ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS Batu staghorn.DS+susp

ca buli+acid d ackd+anemia+hipoalbumin
DI RUANG A1 RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

DOSEN PEMBIMBING :
CHRISTINA Y.S.Kep., Ns., M.Kep.
NIP. 03.017

DISUSUN OLEH :
Ade Firman Maulana
NIM. 1810001

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada TN. S Dengan Diagnosa Batu staghorn.DS+susp ca buli+acid

d ackd+anemia+hipoalbumin
Di Ruang A1 RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

Tugas Laporan Kasus “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan

Diagnosa Batu staghorn.DS+susp ca buli+acid d ackd+anemia+hipoalbumin Akut
di Ruang A1 RSAL dr. Ramelan Surabaya” dibuat sebagai syarat untuk melengkapi
tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

ADE FIRMAN MAULANA

NIM. 1810001

Surabaya, 6 Oktober 2021

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

ISFARAYINI SYA’BANDIAH

CHRISTINA Y.S.Kep., Ns., M.Kep.

NIP.
03.01
7
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 06-10-2021 No. Register : xxx.xxx.xxx

Jam Pengkajian : 11.00 Tgl. MRS : 1-10-2021
Ruang/Kelas : 5B

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 1. Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN. S Nama : Ny. D
Umur : 41 th U m u r : 40 th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam A g a m a : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Pekerjaan : TNI A l a m a t : Kediri
Gol.Darah :- Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Kediri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri pada bagian bawah perut dan bengkak pada kaki sebelah kiri

DIAGNOSA MEDIS
Batu staghorn.DS+susp cabuli+acid d ackd+anemia+hipoalbumin

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
TN.S rencana oprasi batu ginjal sebelah kanan di RSAL dan melakukan cek ke poli urologi, di poli
px di lakukan cek lab untuk keperluan oprasi, tanggal 27 september hasil pemeriksaan darah pre op
menunjukan anemia+hipoalbumin px disarankan rawat inap. Tanggal 01 Oktober 2021 px masuk
keruang A1dari IGD RSAL dengan bengkak pada kaki sebelah kiri sejak 2 minggu dan nyeri pada
bagian bawah perut, nyeri sekala 5 terasa kemeng hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan dulu memiliki riwayat batu ginjal sebelah kanan dan kiri. Dan telah dilakukan
operasi pada batu ginjal kiri pada desember 2020 di RSAL

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Pasien mengatakan tidak ada penyakit keluarga

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari Jumlah : porsi makan MLP
cairan Jenis : (makan lewat pipa)
- Nasi : nasi putih Jenis : cairan
- Lauk : semua mau - Nasi : Nasi putih
- Sayur : semua mau - Lauk : Telur
- Minum : air putih - Sayur : kangkung
Pantangan : - Minum/Infus : infus
Pantangan :
Kesulitan Makan /
Minum : tidak ada Usaha Mengatasi
kesulitan :

Usaha Mengatasi
kesulitan :
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, BAK pasien normal BAK, warna urin kuning
Warna, Bau, pekat
Masalah, Cara Bau khas
Mengatasi.

BAB : Jumlah, BAB pasien normal BAB pasien normal

Warna, Bau,
Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu 6-8 jam 5-6 jam
- GangguanTidur Tidak ada gangguan tidur Gangguan tidur ada
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang Kondisi yang sunyi dan Kondisi yang sunyi dan
mempermudah tenang tenang
tidur
- Hal-hal yang Saat kondisi ramai akibat ingin BAK
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
 (PH)
- Frekuensi mandi 2x sehari pasien mandi di kamar
- Frekuensi 3x 1minggu mandi, pasien sering
Mencuci rambut menggosok gigi dan
- Frekuensi Gosok 2x sehari mencuci rambut, kuku
gigi pasien bersih
- Keadaan kuku Bersih
Aktivitas Lain Menonton TV dan Tidak ada
Aktivita sapa yang mengobrol dengan
dilakukan klien keluarga
untuk mengisi waktu
luang ?

1. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : pasien cukup tenang

2) Tingkah laku yang menonjol : pasien tidak pernah menunjukkan perilaku yang menonjol

3) Suasana yang membahagiakan klien : keluarga mengatakan suasana yang membahagiakan

bagi pasien pada saat keluaga berkumpul

4) Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)
2) apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
3) Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)
4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya /
tdk).
c. Pola Pertahanan
1) Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya : yang mengambil
keputusan dalam mengatasi masalah pasien adalah keluarganya

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

1) Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : pasien
tidak tampak ceria

e. Kondisi emosi / perasaan klien

1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)
 2. Riwayat Sosial
Pola Interaksi
1) Kepada siapa klien berespon : keluarga dan perawat

2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarganya

3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif / pasif), Apakah tipe kepribadian

klien (terbuka / tertutup).

3. Riwayat Spiritual
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
3) Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, tingkat kesadaran compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

- Tekanan Darah (TD) : 110/86 mmHg - Tekanan Darah (TD) : 106/81 mmHg

- Nadi : 76 x/menit - Nadi : 72 x/menit

- Suhu : 36,6 0C - Suhu : 36,6 0C

- Respiratory Rate (RR) : 22 x/menit - Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit

C. PemeriksaanWajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ),
Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / ananemis), Warna
iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / anisokor),
Warna Kornea

2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
3. Mulut
 Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labio palatoscisis), warna bibir,
lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi: Nyeritekan( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Leher
Inspeksi: Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjarlimfe ( + / - ), pembesaran kelenjartiroid ( + / - ), posisitrakea
(simetris/tidaksimetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- Keadaan kulit ? turgor kulit >6dtk
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Polanafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suaranafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar
) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion
rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
 - Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...............
2. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) Tidak terpasang kateter
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............
( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba). Palpasi kandung kemih distensi
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :nyeri bagian bawah abdomen

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
 Rambut pubis (bersih / tidakbersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubanguretra : penyumbatan ( + /
- ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + /
- ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + /
- ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. PadaWanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri
tekan, palpasi distensi.

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : - - Lingkar lengan: …. Lakukan uji kekuatan otot : 5 5

+ - 3 4
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan. Tidak ada nyeri telan

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
L. Pemeriksan Fungsi Neurologis
c. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(ComposMentis / Apatis / Somnolen /
Delirium / Sporo coma / Coma)
d. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
e. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius,
Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis,
Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
f. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( +
/ -)
g. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus,
minyak wangi.
h. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
i. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana bawah abdomen
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi
(+/-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna hitam Alopesia ( + /
- ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
 c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku : warna dan bentuk normal, keadaan
kuku bersih

N. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

 Leukosit H 12,87 10^3/pL 4.00-10.00
 Eosinofile H 0,55 10^3/pL 0,02-0,50
 Basofil# H 0,14 10^3/pL 0.00-0.10
 Basofil% H 1.1 % 0.0-1.0
 Neutrofil# H 9.4 10^3/pL 2.00-7.00
 Neutrofil% H 73.30 % 50.0-70.0
 Limfosit% L 16,50 % 20.0-40.0
 Hemoglobin L 7.90 g/dL 13-17
 Hematokrit L 24.80 % 40.0-54.0
 Eritrosit L 3.06 10^3/pL 4.00-5.50
 Indeks eritrosit :
 MCH L 25.8 pg 26-34
 MCHC L 31.8 g/dL 32-36
 RDW_CV H 20.9 % 11.0-16.0
 RDW_SD H 59.8 fL 35.0-56.0
 Trombosit
 PCT L 2.288 10^3/pL 1.0-2.82
 P-LCR L 9,3 % 11.0-45.0
 FAAL HEMOSTATIS
 Pasien PT H 15,7 Detik 11-15
 Pasien APPT H 45,9 Detik 26.0-40.0

Kimia klinik
Fungsi hati
 Albumin L 2,65 mg/dL 3.50-5.20
 Fungsi ginjal
 Kreatinin H 6.30 mg/dL 0.6-1.5
 Asam urat H 10.1 mg/dL 2-7
 BUN H 64 mg/dL 10-24
Elekrolit&gas darah
 Clorida (CI) H 112.9mEq/L 95-105
Imunologi
 HbsAGTiter H 772.63 UI/mL <=0.05:non reaktif
>0.05: reaktif
TINDAKAN DAN TERAPI
 Inf NS 14tpm IV 24 JAM PENGATURKESEIMBANGAN
CAIRAN TUBUH

 Pamol 3x1gr IV PER 8 JAM UNTUK ANTI NYERI

 Inj Cefobactam 2x1gr IV PER 12 JAM UNTUK ANTI BAKTERI

 Transfuse albumin 1flsh

TTD PERAWAT

(Ade Firman Maulana)

 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri fisik D.0077
pada bagian bawah perut
P : Proses penyakit
Q : Di tusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : 5 (1-10)
T : Hilang timbul
Do :
- Tekanan Darah (TD) :
106/72 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,6 0C
- Respiratory Rate (RR) :
20 x/menit

2. Ds : Pasien mengatakan Penurunan Perfusi perifer tidak

nyeri pada bagian mata kaki konsentrasi efektif
dalam dan kadang-kadang Hemoglobin D.0009
kesemutan

Do :
Nadi teraba lemah
CRT>3detik
Akral teraba sedikit dingin
Turgor kulit menurun
Ada edema

3 Ds: Pasien mengatakan Gangguan Hipervolemia

bengkak pada kaki bagian mekanisme D.0022
kiri regulasi

Do:
Edema perifer bangkak pada
bagian kaki
Turgor kulit 6 detik
PRORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik D.0077
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin D.0009
3. Hipervoemia b.d gangguan mekanisme regulasi D.0022
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSE TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri I.1.08238 :
agen pencedera keperawatan selama 1x24 1. Untuk mengetahui penyebab lokasi nyeri karaterikstik,
fisik D.0077 jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi nyeri, frekuensi kualitas intensitas nyeri
menurun, dengan kriteria karakteristik, frekuensi, 2. Untuk mengetahui sekala nyeri
hasil : kualitas,intensitas nyeri 3. Untuk memberikan tehnik nonfarmakologis
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi sekala nyeri 4. Untuk memfasilitasi istirahat dan tidur pasien
2. Meringis menurun 3. Berikan tehnik nonfarmakologis 5. Agar pasien dapat memonitor nyeri secara mandiri
3. Kesulitan tidur 4. Fasilitasi istirahat dan tidur 6. Untuk mengatasi masalah kesehaan dengan pemberian obat
menurun 5. Anjurkan memonitor nyeri secara yang di butuhkan
L.08066 mandiri
6. Kolaborasi pemberian pamol
2 Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi I 1.12079 1. Untuk mengidentifikasi sirkulasi perifer
tidak efektif b.d keperawatan selama 1x24 2. Untuk mengidentifikasi monitor panas, kemerahan, nyeri,
penurunan jam diharapkan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. atau bengkak pada extrimitas
konsentrasi hemoglobin meningkat, Nadi perifer,edema , pengisian 3. Untuk mencegah terjadinya infeksi
hemoglobin dengan kriteria hasil : kapiler,warna, suhu, ankle 4. Untuk menginformasikan tanda dan gejala darurat
D.0009 1. Denyut nadi perifer brachial index) 5. Untuk mengatasi masalah kesehatan dengan pemberian obat
meningkat 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, yang di butuhkan
2. Akral membaik atau bengkak pada extremitas
3. Edema perifer menurun 3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Turgor kulit membaik 4. Informasikan tanda dan gejala
L.02011 darurat yang harus dilaporkan
(mis.rasa sakit yang tidak hilang
 saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
1. Untuk mengetahui penyebab hypervolemia
5. Kolaborasi pemberian Transfuse
2.Untuk membatasi asupan cairan
albumin 1flsh, Inj Cefobactam 3.Untuk membantu pasien mengetahui cara membatasi cairan
2x1gr IV secara mandiri
5.Untuk mengatasi masalah kesehatan dengan pemberian obat
3. Setelah dilakukan tindakan yang di butuhkan
Hipervolemia b.d Manajement hypervolemia I 1.03114
keperawatan selama 1x24
1.Identifikasi penyebab hipervolemia
gangguan jam diharapkan edema 2. Batasi asupan cairan
mekanisme pada kaki kiri membaik, 3. Ajarkan cara membatasi cairan
dengan kriteria hasil : 4.Kolaborasi pemberian obat
regulasi D.0022
1. Edema menurun
2.Turgor kulit membaik
L.03020
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
NO DIAGNOSE JAM IMPLEMENTASI TT EVALUASI TTD
D
1. 6 Oktober
2021 - S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian bawah
perut
1 08.00 Mengiidentifikasi lokasi nyeri, A A
P : Proses penyakit
karakteristik, frekuensi, Q : Di tusuk-tusuk
kualitas,intensitas nyeri R : Perut bagian bawah
S : 5 (1-10)
1,2 08.15 Mengidentifikasi sekala nyeri A T : Hilang timbul
dengan tehnik nonfarmakologis, O:
Monitor panas, kemerahan, nyeri, - Tekanan Darah (TD) : 106/72 mmHg
atau bengkak pada extremitas - Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,6 0C
- Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit
Memfasilitasi istirahat dan tidur A A : masalah belum teratasi
1 08.30 dan menganjurkan memonitor P : intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
nyeri secara mandiri
S : Pasien
mengatakan nyeri pada bagian mata kaki A
A
Mengganti NS 14tpm dalam dan kadang-kadang kesemutan telah berkurang
3 09.00

1 09.30 A O : Nadi meningkat

Melakukan pemberian pamol
CRT 2 detik
Akral membarik
Turgor kulit meningkat
 A Edema menurun
2 10.00 Memeriksa sirkulasi perifer (Nadi
perifer,edema , akral, turgor) A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2 11.00 Melakukan pencegahan infeksi A S: Pasien mengatakan bengkak pada kaki bagian kiri
Injeksi Cefobactam 2x1gr IV membaik
A
2 11.15
Menginformasikan tanda dan A O:Edema perifer bangkak pada bagian kaki membaik
gejala darurat yang harus turgor kulit 4 detik
2 dilaporkan rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat A: maslah teratasi
3
P: Intervensi dihentikan
3 11.30 Memberikan Transfuse albumin A
1flsh
3
12.00 A
Mengidentifikasi penyebab
12.15 hypervolemia A

12.30 A
Membatasi asupan cairan

Mengajarkan cara membatasi

cairan
NO DIAGNOSE JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD
2. 7 Oktober A
2021

1 08.00 Mengiidentifikasi lokasi nyeri, A

karakteristik, frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
1 08.15 Mengidentifikasi sekala nyeri
dengan tehnik nonfarmakologis,
1 08.30
Memfasilitasi istirahat dan tidur
dan menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Melakukan pemberian pamol
1 09.00
- S : Pasien
mengatakan nyeri pada bagian
bawah perut Skala nyeri : 1
O:
A - Tekanan Darah (TD) : 100/86 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit
A
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
A