ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

ABDOMEN PAIN PADA Ny. H DI RUANGAN

KEPERAWAATAN SERUNI

OLEH

NORID SANDONANIAK
P1813018

CI Lahan CI Institusi

Sri Suryati Said, S.Kep,Ns. Emmi Wahyuni, S.Kep.,Ns.,M.KeP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN (STIKES) GRAHA

EDUKASI MAKASSAR

2021
 PORMAT PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN

1. Nama : Ny. A.
2. Umur : 44 Tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama : Islam
5. No. Register ; 463650
6. Alamat : Jln. Sukawati
7. Status : Menikah
8. Keluarga terdekat : Istri
9. Diagnosa Medis : Abdomen Pain

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama (Alasan MRS) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan sakit bagian
perut sebelah kiri
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sakit bagian
perut sebelah kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang : abdomen pain
C. Riwayat Penyakit Yang lalu : abdomen pain
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada yang menderita
penyakit abdomen pain

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum
1 Jumlah/Waktu Pagi : 2 x , 2 gelas Pagi : 1x , ½ gelas
Siang : 1 x, 3 gelas Siang : -
Malam : 1x, 2 gelas Malam : 1x, 2 gelas
2 Jenis Nasi : padat Nasi : lunak
Lauk : ikan Lauk : telur/ikan
Sayur : lain-lain Sayur : bayam, labu
Minum : air putih/teh Minum/Infus : air
putih/RL
3 Pantangan Makan yang padat
4 Kesulitan -
 Makan Minum
5 Usaha-usaha Perbanyak makan
mengatasi buah-buahan dan
masalah sayuran

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB/BAK
1 Jumlah/Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

c. Pola Istirahat tidur

No Pemenuhan istirahat tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah/Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Gangguan tidur
3 Upaya Mengatasi Gangguan
tidur
4 Hal Yang mempermudah tidu
5 Hal yang mempermudah
bangun

d. Pola kebersihan diri/personal Hygiene :

No Pemenuhan personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut
2 Frekuensi mandi
3 Frekuensi gosok gigi
4 Keadaan kuku

3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
 Kegiatan kemasyarakatan :
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
1. Tensi : 120/80 mmHg
2. Nadi : 80×/menit
3. RR : 28×/menit
4. Suhu : 36×/menit
5. BB : 70 Kg
6. TB : 150 Cm
b. Keadaan Umum
Klien nampak meringis

5. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : adanya lesi , dan adanya jaringan parut
Warna kulit : sawo matang,
Palpasi : Tekstur kasar, Turgor/Kelenturan jelek, struktur
keriput, lemak subcutan tipis, nyeri tekan (+)
2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan palpasi :
Penyebaran (tidak), Rontok (-), Warna putih, Alopesia (-).
3. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi, warna pucat, bentuk datar, bersih

6. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

a. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : bentuk kepala brakhiocephalus, simetris kiri dan
kanan, tidak ada luka, tidak ada darah, trepanasi (-).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
 b. Kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-),peradangan
(-), luka (-), benjolan (-).
c. Bulu mata : tidak rontok
d. Konjunctiva dan sclera : anemis, tidak ada perubahan
warna
e. Pemeriksaan lapang pandang : normal
c. Pemeriksaan telinga
Insoeksi dan palpasi
Bentuk telinga luar : normal
Ukuran : sedang
Lesi : tidak ada
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada peradangan
4. Pemeriksaan hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
pembengkakan, polip (-) adanya suara nafa tambahan
mengi
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan palpasi
Tidak ada kelainan konginetal, warna bibir pucat, bibir pecah
(+), gigi bersih, lidah bersih, tidak ada kotoran, tidak ada
perdarahan.
7. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : datar
Massa/benjolan (-), kesimetrisan (+),
Bayangan pembuluh darah vena (+)
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, perabaan lunak.
8. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani (+), tumor (-), haemorroid (+), perdarahan
(+), perineum : jahitan (+), benjolan (-)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (+).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
Nyeri
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Klien mengatakan sakit Agen cedera Nyeri akut

prut bagianbawah dan fisik

dirasakan sampai ke

pinggang

DO : - klieen merasa nyeri

perut kiri bawah yang

dialami sejak 3 tahun

hilang timbul dan

memberat sejak 1

minggu yg lalu.

- KU lemah

2 DS : -Klien Mengatakan Factor biologis Ketidakseimbangan

Sebelum masuk rumah nutrisi kurang dari

sakit kurang adanya kebutuhan

napsu makn

- Klien tampak susah menelan

pengkajiann makan masih

berkurang.

DO : - Klien mengatakan
 susah untuk menelan

- TD 110/90

-N 80, S 36,0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fsik

2. Ketidakseimbang nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

faktor biologi