FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: 31 Agustus 2019 Pukul: 15.00 WIB

Nama Mahasiswa : Tasya Natalia

A. PENGKAJIAN I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Tn. A Nama: Tn. S
Umur: 62 tahun Umur: 30 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Karyawan Swasta
Suku/Bangsa: Dayak Pendidikan: S1 Ekonomi
Agama: Islam Alamat: Jl. Manjuhan No. 40 A
Pekerjaan: Purnawirawan ABRI
Pendidikan: SMU Hubungan keluarga: anak kandung
Alamat: Jl. Manjuhan No. .40 A

Tgl Masuk RS: 12 Maret 2019 Diagnosa Medis: Ulkus Peptikum

No. MR: ……………………………………..

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama
pasien merasa sakit/nyeri pada ulu hati, merasa tidak enak dan kurang
berselera terhadap makanan, perasaan selalu kenyang dan kadang disertai dengan muntah
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien merasa tidak enak, mual dan sakit di ulu hati sejak tadi sore. Klien tidak tau apa
penyebabnya tiba-tiba ia merasa nyeri hebat, nyeri seperti tertusuk dan terbakar di
epigastrium tengah dan punggung dan yang dirasakan semakin lama semakin tidak dapat
ditahan dan semakin sering timbul sehingga klien dibawa ke rumah sakit oleh
keluarganya
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
sejak kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis, namun kadang-
kadang klien tersebut flu, demam dan batuk ringan. Klien tersebut pernah dirawat
dengan penyakit gastritis sebanyak 1 kali dan pernah juga dirawat dengan Ulkus
peptikum sebanyak dua kali di rumah sakit Doris Sylvanus. Selama menderita penyakit
tersebut, klien rajin kontrol setiap bulannya ke rumah sakit. Riwayat penyakit gastritis
sudah dialami sejak berumur 45 tahun, namun masih dapat ditahan sampai umur 50
tahun. Dan pada akhirnya klien tersebut mengalami Ulkus peptikum. Klien tidak pernah
dioperasi dan tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat tertent u
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
tersebut (ulkus peptikum)

Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
= Laki-laki

Format engkajian KMB

1
P
 X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

kondisi lingkungan rumah klien sehat dan memenuhi standar rumah sehat
e. Riwayat Psikososial
 Hubungan dengan anggota keluarganya
Baik, anak-anak klien sering berkunjung ke rumah klien.
 Hubungan dengan masyarakat
Klien di lingkungannya bergabung dengan masyarakat lainnya.
 Aktivitas sosial
Klien mau mengikuti kegiatan sosial di masyarakat sesuai dengan
kemampuannya

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Pengetahuan klien
 tentang penyakit: klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan hal yang
biasa terjadi pada usia tua
 tentang kesehatan: klien mengatakan bahwa menjaga kesehatan itu merupakan hal
yang paling penting
 Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada
pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam
seminggu dengan menggunakan shampoo

2. Pola Aktivitas-Latihan
Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja/sudah pensiun, tetapi kadang-kadang melakukan
aktivitas sehari-hari di rumah dengan membersihkan halaman rumah

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

 Pola makan
Sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan porsi tiap kali makan 1 piring berupa nasi,
sayur, kadang-kadang ada buah. Makanan yang spesifik tidak ada dan selera makan
biasa.Setelah masuk RS klien diberi makan 3 x/hari, selera makan terganggu
 Pola minum
Sebelum masuk RS pasien dapat minum 8 – 9 gelas/hari dibarengi dengan minuman
kesukaan klien (kopi) setiap pagi

4. Pola Eliminasi
 Pola eliminasi BAK
Klien buang air kecil lancar dengan frekuensi 4 – 5 x/hari, tidak ada kelainan saat klien
miksi dan tidak ada keluhan lain
 Pola eliminasi BAB
Klien buang air besar 1 x/hari dengan konsistensi lunak, kadang-kadang encer dan
berwarna kuning

5. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum masuk RS klien tidur malam sekitar jam 6 – 8 jam, klien juga mengatakan tidur siang
pada pukul 13.00 – 14.00. Setelah masuk RS istirahat sedikit terganggu karena adanya nyeri
dan suasana RS tetapi tidak terlalu mengganggu terhadap penyakitnya

6. Pola Kognitif-perseptual
gangguan pendengaran, pikiran sukar berkonsentras i

Format engkajian KMB

1
P
 7. Pola Toleransi-Koping Stres
emosi labil

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

pasien mengatakan merasa baik baik saja tanpa mencemaskan suatu hal

9. Pola Seksual-Reproduktif
...........................

10. Pola Hubungan dan Peran

a. Status pekerjaan
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi/pensiun
b. Data sosial
 Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan
keluarganya
 Saat pengkajian: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan
hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a) Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa
sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa
b) Saat pengkajian Pasien: mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak
bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Kelemahan diakibatkan oleh adanya nyeri ulu hati. Sebelum masuk rumah sakit BB klien 56
kg dan setelah di rawat BB 54 kg. Klien tidak merasa tidak betah di RS bila tidak ada aktivitas

2. Tanda-tanda vital
- S/Suhu: 37 ºC
- RR/Respirasi: 24 x/menit
- N/Nadi:
- HR/Heart Rate/detak jantung: 100 x/menit
- TD/Tekanan darah: 130/90 mmHg

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

a. Kulit
kulit mulai keriput, kering, tidak ada benjolan, sianosis (-) dan edema (-)
b. Rambut
beruban, pertumbuhan tidak merata, alopesia/kebotakan
c. Kelenjar getah bening
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Kepala
simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, bersih, tidak ada luka, tidak ada
ketombe, beruban
 Hidung
bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (-) tidak ditemukan darah/cairan keluar
dari hidung
 Mata
ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (- )
 Telinga
bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, tidak ada
pendarahan, pendengaran berkurang

Format engkajian KMB

1
P
  Leher
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, leher dapat digerakkan dengan bebas

5. Pemeriksaan Dada
 Dada
bentuk dan gerakan dada tetap baik/simetris.
 Sistem pernafasan
tidak ada sesak, pernafasan teratur dengan frekuensi 26 x/menit, suara pernafasan
normal pada auskultasi

6. Pemeriksaan Abdomen
tidak ada luka abdomen, bising usus 20 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas
abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

a. Anggota gerak
- Inspeksi: bentuk abdomen datar, umbilicus tidak menonjol, tidak ada benjolan
- Auskultasi: peristaltic usus meningkat, bunyi peristaltic bising usus
- Palpasi: tidak dijumpai adanya massa, nyeri area epigastik, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi: suara timpani
b. Status Neurologis
kesadaran komfos mentis, kehilangan memori (-), komunikasi lancar dan jelas, orientasi
terhadap orang baik

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan

2. Pemeriksaan diagnostik

pemeriksaan radiogram dan barium

VI. Terapi

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(..................................................)

Format engkajian KMB

1
P
B. ANALISA DATA

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

(Subyektif &
Obyektif)
DS: - klien mengatakan nyeri o Kerusakan sekat Ulkus peptikum
pada penghalang/sawar
ulu hati mukosa
-  klien mengatakan selera o Kontinuitas mukosa
makan menurun lambung terputus dan
DO: -  klien tampak gelisah meluas sampai di
-  klien tampak meringis epitel
-  Nadi 100 x/menit o Stimulus zat-zat
-  RR 24 x/menit perangsang (alkohol,
- Skala nyeri 7 – 10 (berat) kafein, aspirin, dsb)
-   TD 120/90 mmHg o Merangsang ujung
saraf nyeri

DS: - Nafsu makan menurun o Peningkatan sekresi Ulkus Peptikum

DO: - BB menurun 2 kg dari 56 kg lambung
menjadi 54 kg o Mempengaruhi kerja
- Turgor kulit kering nerve vagus
- Porsi makanan tidak o Terjadi peningkatan
dihabiskakn asam lambung
o Mual/muntah
o Penurunan nafsu
makan

DS: - nyeri ulu hati o Zat perangsang Ulkus Peptikum

- lemah
(alkohol, kafein,
DO: - penonjolan pada kurtavura
aspirin, dsb)
minor
o Restriksi mukosa
- skala nyeri 9
lambung
- gelisah
o Kerusakan jaringan
o Mukosa kapiler rusak

Format engkajian KMB

1
P
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

Format engkajian KMB

1
P
Format engkajian KMB
1
P
D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
o Keperawatan
1 Mandiri:
Kaji tingkat nyeri, lokasi lamanya dan
karakteristik nyeri serta faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan
Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
yang meningkatkan istirahat dan relaksasi
Anjurkan klien untuk makan dengan
teratur
Dorong klien untuk menghindari merokok
dan menurunkan masukan minuman yang
mengandung alkohol ataupun kafein, dan
makan yang mengandung gas
Masase daerah yang nyeri jika pasien
Format engkajian KMB
P
Rasional Nama &
Paraf
Nyeri merupakan pengala subjektif (paraf)
dan harus dijelaskan ke pasien. perawat
Identifikasi karakter nyeri dan faktor
yang berhubungan merupakan
intervensi yang cocok untuk
mengevaluasi keefektifan terapi yang
diberikan
Relaksasi otot menurunkan peristaltic
dan menurunkan gastritis
Makanan yang mencukupi jumlah
partikel dalam lambung menetralisir
keasaman sekresi lambung
Alkohol pada lambung yang kosong
akan mrngikis lapisan mukosa.
Merokok menurunkan sekresi
bikarbonat pankreas yang
meningkatkan keasaman sedangkan
mencrna kafein dan merangsang
sekresi asam lambung
Masase dapat meningkatkan
relaksasi otot, memfokuskan
6
 dapat mentoleransi sentuhan
Kompres hangat pada bagian nyeri
Tindakan kolaboratif
Berikan obat sesuai indikasi
1. analgesik
2. aseraminofen
3. antasida
perhatian dan meningkatkan
kemampuan koping
Meningkatkan sirkulasi otot dan
relaksasi otot
1. menghilangkan nyeri
2. meningkatkan kenyamanan dan
Istirahat
3. menurunkan keasaman lambung

Berikan dan lakukan perubahan diit Berguna untuk membuat program

diet untuk memenuhi kebutuhan
individu

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf

Format engkajian KMB

7
P
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Catatan Perkembangan Nama &

DK & Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

1 Selasa, Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai (paraf)

12 kebutuhan perawat
maret Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh
2019 Integritas kulit kembali normal
Pukul Rasa nyaman terpenuhi
12.00
WIB

Format engkajian KMB

8
P
 RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)

DAFTAR PUSTAKA

Format engkajian KMB

9
P
https://fandik-prasetiyawan.blogspot.com/2012/07/makalah-
askep-ulkus.html