ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

AR DENGAN
HYDROCHEPALUS DI RUANG CENDANA

Kelompok 1 :

 Izeta Meitri
 Joana Pascaria
 Khusnaeni
 Khusnul Ma’rifatin A.
 Lukman Sofayudin
 Mahareza Baskoro
 Mufri Datun A.
 Nada Qurota A.
 Nanang Kurniawan
 Nur Laila N.
 Nur Sangidah W.
 Nursaniah
 Rafix Zaelani

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HARAPAN BANGSA PUWWOKERTO
2017
 FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
Tgl. Pengkajian : 13 Januari 2014 No. Register : 01455921
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Tgl. MRS : 12 Januari 2014
Ruang/Kelas : Cendana 4 pukul : 14.00 WIB

1. Identitas Pasien
Nama : An. AR
Umur : 3 Bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Gol. Darah :-
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. S
Umur :30 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Santan Progowati Mungkid Magelang
Hubungan dengan Klien : Ayah pasien

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Satu minggu sebelum masuk RS ibu mengeluh mulai melihat
kepala anaknya membesar

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Ibu mengatakan kepala anaknya semakin membesar dan khawatir
dengan keadaan anaknya

III. DIAGNOSA MEDIS

Hidrocephalus
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan kepala anaknya semakin membesar

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Alergi

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat alergi
obat atapun makanan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram)

Keterangan

= Wanita

= Laki laki

= Penderita

= Meninggal

= Tinggal serumah

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan

pasien dan sebelumnya keluarga tidak mempunyai alergi terhadap
makanan ataupun obat – obatan.
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
 Ibu pasien tahu kalau anaknya membutuhkan perawatan yang lebih
memadai dan ibu selalu berharap dan minta do’anya anaknya cepat
sembuh.

B. Pola aktivitas sehari-hari

ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan Dari sejak lahir pasien Reflek menghisap
kebutuhan nutrisi dan minum ASI saja reflek kurang baik
cairan menghisap baik

b. Pola Eliminasi 1). BAK 12x sehari

1). BAK : Jumlah, dengan warna agak BAK : 15x/hari warna
Warna, Bau, kekuningan, bau wajar. agak kekuningan, bau
Masalah, Cara 2). BAB 2x sehari warna wajar.
Mengatasi. kuning kecoklatan
2). BAB : Jumlah, konsistensi lembek.
Warna, Bau,
Konsistensi, BAB : 3x/hari
Masalah, Cara Lembek
Mengatasi.
c. Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu - 10-12 jam sehari - 8-9 jam shari
- Gangguan Tidur - Tidak ada - Menangis
- Upaya Mengatasi - Biasanya pasien - Memberi susu,
gangguan mudah tidur bila menggendong
tidur digendong pasien
- Hal-hal yang - Pasien mudah
mempermudah tidur bangun jika akan
- Hal-hal yang BAK dan
mempermudah bangun kehausan
d. Pola Kebersihan Diri
(PH)
- Frekuensi mandi - 2x/hari - 1- x/hari
- Frekuensi Mencuci - 1x/hari - Tidak pernah
rambut - Belum gosok gigi - Belum gosok gigi
- Frekuensi Gosok gigi - Bersih - Bersih
- Keadaan kuku
- Minat untuk melakukan
kebersihan diri - Tidak mampu - Tidak Mampu
- Kemampuan melakukan
kebersihan diri
e. Aktivitas Lain Bermain sama keluarga Tidur, menangis, susah
Aktivitas apa yang dan teman tengkurap, susah miring
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang?

C. Pola perseptual
Belum terkaji

D. Pola persepsi diri

Belum terkaji

E. Pola seksualitas dan reproduksi

Tidak terkaji

F. Pola peran – hubungan

Pasien selalu berespon dengan orang sekitar dengan melihat
orang yang memanggilnya, pasien selalu tenang bila sedang berada
dngan ibunya, pasien berinteraksi pasif.

G. Pola manajemen koping –stress

a. Status Emosi
Tidak ada tingkah laku yang menonjol, pasien nampak
kurang nyaman dengan penyakitnya.

b. Gaya Komunikasi
Bila diajak berkomunikasi responnya agak lambat

c. Pola Pertahanan
Belum terkaji

d. Kondisi emosi / perasaan klien

Pasien terlihat kurang nyaman dan sering menangis

K. Sistem nilai dan keyakinan

a. Riwayat Spiritual
 Tidak terkaji
b. Nilaidankeyakinanterhadappenyakitnya
Tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN FISIK dan HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran: composmentis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah (TD) :-
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 30 °C
Respiratory Rate (RR) : 32x/menit
LK : 39 an

3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata = asimetris
Kelopak mata/palpebra oedem = ada
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka = ya
peradangan = ada
luka = ( - ), tidak ada
benjolan = (- ), tidak ada
Bulu mata rontok atau tidak = tidak
Konjunctiva dan sclera perubahan warna = an anemis
Warna iris = hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya = miosis
Pupil = an isokor
Warna Kornea = hitam

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada pembengkokan
Amati meatus : perdarahan (- ),tidak ada
Kotoran (- )tidak ada
Pembengkakan (- ),tidak ada
pembesaran / polip ( - ),tidak ada
upaya bernafas cupping hidung (+), ada

c. Mulut
 Amati bibir : warna bibir terlihat pucat, lesi (- ),tidak
Bibir pecah ( - ),tidak
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (- ),tidak
Kotoran (- ),tidak
Gigi palsu (- ),tidak ada
Gingivitis (- ),tidak
Warna lidah, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).tidak ada
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing :
(tidak)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk asimetris
nyeri tekan ( +), ada
peradangan ( +),tada
penumpukan serumen (- ).tidak

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi :Kesimetrisan (+/-), Hidrochepalus ( + ), Luka (- ), darah
(-).
Palpasi : Nyeri tekan ( +), fontanella / pada bayi (- )
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris ), peradangan (- ), jaringan parut
(- ), Palpasi : belum terkaji

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
 Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest /
Barrel chest),
 Bentuk dada (simetris / asimetris),
 Retrasksi otot bantu pernafasan : retraksi pernafasan cuping
hidung ( + / ).
 Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biot’s /Kusmaul)

PALPASI
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama).
PERKUSI
Area paru : belum terkaji
AUSKULTASI
 Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )

b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ……………belum terkaji…….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …belum terkaji....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……belum terkaji……………... ( N = ICS V Mid
Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : …belum terkaji…………….. ( N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
Tidak terkaji
6. Pemeriksaan Abdomen
Tidak terkaji
7. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Tidak terkaji
8. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
Tidak terkaji
9. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata = 4
Menilai respon Verbal = 5
Menilai respon motorik = 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -).
c. Memeriksa nervus cranialis
Tidak terkaji
 d. Memeriksa fungsi motorik
Tidak terkaji
10. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ) Palpasi : Tekstur
(halus/ kasar ) , Turgor/Kelenturan(baik/jelek
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( +
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - )
b. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : nemtuk normal dan kebersihan baik

11. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / μL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta μL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / μL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : .....49 mg..dl......... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
Kolestrol : 300
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ......140,1 mmol/1..... ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : .......4, 63 mmol/1..... ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : .......110,2 mmol/1..... ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
 CT. Scan kepala tanggal 9 Januari 2014
Kesan : - Hidrosecefalus obstruksi intraventrikel lateralis, hematom
intraventikel III dan IV hematom, tak tampak SOP/INFORK

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan
klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
 diit/asi
 Terpasang infus RL 20 Hs/menit mikro
 Ceotaxime 2x250 mg IV
 Tunggu jadwal operasi pemasangan VP shurt

Tgl/ Data fokus Problem Etiologi

jam
Ds : Hambatan Nyeri
- Ibu pasien mengatakan mobilitas
anaknya susah miring fisik
- Ibu mengatakan kepala anak (00085)
membesar
Do :
kepala anak membesar
Ds : Ansietas Perubahan
- Ibu pasien mengatakan (00146) besar
khawatir dengan keadaan (mis..status
anaknya ekonomi,ling
kungan,
Do : status
- Kepala anaknya membesar kesehatan,fu
- Anak menangis gsi
peran,sttus
peran)
Ds : Risiko Tumor otak
- Ibu pasien mengatakan anak ketidakefektif (mis.,
sering menangis an perfusi gangguan
- Ibu mengatakan kepala jaringan otak serebrovasku
anaknya membesar ( 00201 ) lar, penyakit
Do : neurologis,
- Anak menangis trauma,
- Kepala membesar tumor ).
 - Tekanan intrakanial meningkat
- Infus RL 20 Hs mikro/ menit
- Cefotaxime 2x250 mg IV
- Cl 110,2 mmol/1
- LK 39 an

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
 Ansietas b.d perubahan besar status kesehatan
 Risiko ketidakefektifan perfudi jaringan otak b.d tumor

No.dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

0008 Ambulasi ( 0200 ) Manajemen Nyeri (1400)
5 Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian
kepeawatan selama 3x24 jam nyeri komprehensif
diharapkan hambatan mobilitas yang meliputi lokasi,
fisik pasien teratasi dengan karakterisktik, durasi,
kriteria hasil : frekunsi, kualitas,
No indikator awal akhir intensitas, atau beratnya
1 Suhu 2 4 nyeri dan faktor
nadi pencetus
perifer  Ajarkan prinsip-prinsip
distal manajemen nyeri
2 Edema 2 4  Ajarkan metode
pada farmakologi untuk
perifer menurunkan nyeri
distal  Tentukan akibat dari
Keterangan : pengalaman nyeri
1. Sangat terganggu terhadap kualitas hidup
2. Banyak tergangg pasien
3. Cukup trganggu  Bantu keluarga dalam
4. Sedikit terganggu mencari dan
5. Tidak terganggu menyediakan dukungan
 Berikan informasi
mengenai nyeri sepeti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan, dan
antisipasi akan
 ketidaknyamanan
prosedur.
 Berikan informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap nyeri
 Libatkan keluarga
dalam modalitas
menurunkan nyeri, jika
memungkinkan

0014
6 Tingkat kecemasan ( 1211 ) Pengurangan kecemasan
Setelah dilakukan tindakan (5820) :
keperawatan selama 3x24 jam  Kaji untuk tanda verbal
diharapkan ansietas berkurang dannon
dengan kriteria hasil : verbalkecemasaan
No indikator awal akhir  Gunakanpendekatan
1 Tidak 2 4 yang
dapat tenangdanmeyakinkan
beristiraha  Jelaskan semua
t prosedur termasuk
2 Perasaan 2 4 sensasi yang akan
gelisah dirasakan yang
3 distress 2 4 mungkin akan dialami
Keterangan : klien selama prosedur
1. Beraat  Kolaborasikan
2. Cukup berat pemberian obat dengan
3. Sedang tim kesehatan yang lain
4. Ringan
5. Tidak ada

0020 Perfusi Jaringan : Serebral Manajemen Edema Serebral

1 (0406 ) (2540) :
Setelah dilakukan tindakan  Monitor status
keperawatan selama 3x24 jam neurologi dengan ketat
diharapkan ansietas berkurang dan bandingkan dengan
dengan kriteria hasil : nilai normal
 No indikator awal ahir  Monitor tanda – tanda
1 Tekanan 1 3 vital
intrakanial  Catat cairan
2 Sakit 1 3 serebrospinal
kepala  Monitor TIK
3 Kognisi 1 3  Monitor TIK pasien
terganggu dan respon neurologi
Keterangan : terhadap aktivitas
1. Berat / devisi berat dari perawatan
kisaran normal  Rencanakan asuhan
2. Cukup berat keperawatan untuk
3. Sedang / deviasi sedang memberikan periode
dari kisaran normal istirahat
4. Ringan
5. Tidak ada Monitor Tekanan Intrakanial
( TIK ) :
 Monitor kualitas dan
karakteristik
gelombang TIK
 Monitor intake dan out
put
 Monitor efek
rangsangan lingkungan
pada TIK
 Berikan antibiotik
 Berikan informasi
kepada pasien dan
keluarga / orang
penting lainnya
 Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalakan
perfusi serebral