A. IDENTITAS
1. Nama Anak : An.M
2. Tanggal Lahir/Usia : 06/01/2015 (7 th )
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nama Orangtua/Wali : Ny.A
5. Alamat : Semarang
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Tanggal Pengkajian : 22/01/2022
10. Tanggal Masuk RS :
21/01/2022 (17.36 WIB)
Keterangan Genogram :
pria = wanita sehat
pasien l = pasien wanita
= pria sudah meninggal
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 19 januari 2022 sore pasien mengalami demam 38,2◦C
, lalu keesokanharinya pada hari kamis 20 Januari pasien di periksakan ke klinik,panas sudah
Mulai turun, lalu pada siang sampai tanggal 21 Januari sore panas masih naik turun, lalu ibu
Pasien membawa An.M ke IGD RS Tugurejo pada pukul 17.36 WIB. Lalu dilakukan pemer
Riksan di dapatkan suhu 38 C, N: 117, RR: 22 x/mnt, di IGD pasien diberikan terapi infus
RL 20 tpm dan paracetamol 250 mg. Pada pukul 19.00 pasien di pindah ke ruang Amarilis 2
untuk melakukan perawatan.
3. Riwayat operasi/pembedahan
Saat ibu pasien hamil, tidak ada kondisi kesehatan yang berhubungan dengan keadaan
5. Riwayat alergi
Ayah pasien mengatakan, pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
Ayah pasien mengatak di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular.
F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Berat Badan : 21 gram/kg
2. Tinggi/Panjang Badan : 112 cm
3. Lingkar Kepala : 50 cm
4. Lingkar Dada : 35 cm
5. Lingkar Lengan Atas : 17 cm
6. Ketebalan lipat kulit triseps : cm
Interpretasi status gizi
- WAZ :
- HAZ :
- WHZ :
- Kesimpulan :
G. VITAL SIGN
Diukur pada tanggal 22 Januari 2021
0
1. Suhu : 38 C
2. SPO2 : 97 kali/menit
3. Nadi : 87
kali/menit
4. Tekanan Darah : 112/65 mmHg
H. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
(Lampirkan format pengkajian perkembangan dengan KPSP yang sesuai dengan
usia anak)
1. Kepala
2. Kebutuhan
Oksigenisasi Hidung
a. Patensi nasal: Kanan: paten/tidak Kiri: paten/tidak
b. Rabas nasal: Kanan: ada/tidak Kiri: ada/tidak
c. Bentuk: Simetris Tidak simetris
d. Tes penciuman: Kanan Kiri
Dada
a. Bentuk: Simetris Tidak Simetris, jelaskan
b. Retraksi interkostal: Ya Tidak
c. Suara perkusi dinding dada: Sonor Redup Hipersonor
d. Fremitus Vokal: Vibrasi simetrsis Vibrasi tidak simetris
e. Perkembangan payudara: Simetris Tidak simetris
Paru-paru
a. Pola pernapasan: Reguler Irreguler, jelaskan
b. Suara nafas tambahan: Tidak Ya, sebutkan
4. Kebutuhan Eliminasi
6. Kebutuhan Interaksi
sosial Komunikasi
a. Anak-Orangtua : anak dekat dengan kedua orang tuanya dan kakeknya.
b. Anak-Teman : pasien mau bermain dengan teman sebayanya.
c. Anak-Keluarga : pasien dekat dengan kakak - kakaknya.
d. Anak-Orang lain : pasien hanya mau berinteraksi dengan keluarganya.
Bicara
a. Ketidakfasihan (Gagap): Ya Tidak
b. Defisiensi artikulasi: Ya Tidak
c. Gangguan Suara: Ya Tidak
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata-kata: Ya Tidak
TERAPI
Infus
Asering 18 tpm
Injeksi
Ondansetron 3 x 2 mg
Ranitidine 2 x ½ Ampul
Oral
Paracetamol 3 x 2
Rindoooovect 3 x 2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
22 Januari 2022 (09.08)
Nama Test Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14.00 10.8-15.6 g/dL
Hematokrit 40.80 33-45 %
Lekosit 13.12 4.5-13.5 /mm3
Trombosit 48 150.000-450.000 /mm3
Eritrosit 3.43 4.2-5.4 juta/uL
MCV 77.70 69-93 fL
MCH 26.70 26-34 pg
MCHC 33.50 31-36 g/dL
RDW 13.20 10-15 %
MPV 9.1 7-11 fL
Limfosit 63.00 25-40 %
Neutrophil 31.70 25-50 %
Monosit 5.00 1- 6 %
DATA FOKUS
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
Do:
- Kulit anak terlihat memerah
- Kulit anak teraba hangat
- 38 ◦C
Ds:
- ibu pasien mengatakan
2. 22/1/22 trombositnya turun terus Trombositopenia Resiko
12.15 Do: Pendarahan
Ds:
- Ibu pasien mengatakan berat
3. 22/1/22 badan An.M turu 2 kg dari Peningkatan Deficit Nnutrisi
12.20 sebelum sakit kebutuhan (D.0019)
- Ibu pasien mengatakan An.M metabolismen
nafsu makannya berkurang
Do:
- Bising usus 32/menit
- BB sebelum sakit 23 kg setelah
sakit 21 kg
- An.M terlihat lemas
- An.M hanya menghabiskan ¼
porsi makan yang disediakan
dari RS
PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
2. Resiko pendarahan berhubungan dengan trombositopenia (D.0012)
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0016)
RENCANA KEPERAWATAN
1. 22/1/22
Do:
- 38◦C
Ds:
12.42 Melakukan kompres
- -
Do:
Do:
Ds:
14.50 Mengidentifikasi alergi makanan
- Ibu pasien mengatakan
jika An.M tidak
memiliki alergi
makanan
Do:
Do:
- S: 37,3 ◦C
- N: 79x/menit
Ds:
24/1/22 - Ibu pasien mengatakan
Mengajarkan tirah baring
12.35 jika An.M lemasnya
berkurang
Do:
Menganjurkan memperbanyak
14.30
asupan cairan oral Ds:
Do:
Ds:
15.00 Mengidentifikasi status nutrisi
- Ibu pasien mengatakan
Menganjurkan duduk saat makan jika An.F hanya
menghabiskan ½ porsi
makanan yang tersedia
di RS
Do:
- Pasien terlihat
menghabiskan setengah
porsi makanan
Ds:
Melakukan injeksi ondansetron
16.00 - Ibu An.M mengatakan
jika pasien sudah tidak
mual
Do:
Do:
- BB: 22 kg
Ds:
Memonitor TTV
25/1/22 - Pasien mengatakan jika
- N: 102
- S: 36,6◦C
- CRT< 2 detik
Ds:
13.10 Mengidentifikasi status nutrisi
- Pasien mengatakan
hanya menghabiskan ½
porsi makanan dari RS
Do:
Do:
- 22 kg
13.15
Memonitor urine
Ds:
Do:
1. 25/1/22 S: N
O:
- N: 102
- S: 36,6◦C
- RR: 17 x/mnt
O:
P: pertahankan intervensi
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor urine
Edukasi
- Ajarkan tirah baring
S:
25/1/22 N
- Pasien mengatakan jika kulitnya masih kering
17.00
O:
- S: 36,6◦C
- CRT< 2 detik
P: lanjutkan intervensi
Pencegahan syok (1.02068)
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor turgor kulit dan CRT
- Monitor respon pupil
Teraupetik
- Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
25/1/22
S:
17.00 N
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi
makanan dari RS
O:
- 22 kg
P: lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Teraupetik
- Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang
sesuai
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makan dengan posisi duduk