LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RANAP

RSUD PALMATAK

Oleh :

LUTHFIANTI IRENE PADAMA

NIM. 616080721075

C.I AKADEMIK C.I KLINIK

( Ns. DITTE AYU SUNTARA, M.Kep) ( Ns. RIO SYARIADI, S. Kep)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA BATAM
T.A 2023-2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn . MS
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 65 Th
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 21-09-2023
No Register : 01.06.24
Ruangan Kamar : Rawat Inap
Golongan Darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Tanggal Pengakajian : 22/09/2023
Tanggal Operasi : Tidak ada rencana operasi
Diagnosa Medis : PPOK eksaserbasi akut
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. AR
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Tl. Sunting
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkaan : membawa
keluarga untuk mendapatkan pengobatan
KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh sesak napas, napas terasa berbunyi, sesak makin bertambah
jika melakukan aktivitas
Saat Masuk Rumah Sakit
 Pasien mengeluh sesak napas 1 minggu SMRS memberat hari ini, napas
berbunyi “ngik ngik “ sesak bertambah jika batuk berdahak dan melakukan
aktivitas berdahak (+) nyeri ulu hati (-) riwayat pengobatan TB selesai
Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nafsu makan menurun, makan sedikit badan lemah susah
melakukan aktivitas.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Penyakit yang pernah dialami,” Hipertensi”
- RIWAYAT :
Kecelakaan : Tidak,sebutkan Tidak
1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan “tidak”
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan. “tidak”
5) Merokok : Ya / tidak , ket “ Ya” 1 bungkus 1 hari
6) Alkohol : Ya / tidak , ket. “tidak”
7) Kopi : Ya / tidak , ket “ Ya 3 Gelas 1 Hari”
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket
9) Obat-obatan yang pernah digunakan “ amlodipin 5 mg setiap pagi”.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
X POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

Pola Sebelum Keluhan &

No Setelah Masuk RS
Aktivitas Masuk Kemandirian
RS
1 Nutrisi
a. Makanan:
Frekuensi 2 x 1 hari 3 x 1 hari Mual
Porsi 1 porsi habis 2-3 sendok porsi
Jenis Nasi+ lauk pauk tidak habis
Bubur+sayur+lauk
b. Minuman:
Frekuensi 2 gelas 3 gelas
-
Jenis Air Mineral Air Mineral

IMT = BB (Kg) 50 50 =18,3 (Gizi kurang)

TB (m2) 1,65 x1,65 2,72
2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 5 x 1 hari Tidak Terukur Terpasang
Warna Kuning jernih Kuning Pekat popok
b. BAB
Frekuensi 2 x 1 hari 1 x 1 hari Terpasang
Konsentrasi Lembek Cair popok
3 Pola istirahat dan tidur
Klien mengeluh
Lamanya 8 jam 6 jam gelisah ketika
Kualitas Nyenyak Gelisah tidur malam

4 Personal Hygine
Mandi 2x1 hari Dilap 1x sehari -
Keramas 4x seminggu Belum pernah -
Sikat gigi 3x 1 hari Belum pernah -
Gunting kuku 1 x seminggu Dilakukan -
5 Dibantu total oleh
Aktivitas Mandiri keluarga dan -
perawat
XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a. Pengambil keputusan : Musyawarah dengan keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : perawatan diri
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Bercerita dengan
istri dan anak-anak
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Semoga penyakitnya bisa sembuh
dan bisa berkumpul dengan keluarga
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas terbatas badan terasa
lemah

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Sebagai kepala rumah tangga
b. Sistem pendukung : istri dan anak- anak
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak
ada ket : keluraga bergantian menjaga Tn.MS di RS
d. Upaya untuk mengatasi : Jika ada masalah di selesaikan dengan musawarah
dengan anggota keluarga.

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : keseharian menggunkan bahasa melayu
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta
– 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Selama sakit tidak ada
melakukan hubungan seksual
 b. Upaya mengatasi : melakukan pengobatan terkait keluahan yang dirasakan
Tn.MS yaitu sesak napas

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : Ya tuhan adalah yang
menciptakan dunia dan isisnya jadi Tuhan sangat penting, dan agama
sebagai aturan untuk menjalani kehidupan di dunia dan di akhirat
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Pasien Melakukan sholat di rumah sakit dan berdoa untuk kesembuhannya

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Kesan Umum : Sehat / Sakit (Ringan, Sedang, Berat) /
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E 4 M 6 V 5
c. TTV : TD : 140/80 mmHg;
Nadi : 73x/mnt,
Suhu : 36 oC,
Pernafasan : 24 x/mnt
Spo2 : 96 %
Terpasang o2 3 lpm
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : “Tidak ada ”
Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris
Distribusi rambut : tidak merata
Warna kulit kepala : Putih
Kebersihan kulit kepala : bersih tidak ada ketombe
Palpasi : normal tidak ada masa dan benjolan
Krepitasi : - ket “Negatif
Nyeri tekan : - , ket “Negatif ”
B. Mata
Visus : 6 ka / 6 ki; Lapang pandang : Kurang karena mulai rabum
Inspeksi : Simetris lengakap kanan dan kiri
Konjunctiva = anemis : - ka/-ki, sclera = icterik : - ka/ - ki
Palpebra = edema : -.ka/-ki ; lesi : - ka/- ki
Perdarahan = -ka/-ki
Pupil = (+ka/+ki) reaksi thd cahaya () isokoor
Tanda peradangan : - : Negatif
Fungsi penglihatan : Mulai rabun dan menggunakan kaca mata
Penggunaan alat bantu : ya : kaca mata
E. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris warna : saumateng
Perdarahan : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
F. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : simetris tidak ada tanda velou dan mencong
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : normal
Gigi : Menggunakan gigi Palsu
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah Pink
Pembengkakan tonsil : negatif
Sakit tenggorok : sesakali
Gangguan bicara : tidak ada pasien bicara nyambung dan jelas
G. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Bentuk : Normal
Warna : hitam
Posisi : Sejajar dan simetris
 Perdarahan : - massa : tidak ada
Serumen : - warna : tidak ada
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri : tidak ada
Gg pendengaran : - ; Alat bantu dengar : - tidak menggunkaan alat bantu
Tes rinne : +ka / +ki ; weber :+ ; scwabach : +
H. Leher
Inspeksi/ Palpasi :Simetris tidak ada pembengkakan
Kekakuan : tidak ada
JVD/Distensi Vena Jugularis : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Pembesaran kelj.Tyroid : tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : tidak ada
Nyeri : tidak ada
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : Normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : - Tidak ada
Otot bantu nafas : retraksi interostae : + ada
retraksi suprasternal : Tidak ada
Palpasi :
Massa abnormal : Normal
Krepitasi : - / + ;Ket negatif
Nyeri tekan : - / + ; - edema : negatif ; emfisema sub cutis : negatif
Letak ictus cordis : Normal
Taktil fremitus : Normal
Auskultasi: JANTUNG
Terdengar suara jantung “Lup Dup”
 Perkusi :JANTUNG
Terdengar Pekak
Batas jantung : normal
PARU
Ronchi
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi : ukuran dan bentuk simetris
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi : Edema : - / + , ket negatif
Massa abnormal : - / + , ket negatif
Nyeri : - / + , ket Negatif
5) Abdomen
Inspeksi : warna sawo mateng
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : negatif
Kondisi kulit : normal Penegangan dinding abdomen : negatif
Edema : negatif
Nyeri tekan : negatif
Massa abnormal : negatif
Auskultasi: Bising usus : + / + , ket .10 x/menit
Perkusi : tympani
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : Normal
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal
 7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : negatif
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : negatif , Nyeri : negatif ; Pembesaran prostat : negatif
8) Ekstremitas
Kontraktur : - , ket : negatif
Deformitas: - , ket negatif
Edema : - , ket negatif
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket negatif
Kekuatan otot :ektermitas atas 4/4, ektermitas bawah 4/4
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : +
9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : Sawo mateng
Tekstur : Mulai keriput
Jaringan parut : ada tapi tidak di semua bagian hanya di kaki kiri di bagian
atas mata kaki
Turgor : lembab Suhu (akral) : dingin
Kuku : Warna : putih Cappilary Refill Time (CRT) : <3 detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG
2. Rontgen
3. Hasil Lab

Hematolog Hasil Nilai Satuan

i rujukan
HB 9,5 13,2-17,3 gl/dl
HT 28 43-49 %
Leukosit 3,8 4,5-11,0 10*/ul
 Trombosit 126 150-450 10*/ul
Hitung urin
Granulasit 34
Limfosit 55 20-40 %
Monosit 11 2-8 %

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Nama Obat
Dosis
1 RL 500 ml 500ml / 6 jam
2 Inj. Ketorolak 30 mg 30 mg/ 8 jam
3 Inj. Lansoprazol 30 mg 30 mg/24 jam
4 Inj. Ceftriaxone 1 gr 2 gr/ 24 jam
5. Inj. Metronidazole 500 mg 500 mg/ 8 jam
6 Paracetamol 500 mg (PO) 1 gr K/p (jika
demam )
7 Sucralfat syr (po) C II / 8 jam

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : Abulance
3. Antisipasi biaya setelah pulang : ada Ket. Pasien meggunkaan BPJS
4. Antisipasi perawatan setelah pulang : Edukasi terkait kondisi dan kontrol
tepat waktu
5. Rawat jalan ke : Rumah Pribadi
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Teratur minum obat dan batasi
aktivitas yang berlebihan.
Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Ds : Faktor infeksi Defisit Nutrisi
1. Pasien mengatakan berhubungan
badan lemah Masuk melalui makanan yang dengan
2. Pasien mengatakan tercemar penurunan
tidak nafsu makan nafsu makan
3. Pasien menagatakan Berkembang dalam usus
kesemutan di kedua
kaki Melepas enteroktosin
4. Pasien mengatakan
Makan sedikit 2-3 Mengiritasi otot dan lapisan
sendok mukosa intestinum
DO :
1. Kesadaran compos Menstimulasi fleksus
mentis submukosa dan fleksus
2. Tampak pucat mienterik
3. Akral teraba hangat
4. Makan2-3 sendok Mempercepat peristaltik usus
makan
5. Bb awal 60 kg bb Hiperperistaltik usus
sekarang 50 kg
Menekan lambung

TTV :
1. TD :150/80 mmHg Merangsang reflek mual
2. Nadi : 88 x/mnt, muntah
3. Suhu : 36 oC,
4. Pernafasan : 22 x/mnt Mual muntah
5. Spo2 : 98 %
Nafsu makan menurun
Defisist Nutrisi

12
 2Ds : Intolerans
1. Pasien mengatakan Gangguan metabolisme aktivitas
badan lemah Jaringan metabolisme anaerob berhubungan
2. Pasien mengatakan dengan
aktivitas terbatas kelemahan fisik

DO : produksi ATP menurun defisit

1. Kesadaran compos
mentis
2. Tampak lemah energy (Lemah dan Lelah)
TTV :
6. TD :150/80 mmHg
7. Nadi : 88 x/mnt,
8. Suhu : 36 oC,
9. Pernafasan : 22 x/mnt Intoleransi aktifitas
10. Spo2 : 98 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan
2. Intoleranis aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

13
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
No Tanggal Keperawatan
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI)
(SLKI) (SIKI)
1 22 - 09 - 2023 1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda vital dan 1. Membantu mengetahui keadaan
berhubungan tindakan keperawatan status nutrisi pasien
dengan dalam 3 X 24 jam 2. Anjurkan untuk 2. Mulut yang bersih meningkatkan
penurunan diharapkan nutrisi klien menjaga kebersihan nafsu makan
nafsu makan terpenuhi dengan Kriteria mulut 3. Mencegah mual
hasil : 3. Anjurkan makan 4. Mengidentifikasi
 Terjadi peningkatan sedikt tapi sering ketidakseimbangan nutrisi
berat badan (5) 4. Ukur intake makanan 5. Mempercepat proses penyembuhan
 Peningkatan status dan timbang berat
nutrisi (5) badan
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi
2 22- 09 - 2023 2. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi 1. Membantu memaksimalakan bagian
aktivitas tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan tubuh yang menyebabkan kelehan
Berhubungan dalam 3 X 24 jam fungsi tubuh yang 2. Memnegtahui aktivitas dan
dengan diharapkan masalah mengakibatkan semangat klien dalam melakukan
kelemahan fisik pasien dapat teratasi kelelahan pengobatan
dengan Kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan 3. Membantu kelien melatih gerak
1. Frekuensi nadi fisik dan emosional yang bisa klien lakukan
normal (5) 3. Lakukan latihan 4. Membantu klien untuk istrahat
2. Keluhan lelah rentang gerak pasif 5. Membantu klien agar klien mau
menurun (5) dan/atau aktif makan dan sesuai dengan keadaan
3. Dispnea saat aktivitas 4. Anjurkan tirah baring

14
 menurun (5) 5. Kolaborasi dengan gizinya
4. Dispnea setelah ahli gizi tentang cara
aktivitas menurun (5) meningkatkan asupan
5. Perasaan lemah makanan
menurun (5)

15
Nama :Tn . MS
RM :01.06.24
Ruangan :Rawat Inap
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA TTD
NO TANGGAL JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Defisit Nutrisi 1. Mengkaji TTV dan status LUTHFIANTI
1 22-09-2023 15.00- S: IRENE
berhubungan dengan nutrisi pasien
Hari pertama 22.00 1. Pasien mengatkan PADAMA
Wib penurunan nafsu Respon : pasien mengatakan
pusing, mual dan tidak nafsu tidak nafsu
makan
makan makan
Hasil TTV : 2. Pasien
 TD : 150/80 mmHg mengatakan BB
 Nadi : 88 x/mnt, tera turun
 Suhu : 36 oC,
O:
 Pernafasan : 22 x/mnt
1. pasien tampa
 Spo2 : 98 % pucat
Berat badan sebelum sakit : 60 2. pasien tampak
Kg lemah
Berat badan setelah sakit : 50 3. pasien tampak
Kg 4. BB awal BB awal
2. Mengukur intake makanan dan 60 Kg BB
timbang berat badan sekarang 50 Kg
Respon : pasien menghabiskan
bubur hanya 2-3 sendok
3. Memotivasi pasien untuk

16
 makan 5. vital sign
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
4. Kolaborasi dengan ahli gizi  TD : 150/80
Respon : memberikan makan mmHg
yang tinggi kalori tinggi  Nadi : 88 x/mnt,
protein  Suhu : 36 oC,
 Pernafasan :22
x/mnt
 Spo2 : 98 %
A:
Deficit nutrisi sedang
diatasi
P:
Intervensi
Dilanjutkan

Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan S : LUTHFIANTI

2 22-09-2023 15.00- IRENE
berhubungan dengan fungsi tubuh yang
Hari Pertama 22.00 1. Klien PADAMA
kelemahan fisik mengakibatkan kelelahan
wib Hasil : klien mengatakan jika mengatakan
bangun terasa sesak, jika susah melakukan
sesaj suah bergerak aktivitas jika
2. Memantau kelelahan fisik sesak muncul
dan emosional 2. Klien
Hasil : klien mengatkan lelah mengatakan adl
dengan kondisinya dan pada di bantu keluarga

17
 saat ini die pasrah saja O:
3. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif 1. Tampak lemah
Hasil : melatih klien untuk 2. TTV
melakukan gerakan dari o TD : 150/80
baring ke duduk dengan mmHg
posisi kepala lebih tinggi  Nadi : 88
4. mengannjurkan tirah baring x/mnt,
Hasil klien tampak istrahat  Suhu : 36 oC,
5. Melakukan kolaborasi  Pernafasan
dengan ahli gizi tentang cara :22
meningkatkan asupan x/mnt
makanan  Spo2 : 98 %
Hasil : klien makan sedikit.
A:
Intoleransi Aktifitas
teratasi sedang di
atasi
P:
Intervensi dilanjutkan

18
Nama :Tn . MS
RM :01.06.24
Ruangan :Rawat Inap

DIAGNOSA TTD
NO TANGGAL JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Defisit Nutrisi 1. Mengkaji TTV dan status LUTHFIANTI
3 23-09-2023 15.00- S: IRENE
berhubungan dengan nutrisi pasien
Hari kedua 22.00 1. Pasien PADAMA
penurunan nafsu Respon : pasien mengatakan
Wib pusing, mual dan tidak nafsu mengatkan tidak
makan
makan nafsu makan
Hasil TTV : 2. Pasien
 TD : 131/81 mmHg mengatakan BB
 S : 36, 9 ̊ C
tera turun
 N : 98 x/ menit
 RR : 20 x/menit O:
Berat badan sebelum sakit : 60 1. pasien tampa
Kg pucat
Berat badan setelah sakit : 50 2. pasien tampak
Kg lemah
2. Mengukur intake makanan dan
3. pasien tampak
timbang berat badan
4. BB awal BB
Respon : pasien menghabiskan
awal 60 Kg BB
bubur hanya2-3 sendok
sekarang 50 Kg
3. Memotivasi pasien untuk
5. vital sign
makan
Respon : pasien mengerti dan  TD : 131/81
mmHg

19
 mau melakukannya  S : 36, 9 ̊ C
4. Kolaborasi dengan ahli gizi  N : 98 x/ menit
Respon : memberikan makan  RR : 20 x/menit
yang tinggi kalori tinggi
protein
A:
Deficit nutrisi sedang
di atasi
P:
Intervensi
Dilanjutkan

Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan S : LUTHFIANTI

4 23 -09-2023 15.00- IRENE
berhubungan dengan fungsi tubuh yang
Hari Kedua 22.00 1. Klien PADAMA
kelemahan fisik mengakibatkan kelelahan
wib Hasil : klien sudah bisa dari mengatakan
posisi baring ke duduk sudah bisa
sendiri melakukan
2. Memantau kelelahan fisik aktivitas ringan
dan emosional karena sesak
Hasil : klien tampak sudah mulai mulai berkurang
semangat 2. Klien
3. Melakukan latihan rentang mengatakan
gerak pasif dan/atau aktif sebagian kegiatan
Hasil : klien tampak sudah bisa sudah mandiri
melakukan mika/miki dan ada beberapa
4. mengannjurkan tirah baring aktivitas dibantu

20
Hasil klien tampak istraat di bed keluarga
dan tidak melakuka aktivitas
karena sesak O:
5. Melakukan kolaborasi 1. Tampak tenang
dengan ahli gizi tentang cara 2. TTV
meningkatkan asupan  TD : 131/81
makanan mmHg
Hasil : klien makan sedikit.  S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/
menit
 RR : 20
x/menit
A:
Intoleransi Aktifitas
teratasi sedang di
atasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

21
Nama :Tn . MS
RM :01.06.24
Ruangan :Rawat Inap

N DIAGNOSA TTD
TANGGAL JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
Defisit Nutrisi 1. Mengkaji TTV dan status LUTHFIANTI
5 24-09-2023 15.00- S: IRENE
berhubungan dengan nutrisi pasien
Hari ketiga 22.00 1. Pasien PADAMA
penurunan nafsu Respon : pasien mengatakan
Wib pusing, mual dan tidak nafsu mengatkan tidak
makan
makan nafsu makan
Hasil TTV : 2. Pasien
 TD : 121/81 mmHg mengatakan BB
 S : 36, 9 ̊ C
tera turun
 N : 98 x/ menit
 RR : 20 x/menit O:
Berat badan sebelum sakit : 60 1. pasien tampa
Kg pucat
Berat badan setelah sakit : 50 2. pasien tampak
Kg lemah
2. Mengukur intake makanan dan
3. pasien tampak
timbang berat badan
4. BB awal BB
Respon : pasien menghabiskan
awal 60 Kg BB
bubur hanya2-3 sendok
sekarang 50 Kg
3. Memotivasi pasien untuk
5. vital sign

22
 makan  TD : 111/80
Respon : pasien mengerti dan mmHg
mau melakukannya  S : 36, 9 ̊ C
4. Kolaborasi dengan ahli gizi  N : 98 x/
Respon : memberikan makan menit
yang tinggi kalori tinggi  RR : 20
protein x/menit
A:
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
sedang diatasi
P:
Intervensi
Dilanjutkan

Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan S : LUTHFIANTI

6 24 -09-2023 15.00- IRENE
berhubungan dengan fungsi tubuh yang
Hari ketiga 22.00 1. Klien PADAMA
kelemahan fisik mengakibatkan kelelahan
wib Hasil : klien sudah bisa dari mengatakan
posisi baring ke duduk sudah bisa
sendiri melakukan
2. Memantau kelelahan fisik aktivitas ringan
dan emosional karena sesak
Hasil : klien tampak sudah mulai mulai berkurang
semangat 2. Klien
3. Melakukan latihan rentang mengatakan
gerak pasif dan/atau aktif sebagian kegiatan

23
Hasil : klien tampak sudah bisa sudah mandiri
melakukan mika/miki dan ada beberapa
4. mengannjurkan tirah baring aktivitas dibantu
Hasil klien tampak istraat di bed keluarga
dan tidak melakuka aktivitas
karena sesak O:
5. Melakukan kolaborasi 1. Tampak tenang
dengan ahli gizi tentang cara 2. TTV
meningkatkan asupan  TD : 121/80
makanan mmHg
Hasil : klien makan sedikit tapi  S : 36, 9 ̊ C
sering  N : 98 x/ menit
 RR : 20 x/menit
A:
Intoleransi Aktifitas
teratasi sedang di
atasi
P:
Intervensi dihentikan

24