FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 46 T
3. Jenis Kelamin :P
4. No. Register :-
5. Alamat : Kp. Daon
6. Status : kawin
5. Kekuarga terdekat : anak
6. Diaqnosa Medis : gastritis
7. Tanggal Pengkajian : 01 maret 2021
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Pengkajian :
Ny. M mengatakan nyeri dan kadang terasa panas dibagian ulu hati, kadang
terasa cekit-cekit, skala nyeri 4. Waktunya tidak tentu tapi lebih sering
ketika abis makan asam dan juga Ny. M mengatakan sudah 1 tahun
mempunyai asam lambung dan ny. M mengatakan sering terlambat makan.
Ny. M tampak meringis kesakitan sambil memegangi perutnya. Ny. M
mengatakan sering tidak bisa tidur apalagi ketika rasa nyeri yang
dirasakannya. Ny. M tampak gelisah, kantung mata juga tampak
menghitam. Ny. M juga mengatakan merasa mual dan kembung. Ny. M
mengatakan kurang mengerti dengan penyakitnya, dan tidak tahu apa aja
yang harus dipantang makanannya. Ny. M tampak bingung dan sering
bertanya tentang rasa sakit dan pantangan makan apa yang harus dia jaga.
Dihasilkan TD : 130/80 mmHg, N : 87, R: 17x/mnt, suku: 36,9◦C.
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Gastritis
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu: tidak ada
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah
Makan/Minum Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : -
Siang : 1 porsi Siang : -
Malam : 1 porsi Malam : -
2 Jenis Nasi : bubur/nasi uduk/ Nasi : -

1
 gorengan/ nasi goreng/ mie Lauk : -
Sayur :-
Lauk : Minum/
ikan/tempe/tahu/telor dan Infus : -
daging
Sayur : sayur
toge/kangkung/sayur
asem/ sayur sop/ gado-
gado
Minum : air putih/air es
berasa dan air teh
3 Pantangan Yang bersoda dan asam -
4 Kesulitan Tidak ada -
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha Jika sedang kambuh rasa
mengatasi nyeri asam lambungnya
masalah biasanya makan bubur
tanpa kacang dan ayam.
Dan selalu minum air
putih kadang minum
larutan botol yang tawar
Masalah Keperawatan : nyeri akut
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :-
BAB 1 kali Siang : -
BAK 1 kali Malam : -
Siang : BAK
2 kali
Malam: BAK
1 kali
2 Warna Coklat terang
unyuk feses
dan untuk
BAK jernih

2
 3 Bau Bau khas
feses dan air
seni
4 Konsistensi BAB :
lembek
normal
BAK: cair
Tidak ada
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Minum air
Masalah putih
Masalah Keperawatan : tidak ada

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi :
Siang : 1 jam Siang :
Malam : 5 jam Malam :
2 Gangguan Tidur Ketika nyeri
asam
lambungnya
kambuh
3 Upaya Mengatasi Tidak ada
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper- Kecapean
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper- Nyeri asam
mudah bangun lambungnya
kambuh
Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 1 kali
Rambut
2 Frekuensi Mandi 3 kali
3 Frekuensi Gosok Gigi 3 kali

3
 4 Keadaan Kuku Panjang bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1. Kegiatan sehari-hari Cuci piring,
masak, ngasuh
anak saudara
dan maen
ketetangga atau
saudara yang
disekitar rumah

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : interaksi sosial dengan saudara dan
tetangga baik. Setiap malam rabu ikut dzikiran di majlis
Konflik social yang dialami klien : tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : sholat 5 waktu, setiap
malam rabu ikut dzikir dan setiap hari jumat ikut pengajian ibu-ibu
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ada
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat: -
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 130/80 mmHg e. BB : -
b. Nadi : 87 x/mnt f. TB : -
c. RR : 19 x/mnt G.Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 36,9◦C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM : compois mentris

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : putih

4
 Bila ada luka bakar lokasi : -, dengan luas : -%
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan ( baik ), Struktur
(baik), Lemak subcutan (-),Nyeri tekan (-) pada daerah (-)
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )

2. Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi (-), Sear (-),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus (- ), Hiperpigmentasi (- ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto (- ),
Haemangioma (- ), Angioma/toh (- ), Spider
Naevi (- ), Strie (- )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata), Bau(- )rontok ( - ), warna hitam Alopesia ( - ),

Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna hitam , bentuk pendek
Kebersihan terjaga
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + ).

Hidrochepalu( - ), Luka ( - ),darah ( -), Trepanasi ( - ).Palpasi : Nyeri
tekan (- ), fontanella / pada bayi (tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis (- ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada

5
 f. Warna iris coklat., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + ) Kornea : warna putih
Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD (-) OS (-)
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
i. Pemeriksaan lapang pandang Normal
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri (-), dengan palpasi taraba (-)
3. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris Ukuran (-) Warna (bersih)
lesi (- ), nyeri tekan (- ), peradangan (- ), penumpukan serumen (- ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna(-),
transparansi (-), perdarahan (- ), perforasi (- ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
a. Tes bisik : -
b. Dengan arloji : -
c. Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
d. Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara
e. Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan )
Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- )Pembengkakan (- ),
pembesaran / polip (- )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir hitam , lesi ( - ), Bibir pecah (- ),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ),
Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah : merah Perdarahan (- ) dan abses (- ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak uvula
(simetris), Benda asing : (tidak )

6
 Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : (tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang, Warna dan kondisi
wajah klien:cemas, Struktur wajah klien :(-) Kelumpuhan otot-otot
fasialis (- )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (- ),

perubahan warna (- ), massa (- )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
c. Vena jugularis, pembesaran (- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (- ), kelenjar tiroid (- ), posisi
trakea (simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
4. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi
Ukuran payudara (normal) bentuk (simetris), pembengkakan (-).
Kulit payudara : warna putih kuning langsat, lesi ( - ), Areola :
perubahan warna ( - ) Putting : cairan yang keluar (- ), ulkus (- ),
pembengkakan (-)
b. Palpasi
Nyri tekan (- ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak
ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (-),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal.
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (- ), retraksi
suprasternal (- ), Sternomastoid (- ), pernafasan cuping hidung (- ).
Pola nafas :(Eupnea)
Amati : cianosis ( - ), batuk (-).
b. Palpasi

7
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama). Lebih bergetar sisi (-)
c. Perkusi
Area paru : ( sonor)
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : (halus) Area
Bronkovesikuler ( bersih)
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy (- )
3. Suara tambahan
4. Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),Pleural
fricion rub (-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidakada
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi

Ictus cordis ( - ), pelebaran –cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)

c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :- ( N = ICS II )
Batas bawah : - ( N = ICS V)
Batas Kiri : - ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : - ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
a. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi

8
 Bentuk abdomen : ( cembung)
Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus - x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
(+/-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar : -

Didiskripsikan : -
Nyeri tekan ( + ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :-
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (-).
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa ? (-) ( menunjukan pembesaran
lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri
tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau
tidak :Shiffing Dullnes (- ) Undulasi (- )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada.
Masalah Keperawatan : tidak ada
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan (- )

Lubang uretra : penyumbatan (- ), Hipospadia (- ), Epispadia (- )

Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

9
 Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / )
2. Pada Wanita

Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ),eritema (- ), keputihan (- ),
peradangan (- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (- )
Masalah Keperawatan : tidak ada

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (- ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)
lokasi fraktur (-), jenis fraktur (-) kebersihan luka(-), terpasang Gib
(- ), Traksi (- )
b. Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan: -

Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

4 4
Masalah Keperawatan : nyeri
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata : 4
2. Menilai respon Verbal : 5
3. Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos
Mentis)

10
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –
muntah (-) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
b. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : mampu mencium aroma wewangian
(minyaktelon)
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) lapang pandang baik
Nervus III, IV,VI gerakan mampu mengangkat kelopak mata keatas
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : kornea mampu reflek kedip
- Cabang maxilaris : mampu merasakan sensasi wajah.
- Cabang Mandibularis : mampu menggerakkan gigi
Nervus VII, Facialis : sewnsorik mampu membedakan rasa garam dan
gula, motorik mampu bersiul
Nervus VIII, Auditorius : pendengaran mampu mendengarkan dan
keseimbangan baik.
Nervus IX, Glosopharingeal : mampu membedakan rasa asam dan manis
Nervus X, Vagus : gerakan uvula normal, rangsang muntah/menelan
normal ( mampu menelan atau tidak ada sakit saat menelan).
Nervus XI, Accessorius : mampu menggerakan bahu keatas dan mampu
menahan lawanan diatas bahu
Nervus XII, Hypoglosal : gerakan lidah normal dan mampu untuk
mendorong lidah kesebelah pipi kiri dan kanan.
c. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien (-)

d. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul(-), benda tajam (-) Menguji sensai
panas dingin (-)kapas halus (-)minyak wangi (+) Memeriksa reflek
kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( -)
b. Reflek trisep ( -)
c. Reflek brachiradialis ( -)
d. Reflek patella ( -)
e. Reflek achiles (-)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)

11
 b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada
M. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit
nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 √ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak
tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang
mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : nyeri akut

12
 b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :gelisah , Tingkah laku yang
menonjol : meringis Suasana yang membahagiakan klien : sembuh tidak
merasakan sakit. Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
nahan nyeri
Masalah Keperawatan : nyeri
Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya), apakah pola
komunikasinya (spontan), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi
(tdk), Apakah komunikasi klien jelas ( ya), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat tdk ).
Masalah Keperawatan : tidak ada

c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :semua Siapa orang yang dekat dan
dipercaya klien : keluarga
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif), Apakah tipe kepribadian
klien ( terbuka).
Masalah Keperawatan : tidak ada
Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : baik
Masalah Keperawatan : tidak ada
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS :-
Masalah Keperawatan : tidak ada

N. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi)
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

13
 3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Cemas Cemas Cemas P
No Yang dikaji Ringan Sedang Berat a
n
i
k
1 Orintasi □ Baik √ □ Salah □
terhadap Menurun
Orang, a
tempat,wakt d
u a

r
e
a
k
s
i
2 Lapang √ Baik □ □ □
persepsi Menurun Menyem
pit K
a
c
a
u
3 Kemampua √ □ Mampu □Tidak □
n Mampu dengan mamp T
menyelesaik bantuan u d
an masalah k
a
d
a

t
a
n
g
g

14
 a
p
a
n
4 Proses √ □ Kurang □Tidak □
Berfikir Mam mampu mamp
pu mengin u
berko gat dan mengi
nsent berkon ngat
rasi sentras dan
dan i berkon
meng sentras
ingat i
deng
an
baik
5 Motivasi √ Baik □ □ Kurang □
Menurun
P
u
t
u
s

a
s
a

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri : ny. M
b. Ideal diri : ramah
c. Gambaran diri : baik
d. Harga diri : baik
e. Peran : orang tua
Masalah Keperawatan : tidak ada

O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :

15
 Leukosit : - ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :- ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : - ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin :- ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit :- ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan : -
B. KIMIA DARAH :
Ureum :- ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :- ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT :- ( N : 2 – 17 )
SGPT : .- ( N : 3 – 19 )
BUN :- ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :- ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : -
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium :- ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : - ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : - ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : -
D. ANALISA GAS DARAH
Saturasi Oksigen :- (N : >90%)
PH :- (N :7,35-7,45)
PaO2 :- (N : 80 - 100)
PaCo2 :- (N : 35-45mmHg)
Hco3 :- N : 22 – 26 mEq/L)
Be :-(N : 2/+2)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Masalah Keperawatan : -
F.TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping,
sinonim)
Tekhnik relaksasi guide imagery untuk menurunkan rasa nyeri pada gastritis,untuk
mengatasi gangguan pola tidur dilakukan relaksasi otot progresif, lalu untuk defisit

16
pengetahuan dilakukan edukasi tentang gastritis dan obat dari dokter diberikan
lambucyd, ranitidine, vesverum dan paracetamol.

1. ANALISA DATA

Inisial klien : Ny. M

Umur : 46 thn
No Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. DS : Kategori : Fungsional
- Ny. M mengatakan nyeri pada ulu Subkategori : Nutrisi dan
hatinya terutama saat setelah memakan Cairan
makanan asam dan soda D. 0021 Disfungsi Motilitas
- Ny. M mengatakan ada rasa mual dan Gastrointestinal
kembung
- Ny. M mengatakan sering telat makan.
- P : Nyeri karena gastritis
- Q : Nyeri terasa cekit-cekit
- R : Dibagian ulu hati
- S : Skala nyeri 4
- T : Tidak menentu waktunya
DO :
- Sesekali klien tampak meringis kesakitan
memegang perutnya
- TD:130/80 mmHg
- N: 87x/mnt
- R: 17x/mnt

2. DS : Kategori : Fisiologis
- Ny. M mengatakan tidak bisa Subkategori :
tidur nyenyak karena menahan Aktivitas/Istirahat
sakit D.0055 Gangguan Pola
- Ny. M mengatakan tidak puas Tidur
tidur karena sering terbangun
dimalam hari
DO :
- Ny. M tampak gelisah
- Kantung mata tampak
menghitam

17
 3. DS : Kategori : Perilaku
- Ny. M mengatakan kurang Subkategori : Penyuluhan dan
mengerti dengan penyakitnya Pembelajaran
- Ny. M mengatakan tidak tahu D.0111 Defisit Pengetahuan
apa saja pantangan makanan
yang harus ia hindari

DO :
- Ny. M tampak bingung
- Ny. M sering bertanya mengenai
penyakitnya

2. PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
2. Gangguan Pola Tidur
3. Defisit Pengetahuan
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Diagnose Medis : gastritis

No SDKI SLKI SIKI

1 Disfungsi L. 03023 Motilitas A. 08238 Manajemen Nyeri
Motilitas Gastrointestinal - Identifikasi lokasi,
Gastrointestinal - Nyeri karakteristik, durasi,
- Mual frekuensi, kualitas,
- Muntah intensitas nyeri
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri (tekhnik
guided imagery)
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

18
2 Gangguan Pola L. 05045 Pola Tidur I. 09265 Dukungan
Tidur - Keluhan sulit tidur Tidur
- Keluhan sering - Identifikasi pola
terjaga aktivitas dan tidur
- Keluhan tidak puas - Identifikasi faktor
tidur pengganggu tidur
- Modifikasi
lingkungan (misal
pencahayaaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
- Ajarkan relaksasi
otot progresif
3 Defisit L. 12111 Tingkat I. 12444 Edukasi Proses
Pengetahuan Pengetahuan Penyakit
- Perilaku sesuai - Identifikasi kesiapan
anjuran dan kemampuan
- Kemampuan menrima informasi
menjelaskan - Sediakan materi dan
pengetahuan media pendidikan
tentang suatu topik kesehatan
- Perilaku sesuai - Jelaskan penyebab
dengan dan faktor resiko
pengetahuan penyakit
- Jelaskan proses
patofisiologi
munculnya penyakit
- Jelaskan tanda dan
gejala yang
ditimbulkan oleh
penyakit
- Ajarkan cara
meredakan atau

19
 mengatasi gejala
yang dirasakan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari ke- 1
Hari/ tgl Dx. kep Implementasi Evaluasi Paraf

SENIN D.0021 - Mengidentifikasi S:

08/03/202 Disfungsi lokasi, - Klien
1 Motalitas karakteristik, mengatakan
Gastrointestinal durasi, frekuensi, perutnya
kualitas, masih sakit
intensitas nyeri
O:
- Mengidentifikasi
- Klien tampak
faktor yang
meringis
memperberat dan
kesakitan
memperingan
sambil
nyeri
memegangi
- Memberikan
perutnya
tekhnik non
farmakologi A:
untuk - Masalah
mengurangi rasa belum
nyeri (tekhnik teratasi
relaksasi guided
P:
imagery)
- Lanjutkan
- Menganjurkan
intervensi
memonitor nyeri
- Mengevaluasi
secara mandiri
intensitas
nyeri
- Mengajarkan
tekhnik
guided
imagery
untuk
mengurangi
nyeri

20
Senin D.0055 - Mengidentifikasi S :
08/03/202 Gangguan Pola pola aktivitas - Klien
1 Tidur dan tidur mengatakan
- Mengidentifikasi tidurnya
faktor tidak
pengganggu nyenyak
tidur karena
- Memodifikasi menahan
lingkungan sakit
(misal
O:
pencahayaaan,
- Klien tampak
kebisingan,
gelisah
suhu, matras,
- TD : 130/80
dan tempat
mmHg
tidur)
- N: 90 x/mnt
- Menetapkan
- R: 17x/mnt
jadwal tidur
rutin A:
- Melakukan - Masalah
prosedur untuk belum
meningkatkan teratasi
kenyamanan
P:
- Lanjutkan
intervensi
- Memberikan
teknik
relaksasi otot
progresif

senin, D.0111 Defisit - Mengidentifikasi S:

08-03-21 Pengetahuan kesiapan dan - Klien
kemampuan mengatakan
menrima belum terlalu
informasi paham
- Menyediakan mengenai
materi dan media penyakitnya
pendidikan
O:
kesehatan

21
 - Menjelaskan - Klien tampak
penyebab dan kebingungan
faktor resiko
A:
penyakit
- Masalah
- Menjelaskan
keperawatan
proses
belum
patofisiologi
teratasi
munculnya
penyakit P:
- Menjelaskan - Lanjutkan
tanda dan gejala intervensi
yang - Memberikan
ditimbulkan oleh edukasi
penyakit mengenai
- mengajarkan penyakit
cara meredakan klien
atau mengatasi
gejala yang
dirasakan

Hari ke 2
Hari/ tgl Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, D.0021 - Mengidentifikas S:
09-03- Disfungsi i lokasi, - Klien masih
2021 Motalitas karakteristik, nyeri dan
Gastrointestinal durasi, sering
frekuensi, melalukan
kualitas, terapi
intensitas nyeri relaksasi
- Mengidentifikas guided
i faktor yang imagery
memperberat ketika nyeri
dan di ulu hati
memperingan
O:
nyeri
- Klien tampak
- Memberikan
masih sakit
tekhnik non

22
 farmakologi dan
untuk mengikuti
mengurangi rasa terapi
nyeri (tekhnik relaksasi
relaksasi guided guided
imagery) imagery
- Menganjurkan - TD: 130/90
memonitor nyeri mmHg
secara mandiri - N : 89x/mnt
- R: 17x/mnt

A:
- Masalah
belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi
- Melakukan
terapi
relaksasi
guided
imagery
- Mengevaluas
i intensitas
nyeri

Selasa D.0055 - Mengidentifikas S :

9-03-2021 Gangguan Pola i pola aktivitas - Klien
Tidur dan tidur mengatakan
- Mengidentifikas sudah bisa
i faktor tidur
pengganggu meskipun
tidur sesekali
- Memodifikasi masih suka
lingkungan terbangun
(misal karena sakit
pencahayaaan,
O:
kebisingan,
- Klien
suhu, matras,

23
 dan tempat tampak
tidur) rileks
- Menetapkan
A:
jadwal tidur
- Masalah
rutin
keperawatan
- Melakukan
teratasi
prosedur untuk
sebagian
meningkatkan
kenyamanan P:
- Melakukan - Lanjutkan
tekhnik intervensi
relaksasi otot - Memberikan
progresif teknik
relaksasi otot
progresif

Selasa D.0111 Defisit - Mengidentifikas S:

9-03-2021 Pengetahuan i kesiapan dan - Klien
kemampuan mengatakan
menerima sedikit sudah
informasi mulai paham
- Menyediakan mengenai
materi dan penyakitnya
media
O:
pendidikan
- Klien
kesehatan
tampak
- Menjelaskan
tenang
penyebab dan
faktor resiko A :
penyakit - Masalah
- Menjelaskan keperawatan
proses teratasi
patofisiologi sebagian
munculnya
P : Lanjutkan
penyakit
intervensi
- Menjelaskan
- Memberikan
tanda dan gejala
edukasi
yang
mengenai

24
 ditimbulkan penyakit
oleh penyakit klien
- mengajarkan
cara meredakan
atau mengatasi
gejala yang
dirasakan

Hari ke 3
Hari/tgl Dx. Kep Implementasi Evaluasi
Rabu D.0021 - Mengidentifikasi S:
10-03-21 Disfungsi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
Motalitas durasi, frekuensi, sudah tidak terlalu
Gastrointestinal kualitas, intensitas nyeri.
nyeri - Klien mengatakan
- Mengidentifikasi faktor sering melakukan
yang memperberat dan terapi relaksasi
memperingan nyeri guieded imagery
- Memberikan tekhnik ketika nyeri ulu
non farmakologi untuk hati
mengurangi rasa - Skala nyeri 3
relaksasi guided
O:
imagery)
- Klien tampak
mengikuti anjuran
untuk melakukan
tekhnik guieded
imagery
TD: 120/90
mmHg
- N: 80x/mnt
- R: 16x/mnt

A:
- Masalah teratasi
sebagian

25
 P:
- Lanjutkan
intervensi
- Melakukan terapi
guided imagery
- Mengevaluasi
intensitas nyeri

rabu D.0055 Gangguan - Mengidentifikasi pola S :

10-03- Pola Tidur aktivitas dan tidur - Klien mengatakan
2021 - Mengidentifikasi faktor sudah mulai bisa
pengganggu tidur tidur dengan
- Memodifikasi nyenyak
lingkungan (misal
O:
pencahayaaan,
- Klien tampak
kebisingan, suhu,
rileks dan
matras, dan tempat
membaik
tidur)
- Menetapkan jadwal A :
tidur rutin - Masalah
keperawatan
teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan
intervensi
- Memberikan
teknik relaksasi
otot progresif

Rabu , D.0111 Defisit - Menyediakan materi S :

10-03-21 Pengetahuan dan media pendidikan - Klien mengatakan
kesehatan tidak akan makan-
- Menjelaskan penyebab makanan asam,
dan faktor resiko pedas lagi
penyakit - Klien juga
- Menjelaskan proses mengatakan tidak
patofisiologi akan pernah telat
munculnya penyakit makan lagi

26
 - Menjelaskan tanda dan O :
gejala yang ditimbulkan - Klien tampak
oleh penyakit mengerti
- mengajarkan cara
A:
meredakan atau
- Masalah
mengatasi gejala yang
keperawatan
dirasakan
teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan
edukasi mengenai
penyakit klien

Hari ke 4
Hari/tgl Dx. Kep Implementasi Evaluasi
kamis D.0021 - Mengidentifikasi lokasi, S :
11-03-21 Disfungsi karakteristik, durasi, - Klien
Motalitas frekuensi, kualitas, mengatakan
Gastrointestinal intensitas nyeri sudah tidak
- Mengidentifikasi faktor nyeri
yang memperberat dan - Skala nyeri 2
memperingan nyeri - Klien
- Memberikan tekhnik non mengatakan
farmakologi untuk setiap hari
mengurangi rasa nyeri melakukan
relaksasi guieded relaksasi guided
imagery) imagery

O:
- Klien tampak
patuh
melakukan
tekhnik
relaksasi guided
imagery
- TD: 120/900

27
 mmHg
- N: 83x/mnt
- R: 17x/mnt

A:
- Masalah
teratasi

P:
- Hentikan
intervensi
- Melakukan
terapi relaksasi
guided imagery

Kamis 11- D.0055 Gangguan - Mengidentifikasi pola S :

03-2021 Pola Tidur aktivitas dan tidur - Klien
- Mengidentifikasi faktor mengatakan
pengganggu tidur sudah bisa tidur
- Memodifikasi dengan
lingkungan (misal nyenyak dan
pencahayaaan, tidurnya pun
kebisingan, suhu, matras, teratur
dan tempat tidur)
O:
- Klien tampak
sudah membaik

A:
- Masalah
keperawatan
teratasi

P:
- Hentikan
intervensi
- Memberikan
teknik relaksasi
otot progresif

Kamis D.0111 Defisit - Menyediakan materi dan S :

28
11--03- Pengetahuan media pendidikan - Klien
2021 kesehatan mengatakan
- Menjelaskan penyebab akan berusaha
dan faktor resiko untuk selalu
penyakit menjaga pola
- Menjelaskan tanda dan makannya
gejala yang ditimbulkan - Klien
oleh penyakit mengatakan
- mengajarkan cara tidak akan
meredakan atau makan asam
mengatasi gejala yang dan bersoda
dirasakan lagi

O:
- Klien tampak
sudah paham
dan mengerti

A:
- Masalah
keperawatan
teratasi

P : hentikan intervensi
- Selalu mencari
informasi
tentang
kesehatan

29