IDENTITAS

Tanggal masuk : 24 Mei 2022

Tanggal pengkajian : 26 Mei 2022
- Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 05 Januari
1942
Umur : 80 tahun 4 bulan 15 hari
Ruang rawat inap : Ruang Anggrek ( Kamar
4D)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Klampisan, Semarang
Pembiayaan kesehatan : BPJS Kelas ruangan : Kelas 3
- Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Cangkiran RT.02 RW 04 Semarang
Hubungan dengan klien : Istri
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
- Keluhan utama pasien :
pasien mengatakan nyeri hebat pada pinggang kiri
a. Riwayat penyakit sekarang
Tn. S datang ke poli bedah pada hari selasa 24/05/2022 pada pukul 09.00 WIb, dengan
keluhan pasien mengatakan nyeri pada pinggang kiri . Setelah di poli dilakukan pemeriksaan
TD: 119/56 N: 112 x/mnt S:36,8 RR:20 SpO2: 98% pasien diberi advis untuk melakukan
USG,cek laborat untuk persiapan operasi (cek Darah Rutin, HBSAg, elektrolit, PTT/APTT,
ureum, creatinin), Rontgen thorak, EKG, cek rapit antigen. Advis dokter bedah setelah sampai
di ruangan pasien diberikan infus RL 20 tpm, Injeksi Ranitidin 2x1 ampul , ketorolac 30mg
3x1. Setelah diperiksa dan diberi terapi obat pasien di pindahkan di ruang Anggrek kamar 4D
dan dilakukan pemeriksaan TD:128/78 N:100 S:37.5 RR:22 SpO2: 98%.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menyatakan tidak ada riwayat penyakit DM, HT, Asma
c. Terapi obat
-infus RL 20 tpm
-injeksi ketorolac 3x30 mg
-injeksi ranitidine 2x1
-injeksi cefotaxime 2x1 gram
d. Hasil Penunjang Medis
- Hasil rontgen thorak 24/05/2022
 Cor dan pulmo dalam batas normal
- Hasil BNO AP 24/05/2022
Nefrolithiasis kiri
Ileus paralitik
-Hasil EKG
Normal Sinus Rhytim
-Hasil Laboratorium 24/05/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 4.32 10ᵔ3/µL 3.8 - 10.6
Eritrosit 4.53 10ᵔ6/µL 4.4 - 5.9
Hemoglobin 12.3 g/Dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 38.2 % 40 – 52
Trombosit 203 10ᵔ3/µL 150 – 440
PT 9.4 Detik 10.5 – 12.7
APTT 40.4 Detik 28.9 – 45.6
Glukosa Sewaktu 61 mg/dL <125
Ureum 28 mg/dL 10.0 – 50.0
Creatinin 0.85 mg/dL 0.70 – 1.10
Albumin 3.6 mg/dL 3.2 – 5.2
Natrium 141 mmol/L 135 – 147
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 – 5.0
HBSAg 0.21 (non reaktif) S/CO CUT OFF: < 1.00

-Hasil Antigen SARS-CoV2 Negatif

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera fisiologis

(mis.inflamasi, iskemia,
-pasien mengeluh nyeri hebat
neoplasma)
di pinggang kiri
P: nyeri pinggang kiri
Q : tertusuk-tusuk
R : pinggang sebelah kiri
S ; skala 5
T ; hilang timbul
-pasien mengatakan tidur tidak
nyenyak karena sering
terbangun saat merasakan nyeri
DO :
-pasien tampak meringis
menahan nyeri saat
menggerakkan badannya kearah
kiri
-pasien tampak mengantuk
-terdapat lingkar hitam sekitar
mata
-monitor TTV
TD: 119/56 mmHg
N: 112 x/mnt
S: 36,8c
RR:20x/mnt
SpO2: 98%
- Hasil BNO AP 24/05/2022
Nefrolithiasis kiri
Ileus paralitik

DS: Ancietas (D.0080) Kurang terpapar informasi

-pasien mengatakan cemas mau
dilakukan operasi
-pasien bertanya kapan
dilakukan operasi,sakit atau
tidak,berapa lama,menggunakan
anestesi atautidak
DO:
-pasien tampak gelisah dan
tegang
-pasien tampak sulit
berkonsentrasi
-monitor TTV
TD: 119/56 mmHg
N: 112 x/mnt
S: 36,8c
 RR:20x/mnt
SpO2: 98%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma) ditandai dengan
-pasien mengeluh nyeri hebat di pinggang kiri,nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,skala
nyeri 3, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan tidur tidak nyenyak karena sering
terbangun saat merasakan nyeri, pasien tampak meringis menahan nyeri saat menggerakkan
badanny, terdapat lingkar hitam sekitar mata, TD: 119/56 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 36,8c,
RR:20x/mnt, SpO2: 98%

b. Ancietas b/d kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien mengatakan cemas mau
dilakukan operasi, pasien bertanya kapan dilakukan operasi,sakit atau tidak,berapa
lama,menggunakan anestesi atau tidak, pasien tampak gelisah dan tegang, pasien tampak sulit
berkonsentrasi

D. INTERVENSI
WAKTU SLKI SIKI
26 mei 2022 Setelahdilakukan intervensi Manajemen nyeri (I.08238):
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Observasi:
tingkat nyeri menurun (L.08066), dengan 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik nyeri
1. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non-
3. Kesulitan menurun verbal
Teraupetik:
1. Berkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
memgurangi nyeri
Kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
26 mei 2022 Setelahdilakukan intervensi
Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Observasi
tingkat ancietas menurun (L.09093),
dengan kriteria hasil:
1.Verbalisasi kebingungan menurun
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
4.Pola tidur membaik
5.TTV membaik
REDUKSI ANXIETAS (I.09314)
1. Identifikasi saat tingkat anxietas
berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor)
2. Monitortanda anxietas (verbal dan
non verbal)
Terapeutik
1.Ciptakan suasana  terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2.Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan , jika memungkinkan
3. Gunakanpedekatan yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi
1. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
3. Latih kegiatan pengalihan
4. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
E. IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Respon Paraf

26 mei 2022 mengidentifikasi lokasi dan DS: Triana
Jam 12.00 karakteristik nyeri - Pasien mengatakan nyeri di
pinggang sebelah kiri, nyeri hilang
timbul skala nyeri 5

DO :
-pasien tampak meringis menahan
nyeri saat menggerakkan badannya
-pasien tampak mengantuk
-terdapat lingkar hitam sekitar mata
-monitor TTV
TD: 119/56 mmHg
N: 112 x/mnt
S: 36,8c
RR:20x/mnt
SpO2: 98%

Jam 12.10 DS: Triana

Mengidentifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan nyeri di
pinggang sebelah kiri, skala nyeri 5
DO:
-Pasien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri saat menggerakkan
tubuh kearah kiri

Jam 15.30 Mengajarkan teknik non- DS: Triana

farmakologi untuk mengurangi -Pasien mengatakan mau untuk
rasa nyeri ( tarik nafas dalam) melakukan relaksasi nfas dalam saat
nyeri datang
DO:
-Pasien tampak bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
-Pasien tampak kooperatif
15.45 DS: Triana
memonitor TTV
- Pasien mengatakan nyeri di
pinggang masih terasa,skala nyeri
masih 5
- Pasien mengatakan bersedia untuk
dimonitor TTVnya
DO:
Pasien terlihat meringis kesakitan,
kesadaran CM. S: 36.5c TD: 118/81
mmHg N:102 x/mnt Spo2: 98%
RR:21x/mnt

16.00 mengkolaborasikan pemeberian DS: Triana

analgetik, jika perlu (ketorolak -Pasien mengatakan bersedia untuk
30 mg) disuntik antinyeri
DO:
-Injeksi ketorolac masuk, pasien
tampak kooperatif, tidak ada tanda-
tanda alergi

16.10
menginformasikan secara factual DS : Triana
mengenai diagnosis, pengobatan, -Pasien bertanya kapan operasi,lama
dan prognosis atau tidak, menggunakan anestesi
atau tidak, sakit atau tidak

DO :
-Pasien tampak kooperatif
-Pasien tampak cemas dan sering
bertanya

16.15 menganjurkan keluarga untuk DS: Triana

tetap bersama pasien -Pasien mengatakan merasa lebih
tenang jika ditemani oleh istri dan
anak-anaknya

DO:
-Tampak keluarga selalu menemani
pasien
-Pasien tampak lebih tenang jika
ditemani keluarga

16.30 menciptakan suasana  terapeutik DS: Triana

 -Pasien mengatakan merasa nyaman
untuk menumbuhkan
jika ada yang menemani ngobrol
kepercayaan

DO:
-pasien tampak nyaman bila ditemani
keluarga dan perawat

F. EVALUASI

Waktu Evaluasi Ttd

26 mei 2022 S: Triana

17.00 -Pasien mengatakan masih merasa nyeri di pinggang kiri,nyeri

dirasakan bertambahn jika untuk bergerak kea rah kiri, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang timbul

-Pasien mengatakan masih sering terbangun saat nyeri tiba-tiba

muncul

O:

-pasien tampak meringis kesakitan

-pasien tampak masih mengantuk

-monitor TTV S: 36.5c TD: 118/81 mmHg N:102 x/mnt Spo2: 98%
RR:21x/mnt

A:

-masalah belum teratasi

P:

-lanjutkan intervensi

*Identifikasi skala nyeri

*Berkan teknik non- farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
*Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
*Fasilitasi istirahat tidur
 *Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk memgurangi nyeri
*Kolaborasi pemberian analgetik

26mei 2022 Triana

S:
17.10 -pasien mengatakan masih takut akan menghadapi operasi besok
pagi
O:
-pasien tampak cemas dan gelisah
- TTV S: 36.5c TD: 118/81 mmHg N:102 x/mnt Spo2: 98%
RR:21x/mnt
A:
-masalah ancietas belum teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
*Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
*Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
*Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
*Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien