan terbatas meningkat
- Kelemahan fisik cukup
menurun

SIKI :
I.05173 Dukungan Mobilisasi
Intervensi :
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi.
Terapeutik
 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur).
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu.
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak SDKI :

Contusio :  Ya  Tidak D.0143 : Risiko Jatuh
Abrasi :  Ya  Tidak Kategori : Lingkungan
Penetrasi : Ya  Tidak Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak SLKI :
Keluhan Lain: L.14138: Tingkat Jatuh
- Lemas seluruh badan Ekspetasi : Membaik
tangan dan kaki dan pasien Kriteria Hasil :
tidak dapat berjalan - Jatuh dari tempat tidur
menurun
- Jatuh saat dipindahkan
menurun
SIKI :
I.14540 : Pencegahan Jatuh
 Intervensi
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
Terapeutik
- Pasang handrail tempat tidur
- Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station.
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : Tidak Ada
Stroke Hemoragik (Intraserebral) karena adanya
perdarahan cerebral pada basal ganglia dan
thalamus.

Alergi : Tidak ada

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien belum pernah mengalami serangan stroke dan
pasien mengalami hipertensi sejak 20 tahun lalu.
Tidak pernah berobat, sering minum obat-obatan
warung

Makan Minum Terakhir :

Pada saat pasien tersadar dari pingsannya pasien
diberikan minum.

Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien pingsan disaat mengendarai motor dan selama
pingsan pasien ditolong oleh warga sekitar, lama
pingsan pasien selama 1 jam.

Tanda Vital :
BP : 230/120 mmHg N : 90 x/mnt S: 39,2°C
RR : 42 x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher: NEUROLOGIS :
Inspeksi : Wajah mencong ke kiri, diameter pupil (Tidak Bisa Menelan)
2mm/2mm, leher tidak ada kelainan. SDKI :
D.0063 : Gangguan Menelan
Palpasi : Tidak terdapat deformitas, nyeri kepala/sakit
Kategori : Fisiologis
kepala, sulit menelan.
Subkategori : Neurosensori
Dada:
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
SLKI :
Palpasi : Tidak ada kelainan.
L.06053 : Status Neurologis
Perkusi : Tidak ada kelainan.
Ekspetasi : Membaik
Auskultasi : Tidak ada kelainan.
Kriteria Hasil :
Abdomen:
- Tingkat kesadarannya cukup
Inspeksi : BAB merah segar
meningkat
Palpasi : Tidak ada kelainan.
- Komunikasi sedang
Perkusi : Tidak ada kelainan.
- Sakit kepala sedang
Auskultasi : Bising usung hiperperistaltik.
- Hipertermia sedang
Pelvis:
- Tekanan darah sistolik sedang
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
- Frekuensi nadi membaik
Palpasi : Tidak ada kelainan.
- Pola napas cukup
Ektremitas Atas/Bawah:
membaikfrekuensi napas
Inspeksi : Tangan dan kaki kanan lemas.
cukup membaik
Palpasi : Tungkai bawah kanan dan tangan kanan
SIKI :
lumpuh.
I.11351 : Dukungan Perawatan Diri :
Punggung :
Makan/Minum
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
Intervensi :
Palpasi : Tidak ada kelainan.
Observasi
Neurologis :
- Monitor kemampuan menelan.
Kesadaran somnolent, GCS : E3 M5 Vapasia,
- Monitor status hidrasi pasien,
motorik kesan paraparese kanan, N.Cranialis : kesan
parese NC.VII, IX, X dan XII sentral (tidak bisa jika perlu.
menelan dan bicara pelo), sensorik belum dapat Terapeutik
dinilai, otonom inkontinensia urin (-) - Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum.
- Sediakan sedotan untuk minum
sesuai kebutuhan.
- Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
(mis. Analgesik, antiemetik),
sesuai indikasi.

(Bicara Pelo)

SDKI :
D.0119 : Gangguan Komunikasi
Verbal
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial

SLKI :
L.13118 : Komunikasi Verbal
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
- Kemampuan bicara meningkat
- Afasia menurun
- Disatria menurun
- Pelo cukup menurun

SIKI :
I.13492 : Promosi Komunikasi :
Defisit Bicara
 Intervensi :
Observasi
- Monitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume, dan diksi
bicara.
Terapeutik
- Gunakan metode komunikasi
alternatif (mis. Menulis, mata
berkedip, papan komunikasi
dengan gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan komputer).
- Berikan dukungan psikologis.
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan.
- Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis, yang berhubungan
dengan kemampuan bicara.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:
RONTGEN CT-SCAN USG EKG SDKI :
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... D.0017 : Risiko Perfusi Serebral
Hasil : Tidak Efektif
Adanya pendarahan cerebral pada basal ganglia dan Kategori : Fisiologis
thalamus. Subkategori : Sirkulasi

SLKI :
L.02014 : Perfusi Serebral
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Sakit kepala menurun
- Kecemasan sedang
- Demam menurun
- Tekanan intra kranial menurun
 - Tekanan darah sistolik
membaik
- Tekanan darah diastolik
membaik.

SIKI :
I.06194 : Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial
Intervensi :
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis, lesi,
gangguan metabolisme, edema
serebral).
- Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun).
-Monitor CPP (cerebral perfusion
pressure)
- Monitor status pernapasan.
Terapeutik
- Cegah terjadinya kejang.
- Atur ventilator PaCO2 optimal.
- Pertahankan suhu tubuh
normal.
Tanggal Pengkajian : Selasa, 02 Februari 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 08:00 WIB
Keterangan :-
 (DIAH KHOIRUNISAH)

PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

1. DS : SDKI :
- Tidak terkaji. D.0003 : Gangguan Pertukaran Gas
Kategori : Fisiologis
DO : Subkategori : Respirasi
- pH :7,36
- pCo2 : 23
- pO2 : 133
- HCO3 : 12,9
- RR: 42x/ menit

2. DS : SDKI :
- Klien mengatakan lemas seluruh badan D.0017 : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
tangan dan kaki. Kategori : Fisiologis
- Klien mengatakan tidak dapat berjalan. Subkategori : Sirkulasi
- Klien mengatakan belum pernah
mengalami stroke.
- Klien mengatakan mempunyai hipertensi
sejak 20 tahun yang lalu.

DO :
- Klien terlihat lumpuh bagian tungkai
bawah kanan dan tangan kanan.
- Klien terlihat pucat.
- Wajah klien tampak mencong ke kiri
Hasil TTV :
 TD: 230/120 mmHg, N : 90 x/mnt, S:
39,2°C, RR : 42 x/mnt
Hasil CT-Scan : adanya perdarahan
cerebral pada basal ganglia dan
thalamus.
3. DS : SDKI :
D.0054: Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien lemas seluruh badan tangan dan
Kategori : Fisiologis
kaki dan pasien tidak dapat berjalan
Subkategori : Aktivitas/ Istirahat
DO :

- Klien tampak tidak dapat berjalan dan

sulit menggerakan sebagian
ekstremitasnya

Diagnosis Keperawatan

1. SDKI :
D.0003 : Gangguan Pertukaran Gas
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

2. SDKI :
D.0017 : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi

3. SDKI :
D.0054 : Gangguan Mobilitas Fisik
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
 RENCANA KEPERAWATAN

NO.DX DIAGNOSIS KEP SLKI SIKI

1. SDKI : SLKI : SIKI :

D.0003 : Gangguan L.01003 : Pertukaran Gas I. 01014 Pemantauan
Pertukaran Gas Ekspetasi : Meningkat Respirasi
Kategori : Fisiologis Kriteria Hasil : Intervensi :
Subkategori : Respirasi - Dispnea menurun Observasi
- Tingkat kesadaran - Monitor frekuensi,
meningkat irama, kedalaman, dan
- PCO2 membaik upaya napas
- PO2 membaik - Monitor pola napas
- Monitor nilai AGD
Terapeutik
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
2. SDKI : SLKI : SIKI :
D.0017 : Risiko Perfusi L.02014 : Perfusi Serebral I.06194 : Manajemen
Serebral Tidak Efektif Ekspetasi : Meningkat Peningkatan Tekanan
Kategori : Fisiologis Kriteria Hasil : Intrakranial
Subkategori : Sirkulasi - Tingkat kesadaran Intervensi :
meningkat Observasi
- Sakit kepala cukup - Identifikasi penyebab
menurun peningkatan TIK (mis,
- Kecemasan sedang lesi, gangguan
- Demam menurun metabolisme, edema
- Tekanan intra kranial serebral).
menurun - Monitor tanda/gejala
- Tekanan darah sistolik peningkatan TIK (mis.
 membaik Tekanan darah
- Tekanan darah diastolik meningkat, tekanan
membaik nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran
menurun).
- Monitor CPP (cerebral
perfusion pressure)
- Monitor status
pernapasan.
Terapeutik
- Cegah terjadinya
kejang.
- Atur ventilator PaCO2
optimal.
- Pertahankan suhu
tubuh normal.
3. SDKI : SLKI : SIKI :
D.0054 Gangguan Mobilitas L.05042 : Mobilitas Fisik I.05173 Dukungan
Fisik Ekspetasi : Meningkat Mobilisasi
Kategori : Fisiologis Kriteria Hasil : Intervensi :
Subkategori : - Pergerakan ekstremitas Observasi
Aktivitas/Istirahat cukup meningkat - Identifikasi adanya
- Kekuatan otot cukup nyeri atau keluhan fisik
meningkat lainnya.
- Rentang gerak (ROM) - Identifikasi toleransi
cukup meningkat fisik melakukan
- Gerakan terbatas meningkat pergerakan.
- Kelemahan fisik cukup - Monitor frekuensi
menurun jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi.
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
 mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur).
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu.
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi.
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi).

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PRF

(TGL& JAM)

1. 02 Februari 2021 S:

08:00 - Memonitor frekuensi, - Tidak terkaji

irama, kedalaman, dan
O:
upaya napas
09:00 - Memonitor pola napas Hasil AGD
 10:00 - Memonitor nilai AGD - pH :7,45

11:00 - Mendokumentasi hasil - pCo2 : 38 mmHg

pemantauan - pO2 : 60 mmHg
12:00
- Menginformasikan hasil - HCO3 : 25 mEq/L
pemantauan, jika perlu. - RR: 30x/ menit
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan.

2. 02 Februari 2021 S:

08:20 - Mengidentifikasi - Klien mengatakan masih

penyebab peningkatan merasakan lemas
TIK (mis, lesi, - Klien mengatakan sudah
gangguan metabolisme, mampu menggerakkan
edema serebral). anggota geraknya.

09:20 - Memonitor tanda/gejala O :

peningkatan TIK (mis. - Klien tampak mampu
Tekanan darah berjalan sedikit demi
meningkat, tekanan nadi sedikit
melebar, bradikardia, - Klien tampak lebih segar
pola napas ireguler, Hasil TTV :
kesadaran menurun). TD: 200/90 mmHg, N :
10:20
- Memonitor CPP 90 x/mnt, S: 39,2°C,
(cerebral perfusion RR : 30 x/mnt .
11:20 pressure) A : Masalah teratasi
- Memonitor status sebagian
pernapasan. P : Intervensi dilanjutkan
12:20
- Mencegah terjadinya
14:00 kejang.
- Mengatur ventilator

15:00 PaCO2 optimal.

- Mempertahankan suhu
tubuh normal.
3. 04 Februari 2021 S:

08:40 - Mengidentifikasi adanya - Klien mengatakan masih

nyeri atau keluhan fisik merasakan lemas
lainnya. O:
09:40 - Mengidentifikasi - Klien tampak mampu
toleransi fisik berjalan sedikit demi

10:40 melakukan pergerakan. sedikit

- Memonitor frekuensi - Klien tampak sudah
jantung dan tekanan mampu menggerakkan
darah sebelum memulai anggota geraknya
11:40 mobilisasi. A : Masalah teratasi
- Memfasilitasi aktivitas sebagian
mobilisasi dengan alat P : Intervensi dilanjutkan
bantu (mis. Pagar
12:40 tempat tidur).
- Memfasilitasi

13:40 melakukan pergerakan,

jika perlu.
- Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
14:40 dalam meningkatkan
pergerakan.
- Menjelaskan tujuan dan
15:40
prosedur mobilisasi.
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi).