ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKHOPNEUMONIA
DI RUANG NAKULA 4 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
SYLVI NOVIA NUR’AINI
G0A01057

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. M
Tempat tgl lahir : 16 September 2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Semarang
Tanggal Masuk RS : 6 September 2020

62 65
64 thn 67 thn
thn thn

38 ♂ 42 thn 35 30
40 thn ♀ thn
thn

1
th

Keterangan:
Atau : pria wanita sehat

Atau : klien
2. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan An.M bahwa sesak nafas dan nafasnya ada suaranya
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengakjian , tanggal 7 september 2020, An. M. nampak sesak nafas.
Selain itu keluarga mengeluhkan An. M. bahwa nafasnya ada suara grok grok.
TTV: Nadi: 108x/menit Suhu: 37,4 oC RR: 22 x/menit SpO2 : 98%
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami sakit berat, hanya batuk
dan flu biasa.
b. Pengalaman dirawat di rumah sakit
Ibu klien mengatakan bahwa An. M pernah masuk rumah sakit selama 6x
dengan keluhan yang sama.
c. Riwayat operasi/pembedahan
Klien tidak pernah dilakukan tindakan operasi/pembedahan
d. Riwayat kehamilan / persalinan ibu yang berhubungan dengan kondisi
saat ini
Ibu klien mengatakan ketika melahirkan An. M persalinan ditolong
oleh dokter dan dilahirkan secara caessar dengan berat badan bayi
2900 gram.
e. Riwayat alergi
Ibu mengatakan anak tidak mempunyai alergi obat maupun makanan
f. riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan anaknya sudah diimunisasi 4 dasar hepatitis B,
polio I, II, III, BCG, DPT I, II, III. Ibu klien mengatakan An.M belum
mendapatkan imunisasi campak
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, kronis/genetik.
6. Pengukuran Antropometri
 a) TB : 80 cm
b) BB : 9,5 kg
7. Vital Sign
Suhu: 37,4 oC
Nadi : 120x/menit
SpO2: 98%

Frekuensi pernapasan: 22x/menit

8. Riwayat Perkembangan
Ibu mengatakan anak tidak mempunyai gangguan dalam perkembangannya
9. Identifikasi Kebutuhan Dasar dan Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut warnah
hitam
b. Kebutuhan oksigenasi
Hidung: tampak pernapasan cuping hidung, terpasang nasal kanul
Dada: simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada
normal
Paru-paru: Auskultasi terdengar ronchi di paru kiri atas
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Mulut: membrane mukosa kering, gusi pink.
Abdomen: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan atau distensi
abdomen

Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit

Jam makan Pagi 07.00 WIB 07.00 WIB
Siang 12.00 WIB 13.00 WIB
Malam 17.00 WIB 17.00 WIB
Pors 3 kali sehari 2-3 kali sehari
i makan terkadang sesuai jadwal
lebih makan dari rs,
makan hanya
beberapa sendok,
namun saat hari ke
2 klien hanya
minum susu dari rs
Jenis makanan pokok ASI ASI
Jenis makanan selingan Susu Susu dan Bubur
tim
Makanan kesukaan Buah-buahan
jeruk, melon,
Makanan yang tidak di sukai
Istilah yang di gunakan Maem dan Maem dan mimik
untuk makan dan minum mimik

d. Kebutuhan eliminasi
Pola buang air besar ( BAB ) Sehat Sakit
Frekuensi 1 kali sehari Selama 2 hr
dirawat saat dikaji
klien belum BAB
Konsistensi Lunak
Warna Kekuningan
Keluhan saat BAB Tidak ada
Istilah yang di gunakan anak untuk BAB Eek Eek

Pola buang air kecil ( BAK ) Sehat Sakit

Frekuensi 2-3 kali 3-4 kali sehari
sehari
Warna Jernih Kuning jernih
Volume - -
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di gunakan anak untuk Pipis Pipis
BAK
e. Kekkebutuhan aktivitas dan istirahat
Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain Aktif bermain dengan Anak mengalami kelemahan
keluarga namun jarang fisik, sehingga hanya
bermain dengan teman terbaring ditempat tidur
sebayanya, biasanya main
kereta-keratanan
Pola Aktivitas Sehat Sakit
Tempramen anak Tidak ada Kadang menangis
Jam Tidur-Bangun Malam 9 Jam 5 Jam, sering
terbangun saat tidur
Siang
3 Jam 1 jam
Ritual sebelum tidur Minum dengan Minum dengan dot/
dot/ menetek menetek
Enuresis Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Ada
f. Kebutuhan Interaksi Sosial
Komunikasi
1) Anak-Orang tua : baik dan tidak rewel
2) Anak-Teman : baik dan tidak rewel
3) Anak-Keluarga : baik dan tidak rewel
4) Anak-Orang lain : baik namun kadang masih merasa takut dan
menangis
g. Kebutuhan Personal Higiene
Saat sehat klien mandi 2 kali dalam sehari (Pagi dan sore) dikamar mandi
dengan dimandikan oleh ibunya, saat sakit klien hanya di lap di tempat
tidur, mandi, berpakaian total dibantu ibunya.
1) Warna kulit : pink
2) Higiene : bersih
Kondisi kuku: pendek
h. Genetalia Dan Area Parianal
Tidak ada kemerahan, tidak ada lecet
i. Organ sesnsoris
Mata
1) Penempatan dan kesejajaran : simetris
2) Warna sklera : tidak ikterik
3) Warna iris : hitam
4) Konjungtiva : tidak anemis
5) Ukuran pupil : simetris
6) Refleks pupil : rangsang terhadap cahaya baik
7) Refleks berkedip : berkedip saat ada sentuhan tangan dan cahaya
(dalam batas normal)
8) Gerakan kelopak mata : baik dalam batas normal
Telinga
1) Penempatan dan kesejajaran : sejajar
2) Higene telinga : kanan dan kiri bersih
Kulit
1) Warna kulit : kulit kemerahan
2) Tekstur : halus
3) Kelembaban : lembab
4) Turgor : lembab
5) Integritas kulit : utuh
6) Edema : tidak ada
7) Capillary refill : kurang dari 3 detik
 Pengkajian Resiko Malnutrisi Nutrition Risk Score (NRS)
NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN
.
1. Nafsu makan Nafsu makan baik
1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari
½ porsi
Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
muntah
Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
1 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
Pembedahan ringan atau infeksi
Penyakit kronik, bedah mayor,
inflammatory bowel disease atau penyakit
gastrointestinal
4. Persentil berat badan BB/TB sesuai standar
0 90-99% BB/TB
80-89% BB/TB
< 79% BB/TB
TOTAL SKOR Skor 2
Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : nilai 4 (berisiko sedang)

a) 0-3: tidak ada risiko malnutrisi

b) 4-5: berisiko sedang
c) >7: risiko tinggi malnutrisi

Lembar Observasi Status Nausea

Keller Index Of Nausea (KIN)
Perubahan Sikap dan Distress
Perubahan Fisiologis
Perilaku (Tekanan)
Penurunan aktifitas ya Gelisah ya Peningkatan frekuensi ya
Pernafasan
Meletakkan tangan - Menangis ya Hilang nafsu atau selera ya
di mulut Makan
Meletakkan tangan - Ekspresi - Muntah ya
di atas perut wajah mual
Posisi mual - Sensitif ya Muntah berat (Retching) -
Menolak cairan - Keringat -
lewat mulut Dingin
Kulit terasa dingin saat -
Disentuh
Perubahan warna kulit atau ya
Kemerahan
Air liur meningkat -
Sering menelan -
Ada gerakan lidah atau -
menekan atau
membasahi bibir
Total skor Skor (6)

10. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium klinik:
1) Pemeriksaan Laboratorium
Nakula 4
An. M.F
3 September 2020

JENIS PERIKSAAN HASIL LAB

Lab Darah
 Hb 12,4
Hematokrit 36,10
Trombosit 345.000
Leukosit 16,0
B/E/N/L/M 0,1/2,6/67,7/22,8/6,8
HFLC 0,4
NLCR 3,06
ALC 3,6
Lab Darah Kimia
Natrium 132
Kalium 4,90
Kalsium 1,25
Pemeriksaan Lain Lain
IgG Covid NR
IgM Covid NR

5 September 2020

JENIS PERIKSAAN HASIL LAB

 Lab Darah
Hb 12,4
Hematokrit 37,30
Trombosit 670.000
LED 1 jam 34
Leukosit 9.900
B/E/N/L/M 0,1/0,0/68,3/28,3/3,3
HFLC 1,0
NLCR 2,50
ALC 2,8
Neutrofil Absolut 7

11. Terapi Obat

- Non Injeksi:
1. Salbutamol 0,7 mg 3x/hari
2. Rhenofid 1/6 mg 3x/hari
3. Amtnxol 5 mg 3x/hari
4. Azithromycin 1x100mg
- Obat Injeksi:
1. Dexa 3 x 1/3 ampul
2. Ranit 2 x 5 mg
3. Cefo 3 x 250 mg
4. Genta 1 x 40 mg
5. Ondan k/p
- Jenis Infus
1. RL 15 cc/jam
- Lain Lain

1. nebulizer combivent 1/2 respul +Nacl 0.9% 2 cc /8 jam

12. Diit
Nasi tim, susu.
B. ANALISA DATA
N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. DS: ibu mengatakan anak Bersihan jalan Sekresi yang tertahan
sesak napas dan batuk nafas tidak efektif
disertai dengan dahak
DO:
 Keadaan umum lemah
 Pernafasan cuping
hidung
 Batuk disertai suara
grok grok
S : 37,4°C
RR : 22 x/m
2. DS: ibu klien mengatakan Gangguan pola Gejala broncopneumonia
anaknya susah tidur tidur
DO: Klien terlihat gelisah,

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gejala penyakit (sesak nafas)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O NOC NIC Rasional
DX
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV (RR, Suhu, 1. Tanda-tanda vital
keperawatan selama 1x24 jam N) merupakan acuan
diharapkan bersihan jalan nafas 2. Kaji frekuensi atau untuk mengetahui
kembali efektif kedalaman pernafasan keadaan umum klien.
Dengan kriteria hasil dan gerakan dada. 2. Untuk mengetahui
 Mampu mengeluarkan 3. Auskultasi area paru, adanya gangguan
sputum dan bernafas catat area penurunan pernafasan
 Menunjukan jalan nafas atau tak ada aliran 3. Untuk mengetahui
yang paten (irama nafas, udara. suara Paru
 frekuensi pernafasan dalam
rentan normal dan tidak ada
suara nafas yang abnormal)
 Mampu mengidentifikasi
dan mencegas faktor
penyebab.
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
gangguan pola tidur klien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Klien dapat tidur sesuai
dengan kebutuhan 12-14
jam
 Klien mengatakan merasa
segar dan puas
 Istirahat dan tidur cukup
4. Bantu klien latihan 4. Agar dapat
nafas dan batuk secara mengeluarkan
efektif. secret/sputum
5. Section sesuai indikasi 5. Untuk mengeluarkan
6. Lakukan fisioterapi sputum
dada 6. Untuk membantu
7. Kolaborasi dalam mengeluarkan
memberikan terapi secret/sputum
obat-obatan 7. Nebulizer membantu
bronkodilator dan mengencerkan dahak
mukolitik melalui 8. Merelaksasi dan
inhalasi (nebulizer). menghangatkan otot
8. Kolaborasi dengan dada
fisioterapi pemberian
infra red
1. Kaji kualitas tidur 1. Untuk mengetahui
klien kualitas tidur klien
2. Ciptakan lingkungan 2. Agar klien merasa
yang tenang, bersih, nyaman dan tidask
nyaman dan terganggu
menimalkan 3. Agar klien tidak
gangguan terganggu
3. Hindari tindakan pada 4. Untuk membantu
klien saat tidur klien tidur
4. Libatkan dukungan
keluarga dan orang
terdekat

E. IMPLEMENTASI
No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Dx
Selasa, 11-6-’19 1 Melakukan TTV (RR, Suhu, S: ibu klien mengakatan
14.30 N) anaknya batuk berdahak dan
sesak
O: RR : 22 x/mnt,
S :37,42 oC, N :108 x/menit
14.40 1 Mendengarkan area paru, S: -
catat area penurunan atau O: secret (+), ronchi (+)
tak ada aliran udara
15.00 1 Melakukan fisioterapi dada S : ibu klien megerti dengan
penerapan yang di lakukan
O : ibu klien tampak kooperatif
15.30 2 Kaji kualitas tidur klien S: ibu klien mengatakan bahwa
sejak sakit klien kurang tidur
 karena nafasnya sesak
O: klien terlihat kurang tidur dan
gelisah
14.00 2 Ciptakan lingkungan yang S: ibu klien mengatakan bahwa
tenang, bersih, nyaman dan kadang ruangannya bising
menimalkan gangguan karena pengunjung
O: pengunjung terliat agak
banyak
14.30 2 Hindari tindakan pada klien S:
saat tidur O: perawat melakukan tindakan
saat klien tidak tidur
15.00 2 Libatkan dukungan keluarga S: ibu klien selalu berusaha agar
dan orang terdekat anaknya bisa tidur dengan cara
menepuk nepuk dan terkadang
menggendong anaknya

F. EVALUASI

No
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 11/06/2019 S = Ibu klien mengatakan klien masih sesak, masih batuk
21.00 berdahak
O = klien terpasang nasal kanul, tampak akumulasi sekret,
batuk, ronchi (+), perkusi : redup, RR : 32 x/mnt, S :36,2
o
C, N :122 x/menit
A = masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
- Observasi ttv (RR, Suhu, N)
- Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan
1
gerakan dada.
- Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak
ada aliran udara.
- Lakukan fisioterapi dada
- Kolaborasi dalam memberikan terapi obat-obatan
bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi
(nebulizer)
- Kolaborasi dengan fisioterapi pemberian infra red
21.00 2 S = Ibu klien mengatakan anaknya masih susah tidur
karena masih sesak nafas
O = Klien tampak rewel, dan gelisah
A = Masalah hipertermi belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
- Kaji kualitas tidur klien
- Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman
dan menimalkan gangguan
- Hindari tindakan pada klien saat tidur
- Libatkan dukungan keluarga dan orang terdekat