LAPORAN RSEUME RUNGAN RAWAT INAP

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PROFESI NERS

Nama Mahasiswa
Luthfianti Irene Padama, S.Kep
NIM: 736080723042

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
20-23-2024
 RESUME DINAS RUANG RAWAT INAP

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN : Ny. K
USIA : 30 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
DIAGNOSA MEDIS : Gastritis

2. RIWAYAT PENYAKIT ELUHAN UTAMA :

Pasien mengatakan nyeri prut sampai mnyesak nyeri, nyeri terus terasa terus
menerus, susah berjalan dan terasa seperti di tusuk-tusuk ,memberat jika banyak
melakukan aktivitas, dan merasa cemas. TD 145/87 mmHg, HR 98 x/i RR 20 x/i T
36,8 c , Spo2 94%. Hasil pemeriksaan fisik di dapatakan
- Kepala : Simetris, Tidak ada lesi
- Leher : Simetris tidak ada masa, tidak ada pembesaran
- kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran Jugular Venous Pressure (JVP).
- Thorak : Simetris kiri dan kanan, tidak ade lesi, ekspansi dada
- kiri dan kanan simetris, batas, S1, (+) S2 (+) , Paru Vesikuler
(+/+), whizing,(-) ronci (-)
- Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada, Timpany, paristaltik (+) nyeri tekan (+)
- Genetalia : Pendarahan(-)
- Ektermitas : Hangat CRT <3 detik

3.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Anxietas berhubungan dengan koping invidu tidak efektif

4.INTERVENSI
1. Kaji TTV
2. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

5.IMPLEMENTASI
1. Mengkaji TTV
- TD : 120/70 mmHg, RR : 18 x/menit N : 82 x/menit, S : 36 °C, Spo2 99 %
2. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Nyeri di lutut dan tumit, tampak gelisah dan meringis, nyeri hilang timbul , seperti di
tusuk-tusuk
3. Identifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 5
4. Berkolaborasi Farmakologis dan Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Pemberian Analgetik
- ( Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam ) dan
 - Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam

6.EVALUASI
S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang nyeri masih hilang timbul
O: - ku baik kesadaran cmpos mentis
- Klien terlihat meringis menahan sakit
- Skala nyeri 3
-Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat
- TD 118 /87 mmHg Hr. 78 x/I RR 20x/I Spo2 98%
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

PEMBIMBING
LAHAN PRAKTIK

( Ns. RIO SYARIADI, S. Kep)