PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS
1. Nama Anak : An. FAK
2. Tanggal Lahir/Usia : 25 Juni 2010
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Nama Orangtua/Wali : Tn.M
5. Alamat :
Tambakaji, Kota Semarang
6. Pekerjaan :
Swasta
7. Agama :
Islam
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2022
10. Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2022
11. Pemberi Informasi : Ny. A Hubungan dengan anak: Ibu

GENOGRAM KELUARGA (3 GENERASI)

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita
sehat atau = Klien
atau = Meninggal

Keterangan :
Pasien tinggal bersama bapak dan ibunya juga neneknya, pasien anak pertama dengan usia 12
tahun, dan pasien memiliki 1 adik perempuan dengan usia 11 tahun.
B. KELUHAN UTAMA
(Tulis keluhan yang paling dirasakan)
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu, pusing, dan lemas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan ±4 hari yang lalu klien mengalami demam, pusing, dan lemas oleh
karena itu keluarga pasien membawa klien ke IGD RSUD Tugurejo pada 29 Agustus
2022. Dari pemeriksaan IGD klien disarankan rawat inap di R. Melati. Saat ini, pasien
mengatakan demam, pusing, dan lemas TD 111/71 mmHg, N 89x/mnt, S: 37,2°C, SPO2
99% tanpa nasal kanul, RR 20x/mnt.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit yang pernah diderita
Pasien pernah menderita tipes 2 tahun yang lalu
2. Pengalaman dirawat di rumah sakit
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama 2 tahun yang lalu di RSUD Tugurejo
3. Riwayat operasi/pembedahan
Pasien tidak pernah menjalani operasi/ pembedahan
4. Riwayat kehamilan/persalinan ibu yang berhubungan dengan kondisi saat ini
Tidak ada kelainan bawaan atau penyakit genetik.
5. Riwayat alergi
Pasien tidak memili riwayat alergi
6. Riwayat imunisasi (untuk anak di bawah 5 tahun)
Imunisasi lengkap
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat menular, kronis ataupun genetik
F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Berat Badan : 21 kg
2. Tinggi/Panjang Badan : 130 cm
3. Lingkar Kepala : 40 cm
4. Lingkar Dada : 42 cm
5. Lingkar Lengan Atas : 24 cm
G. VITAL SIGN
Diukur pada tanggal 30 Agustus 2022
1. Suhu : 37,2 ºC
2. Frekuensi Jantung : 89 kali/menit
3. Frekuensi Pernafasan : 20 kali/menit
4. Tekanan Darah : 111/71 mmHg

H. IDENTITIKASI KEBUTUHAN DASAR DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris
b. Fontanel anterior : Tertutup
c. Fontanel posterior : Tertutup
d. Kontrol Kepala : Ya
e. Warna Rambut : Hitam
f. Tekstur Rambut : Halus
g. Bentuk wajah : Simetris

2. Kebutuhan Oksigenisasi
Hidung
Tidak ada kepatenan jalan nafas, Bentuk simetris, penciuman normal
Dada
Dada normal, kanan kiri simetrus, suara sonor, vibrasi suara kanan kiri sama
Paru-paru
Pola nafas reguler, tidak ada suara tambahan,
3. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut
Membran mukosa kering, gusi berwarna pink, lidah berwarna pink, gerakan lidah
terkontrol, tidak ada pembesaran tonsil, indra pengecapan berfungsi normal.
 Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 20x/ menit, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri
tekan ulu hati.

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Jam Makan - Makan Pagi 06.30 07.00
- Makan Siang Tidak teratur 12.00
- Makan Malam Tidak teratur 18.00
Porsi Makanan 1 porsi 1 porsi
Jenis Makanan Pokok Nasi Nasi
Jenis Makanan Selingan - -
Makanan Kesukaan Tempe boncabe -
Makanan yang tidak disukai Sayur -
Jumlah air yang diminum 500 ml/ 5 jam 500 ml/ 5 jam
Istilah yang digunakan anak maem maem
untuk makan atau minum

4. Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit
Frekuensi 1x sehari 1x/ 2 hari
Warna coklat coklat
Keluhan saat BAB - -
Istilah yang digunakan anak eek eek
untuk BAB

Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi 6x sehari 8x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Volume 30 cc/ BAK 30 cc/ BAK
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan anak pipis pipis
untuk BAK
5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain Aktif Pasif
Temperamen Anak Aktif Pasif

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur – Malam 20.00 20.00
Bangun
Siang - 12.00-15.00

Ritual sebelum tidur Membaca doa Membaca doa

Gangguan Tidur - -

6. Kebutuhan Interaksi sosial

Tidak ada hambatan dalam komunikasi sosial, pasien tidak gagap, pasien komunikasi
dengan bahasa Jawa Indonesia, tidak ada kesulitan dalam menyusun kalimat.

7. Kebutuhan Higiene Personal

a. Frekuensi mandi: 2x sehari
b. Tempat mandi: Kamar mandi
c. Kebiasaan mandi: Mandiri

d. Frekuensi sikat gigi: 2x sehari

e. Berpakaian: Mandiri Partial Total

f. Berhias: Mandiri Partial Total

g. Keramas: Mandiri Partial Total

h. Kuku:
1. Warna Kuku : Pink
2. Higiene : Bersih
3. kondisi kuku : Panjang
i. Genetalia : Bersih

8. Organ Sensoris
Mata
a. Penempatan dan kesejajaran: Simetris Tidak Simetris
b. Warna sklera: Putih
c. Warna Iris: Hitam kecoklatan
d. Konjungtiva: Merah muda Merah Pucat
e. Ukuran pupil: Simetri Tidak simetris
f. Refleks pupil: Positif
g. Gerakan kelopak mata: Ada
h. Lapang Pandang : semua sudut
i. Penglihatan warna: Baik
j. Jarak pandang (gunakan Snellen E-Chart): 20/20
Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna: Sejajar
b. Higiene Telinga : Kanan/ Kiri:bersih
c. Rabas Telinga : Kanan/ Kiri tidak ada
d. Tes Pendengaran : Kanan/ Kiri baik
Kulit
a. Warna kulit: sawo matang
b. Tekstur : Halus Kasar
c. Kelembaban : Lembab Kering

d. Turgor: Kembali segera

e. Integritas Kulit : Utuh Tidak, Jelaskan.......

f. Edema: Ya, Jelaskan____________________ Tidak

g. Capillary Refill: Kurang dari 3 detik Lebih dari 3 detik

PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI

NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS)
 NO. VARIABEL SKOR PENGERTIAN
1. Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari
½ porsi
2 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare
atau muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali
sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah
mayor, inflammatory bowel
disease atau penyakit gastrointestinal
4. Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB
TOTAL SKOR 0 Tidak ada resiko malnutrisi

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor

:
a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi
b) 4-5 : berisiko sedang
c) >7 : risiko tinggi malnutrisi
/ tidak menjalani operasi

8
 Instrument Observasi Kesehatan Oral Anak Selama Hospitalisasi
No. Aspek Observasi Hasil Observasi Skor
1. Lidah  Warna merah mudah dan lembab. √ 1
 Lapisan lidah/kering.  2
 Lidah berwarna merah dan bengkak.  3
 Lidah melepuh dan pecah-pecah. 4
2. Gigi/Gigi Palsu  Gigi bersih tidak ada sisa-sisa makanan yang  1
menempel.
 Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang √ 2
sedikit.
 Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang  3
banyak.
 Gigi yang terdapat gigi tiruan/berkaries.  4

3. Air Liur  Jumlah air liur normal. √ 1

 Jumlah air liur banyak/berlebih.  2
 Mulut kering.  3
 Tidak ada air liur.  4
4. Membran Mukosa  Membran mukosa berwarna merah muda dan  1
lembab.
 Membran mukosa dilapisi warna putih. √ 2
 Membran mukosa areanya berwarna putih.  3
 Membrane mukosa mengalami perdarahan dan  4
ada luka
5. Bibir  Berwarna merah muda dan lembab.  1
 Kering dan pecah-pecah. √ 2
 Perdarahan bibir.  3
 Terdapat luka.  4
6. Status Kesadaran  Komposmentis. √ 1
 Apatis.  2
 Somnolen.  3
 Tidak sadar.  4
7. Nyeri  Tidak nyeri. √ 0
 Nyeri yang bisa diantisipasi/dapat ditahan.  1
 Nyeri berselang/hilang timbul.  2
 Nyeri saat bergerak.  3
 Nyeri tak terkendali.  4
8. Status Nutrisi  Intake nutrisi baik/bagus. √ 0
 Intake nutrisi tidak adekuat.  1
 Intake nutrisi hanya cairan yang masuk.  2
 Intake nutrisi secara enteral.  3
 Tidak ada intake nutrisi.  4
9. Faktor Lain  Tidak ada. √ 0
  Therapi steroid/diabetes militus.  1
 Infeksi mukositis perdarahan (virus  2
 jamur ) Therapy oksigen.  3
 Pernafasan mulut.  4
Total Skor 9

Interpretasi Status Kesehatan Oral

 Skor 5-9 : Sangat Baik
 Skor 10-17 : Baik
 Skor 18-28 : Kurang
 Skor 29-31 : Buruk
 Skor 32-36 : Sangat Buruk

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hipertermia

K. TERAPI
Kompres Hangat
Terapi Cairan

L. DIIT
Nasi tim

Perawat/mahasiswa yang mengkaji

(Mardiana Khoiril Islam)

B. Data Fokus
DS DO
 1. Pasien mengeluh
1. TD 111/71 mmHg, N 89x/mnt, S: 37,2°C, SPO2
demam, pusing, dan
99% tanpa O2, RR 20x/mnt.
lemas
2. Tampak mukosa bibir kering
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien 3. Mata tampak sayu
memiliki riwayat tipes
4. Hasil lab 29/8/2022 Hb 12g/dL, Ht 36,3%,
2 tahun yang lalu
MCV 77,2fL, MCH 25,5 pg, Eosinofil 0,2 %,
Monosit 9,2%, S.Typhi O 1/640, S.Typhi H
1/320.

C. Terapi

No Obat Dosis Rute Waktu Jenis

1 Kaen 3B 15 tpm intravena 08.00 Infus

2 Ceftriaxone 1 gr 2x1 vial Intravena 08.00,20.00 Injeksi

3 Paracetamol 3x 2 sdt oral 06.00, 14.00, 22.00 Sirup

4 Rindovect 3x1 sdt Oral 06.00,14.00, 22.00 Sirup

D. Diagnosa
1. Hipertermi b.d proses penyakit ditandai oleh suhu 37,2ºC, mukosa bibir kering, mata
tampak sayu, Hb 12g/dL, Ht 36,3%, MCV 77,2fL, MCH 25,5 pg, Eosinofil 0,2 %,
Monosit 9,2%, S.Typhi O 1/640, S.Typhi H 1/320.
 E. Pathway

Infeksius agents Monocytes Pyrogenic Anterior PGE2 meningkat

toxius mediator of macrophages cytokinesis IL I, hypotalamus
inflamation endhotel cell other TNF, IL-6, IFNs
cell types
Elevated
Metabolism basal fever Heat conservation
heat production thermoregulatory
meningkat
set point
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh hipertermi

Ketidakefektifan Resiko cedera

thermoregulasi

O2 ke otak menurun Kejang demam Resiko keterlambatan

perkembangan

D. Fokus Intervensi TIK meningkat Ketidakefektifanperfusi

1 Setelah dilakukan a. Manajemen Hipertermia (I.15506)

Hipertermi b.d
tindakan Keperawatan O:
proses penyakit
selama 1x5 jam, - Identifikasi penyebab hipertermia
(D.0130)
hipertermi klien teratasi - Monitor suhu tubuh
dengan Kriteria hasil : T:
1.Suhu tubuh membaik - Sediakan lingkungan yang dingin
(L.14134) - Berikan kompres hangat
- Berikan cairan oral
E
- Anjurkan tirah baring
K
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
- Kolaborasi pemberian Paracetamol
E. Implementasi

DX Waktu Implementasi Respon TTD

Mengidentifikasi DS :
Hipertermi 12.00 Nana
penyebab hipertermia
- Pasien mengatakan
demam masih naik
turun
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat tipes
2 tahun yang lalu.
DO :
Mengidentifikasi alasan
masuk dan riwayat
Memonitor suhu tubuh
12.10 DS: Pasien mengatakan Nana
masih demam

DO: Suhu 37,2 ºC

Menyediakan
12.15 DS: Pasien mengatakan Nana
lingkungan yang dingin
nyaman dengan suhu
ruangan yang ada

DO: Suhu ruang 24ºC

Memberikan cairan oral
12.20 DS: Pasien bersedia Nana
memperbanyak minum

DO: Cairan oral masuk

300 cc/ 5 jam
Menganjurkan tirah
12.30 DS:- Nana
baring
DO: Pasien tampak
berbaring di tempat tidur,
dan banyak beristirahat
Berkolaborasi pemberian
DS:- Nana
 cairan dan elektrolit
DO: Terpasang infus kaen
intravena
3B 15 tpm

13.00 Kolaborasi pemberian DS:- Nana

Paracetamol
DO: Paracetamol sirup 3x
2 sendok takar
- Memonitor suhu
Hipertermi 07.00 DS:- Nana
tubuh
DO: Suhu 36,4 ºC
- Menyediakan
08.00 DS: Pasien mengatakan Nana
lingkungan yang
nyaman dengan suhu
dingin
ruangan yang ada

DO: Suhu ruang 24ºC

- Memberikan cairan
09.00 DS: Pasien bersedia Nana
oral
memperbanyak minum

DO: Cairan oral masuk

400 cc/ 5 jam
- Menganjurkan tirah
11.00 DS:- Nana
baring
DO: Pasien tampak
berbaring di tempat tidur,
dan banyak beristirahat
- Berkolaborasi
11.10 DS:- Nana
pemberian cairan dan
DO: Terpasang infus kaen
elektrolit intravena
3B 15 tpm
- Kolaborasi pemberian
12.00 DS: - Nana
Paracetamol
DO: Paracetamol sirup 3x
2 sendok takar
- Identifikasi
Hipertermi 07.00 DS: Pasien mengatakan Nana
penyebab demam naik kembali
hipertermia
 DO: Perawat menanyakan
suhu badan terakhir
- Monitor suhu
09.00 DS: Pasien mengatakan Nana
tubuh
suhu badan terakhir
38,2ºC

DO: 37,7 ºC
- Sediakan
09.30 DS: Pasien mengatakan Nana
lingkungan yang
nyaman dengan suhu
dingin
ruangan yang ada

DO: Suhu ruang 24ºC

- Berikan kompres
10.00 DS: Pasien bersedia Nana
hangat
diberikan kompres hangat

DO: Suhu sebelum

dilakukan kompres 37,7
ºC dan setelah dilakukan
kompres 36,4 ºC
- Berikan cairan
11.00 DS: Pasien bersedia Nana
oral
memperbanyak minum

DO: Cairan oral masuk

500 cc/ 5 jam
- Anjurkan tirah
11.10 DS:- Nana
baring
DO: Pasien tampak
berbaring di tempat tidur,
dan banyak beristirahat
- Kolaborasi
11.20 DS:- Nana
pemberian cairan
DO: Terpasang infus kaen
dan elektrolit
3B 15 tpm
intravena
- Kolaborasi
12.00 DS:- Nana
 pemberian
DO: Paracetamol sirup 3x
Paracetamol
2 sendok takar

F. Evaluasi
Diagnosa Waktu Evaluasi
Hipertermi 30 S:
Agustus
- Pasien mengatakan demam masih naik turun
2022
- Pasien bersedia memperbanyak minum
17.00
- Pasien mengatakan nyaman dengan suhu ruangan yang ada
O:

- Suhu 37,2 ºC

- Suhu ruang 24ºC

- Cairan oral masuk 300 cc/ 5 jam

- Terpasang infus kaen 3B 15 tpm

- Paracetamol sirup 3x 2 sendok takar

A: Gangguan Termoregulasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi manajemen hipertermia.
Hipertermi 31 S:
Agustus - Pasien mengatakan nyaman dengan suhu ruang yang ada
2022
- Pasien bersedia memperbanyak minum
12.00
O:

- Suhu 36,4 ºC

- Suhu ruang 24ºC

- Cairan oral masuk 400 cc/ 5 jam

- Terpasang infus kaen 3B 15 tpm

- Paracetamol sirup 3x 2 sendok takar

 A: Gangguan Termoregulasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi manajemen hipertermia.
Hipertermi 1 S:
September
- Pasien mengatakan demam naik kembali
2022
- Pasien bersedia memperbanyak minum
12.00
1 - Pasien bersedia diberikan kompres hangat
.00O:

- Suhu sebelum dilakukan kompres 37,7 ºC dan setelah dilakukan

kompres 36,4 ºC

- Suhu ruang 24ºC

- Cairan oral masuk 500 cc/ 5 jam

- Terpasang infus kaen 3B 15 tpm

- Paracetamol sirup 3x 2 sendok takar

A: Gangguan Termoregulasi Sudah teratasi
P: Hentikan intervensi manajemen hipertermia.