FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: Pukul: 16.00 WIB

Nama Mahasiswa : Tasya Natalia

A. PENGKAJIAN I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Tn. H Nama: Tn. S
Umur: 53 tahun Umur: 25 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki Pekerjaan: Pelaut
Suku/Bangsa: Jawa Pendidikan: SMA
Agama: Islam Alamat: Jl. Lele No.5
Pekerjaan: Petani
Pendidikan: SMP
Alamat: Jl. Lele No.5 Hubungan keluarga: anak kandung

Tgl Masuk RS: 12 Juli 2019 Diagnosa Medis: Geastroenteritis Akut

No. MR:

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama
pasien mengeluh diare

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 8 Juli 2019, pasien mengatakan sempat melakukan perjalanan ke Banjarmasin.
Pasien mengatakan kembali ke Palangka Raya tanggal 10 Juli 2019. Selama  perjalanan
pasien mengatakan perutnya terasa mulas. Pada saat sampai di rumah,  pasien mengatakan
perutnya terasa mulas dan mengalami mencret dengan konsistensi encer. Pasien
mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada tanggal 12 Juli pasien memutuskan
untuk pergi ke IRD Doris Sylvanus.
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat  penyakit yang
sama, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti: hipertensi, diabetes mellitus,
kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan
TBC

Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai
Keterangan:

Format engkajian KMB

1
P
 d. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Kondisi lingkungan rumah tidak sehat, perumahan padat
e. Riwayat Psikososial
 Hubungan dengan anggota keluarganya
klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, harmonis
 Hubungan dengan masyarakat
klien di lingkungannya bergabung dengan masyarakat lainnya.
 Aktivitas sosial
klien mau mengikuti kegiatan sosial di masyarakat sesuai dengan kemampuannya

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
 tentang penyakit: klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan hal yang
biasa terjadi pada usia tua
 tentang kesehatan: klien mengatakan bahwa menjaga kesehatan itu merupakan hal
yang paling penting
 Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada
pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam
seminggu dengan menggunakan shampoo

2. Pola Aktivitas-Latihan
a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain.
Pasien mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan  bisa
berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa  berpindah dari
satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang lain.
b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu
oleh keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu dapat
duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum sendiri tanpa
bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti  pakaian sendiri karena
lemas

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa
makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum
sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari sebelum
sakit.  
b) Saat pengkajian Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk
pauk dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya hanya
habis ½ porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8 gelas/ hari.
Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan  pantangan
seperti: ayam dan telur

4. Pola Eliminasi
a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan
konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah maupun
lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa darah
b) Saat pengkajian Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi
encer warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan
sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas urine tanpa
darah

5. Pola Tidur-Istirahat
a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien
mengatakan  biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan

Format engkajian KMB

1
P
 tidak dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien
mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam ari pukul 13.00 sampai 15.00 WIB
b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin
BAB dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai  jam
05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien mengatakan dapat tidur
siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00 WIB

6. Pola Kognitif-perseptual
Ada kekhawatiran karena pusing, gangguan penglihatan, penglihatan ganda, pikiran sukar
berkonsentras

7. Pola Toleransi-Koping Stres

emosi labil

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

a) Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal
sebelum sakit
b) Saat pengkajian: Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya
yang tidak di urus

9. Pola Seksual-Reproduktif
Pasien mengatakan dua anak satu perempuan satunya anak laki-laki
10. Pola Hubungan dan Peran
a. Status pekerjaan
 sebelum pengkajian: Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga
dengan  pekerjaannya
 Saat pengkajian: Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak
ada yang dibanggakan lagi
b. Data sosial
 Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan
keluarganya
 Saat pengkajian: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan
hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya

11. Pola Nilai dan Keyakinan  

a) Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa
sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa
b) Saat pengkajian Pasien: mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak
bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )
b. Bangun tubuh : Kurus  
c. Postur tubuh : Tegak
d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e. Gerak motorik : Terkoordinir

2. Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHG
 N : 60x/ menit
S : 36°C
RR : 20x/ menit

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

 Kulit

Format engkajian KMB

1
P
 berwarna sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat, tidak elastis, tidak
terdapat luka
 Rambut
tebal berwarna hitam, tidak ada rambut rontok
 Kelenjar getah bening
tidak ada tanda-tanda radang dan benjolan

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

 Kepala
kulit kepala kotor, terdapat ketombe, tidak ada nyeri tekan
 Leher
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku
kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan

5. Pemeriksaan Dada
bentuk dada simetris, letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada pembengkakan
di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung S1-S2 tunggal reguler, suara
paru vesikuler

6. Pemeriksaan Abdomen
tidak ada luka abdomen, bising usus 20 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas
abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

 Ekstremitas atas: tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak
ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah: tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan
 Neurologis: komunikasi lancar dan jelas

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar elektrolit dan jumlah sel darah putih
2. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan tinja
 Makroskopis dan mikroskopis
 PH dan kadar gula dalam tinja

VI. Terapi
Pasien dengan diare mendapat terapi: meningkatkan konsumsi cairan sebagai pengganti cairan
elektrolit seperti oralit dan norit dan konsumsi makanan yang tepat

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(..................................................)

Format engkajian KMB

1
P
B. ANALISA DATA

Data Fokus (Subyektif Kemungkinan Penyebab Masalah

& Obyektif)
1. Pasien mengatakan sudah BAB o Bising usus pasien Diare
9 kali sejak jam 3 sore dengan 2x/menit
konsistensi encer o Turgor kulit kering
kurang elastis
Pasien mengatakan sering o Mukosa bibir kering
terjaga karena ingin BAB dan o Nyeri tekan pada
BAK abdomen sebelah
kanan atas
Pasien mengatakan sakit perut
mulas-mulas

2. Pasien mengatakan belum o Keadaan kulit pasien Difisit perawatan diri

dapat sikat gigi sejak di rumah kotor
sakit o Kulit kepala pasien
kotor
Pasien mengatakan belum o Terdapat ketombe
pernah keramas selama di di kepala
rumah sakit o Pasien mandi hanya
dilap tanpa sabun
Pasien dilap saja tanpa oleh keluarga
memakai sabun oleh
keluarganya

Format engkajian KMB

1
P
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

1 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

2 Gangguan pemenuhan istirahat tidur

Format engkajian KMB

1
P
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Nama &
Keperawatan Paraf
Diare berhubungan Setelah diberikan tindakan asuhan Mandiri: (paraf)
dengan infeksi keperawatan selama 1x24 jam 1. monitoring TTV 1. mengetahui perkembangan kondisi Perawat
bakteri ditandai diharapkan masalah diare teratasi oasien
dengan pasien dengan kriteria hasil: 2. Monitoring bising usus
mengatakan sudah 1. pasien BAB 2x sehari dengan 2. mengetahui peristaltik usus pasien
BAB 6 kali sejak jam eksistensi lembak 3. berikan pasien oralit 200 mg
2. pasien tidak sakit perut mulas- 3. mengganti cairan elektrolit yang
3 sore dengan
mulas 4. anjurkan pasien banyak minum kurang keluar
konsistensi encer,
3. bising usus pasien 10-15 x/menit lebih 6-8 gelas
pasien mengatakan
4. turgor kulit kering 4. mengganti cairan yang keluar
sering terjaga
5. mukosa bibir lembab 5. delegatif dalam pemberian cefotaxime
karena ingin BAB 6. tidak ada nyeri tekan pada 3x1 gr melalui IV Norit 3x4 tablet melalui 5. mempercepat penyembuhan
dan BAK, pasien abdomen sebelah kanan atas oral pasien
mengatakan sakit
perut mulas-mulas,
bising usus pasien
20x/menit, turgor
kulit kurang elastis,
mukosa bibir
kering, nyeri tekan
pada abdomen
sebelah kanan atas

Format engkajian KMB

6
P
E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf
1 Senin, 14 juli Dx 1 1. Mengobservasi TTV
2019 pukul DS: pasien mengatakan masih lemas (paraf)
11.00 WIB DO: TD= 110/80 mmHg Perawat
S= 36C
N: 70 x/menit
RR= 20 x/menit

Dx 1 2. Monitoring bising usus (paraf)

DS: pasien mengatakan perutnya masih mulas Perawat
DO: bising usus pasien 18 x/menit g

3. Memberikan cairan oralit 200 mg (paraf)

Pukul 13.00 Dx 1 DO: pasien meminum cairan oralit yang Perawat
WIB diberikan

4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air (paraf)

mineral Perawat
Pukul 13.14 Dx 1 DS: pasien mengatakan sudah minum 4 gelas
WIB atau 750 c
DO: pasien kooperatif dan mau menuruti
anjuran untuk banyak minum air mineral

Pukul 14.00 Dx 1 5. Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime (paraf)

WIB 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV Perawat
Norit 1x4 tablet melalui oral

2 Selasa, 15 Juli 6. Mengobservasi TTV (paraf)

Format engkajian KMB

7
P
2019, pukul Dx 1 DO: TD= 100/70 mmHg Perawat
15.00 WIB S= 36,5C
N+ 64 x/menit
RR= 20 x/menit

Pukul 06.00 7. Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime (paraf)

WIB Dx 1 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV, Perawat
Norit 1x4 tablet melalui oral
DS: pasien mengatakan obat injeksi yang
dimasukan sedikit perih
DO: obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi

Pukul 11.00 8. Monitoring bising usus (paraf)

WIB Dx 1 DS: pasien mengatakan perutnya sudah tidak perawat
mulai lagi
DO: bising usus pasien 10 x/menit
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Catatan Perkembangan Nama &

& Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf
Selasa, S: pasien mengatakan sudah tidak emas lagi, pasien (paraf)
15 Juli mengatakan BAB 2x sehari, bau khas feses warna Perawat
2019 kuning, konsistensi lembek
pukul
12.00 O: bising usus pasien 10x/menit
WIB
A: tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai masalah diare
teratasi

P: pertahankan kondisi pasien

Format engkajian KMB

8
P
RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: Pukul: 15.00 WIB

Nama Mahasiswa : Tasya Natalia

A. PENGKAJIAN I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Tn. A Nama: Tn. S
Umur: 62 tahun Umur: 30 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Karyawan Swasta
Suku/Bangsa: Dayak Pendidikan: S1 Ekonomi
Agama: Islam Alamat: Jl. Manjuhan No. 40 A
Pekerjaan: Purnawirawan ABRI
Pendidikan: SMU Hubungan keluarga: anak kandung
Alamat: Jl. Manjuhan No. .40 A

Tgl Masuk RS: 12 Maret 2019 Diagnosa Medis: Ulkus Peptikum

No. MR:

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama
pasien merasa sakit/nyeri pada ulu hati, merasa tidak enak dan kurang
berselera terhadap makanan, perasaan selalu kenyang dan kadang disertai dengan muntah
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien merasa tidak enak, mual dan sakit di ulu hati sejak tadi sore. Klien tidak tau apa
penyebabnya tiba-tiba ia merasa nyeri hebat, nyeri seperti tertusuk dan terbakar di
epigastrium tengah dan punggung dan yang dirasakan semakin lama semakin tidak dapat
ditahan dan semakin sering timbul sehingga klien dibawa ke rumah sakit oleh
keluarganya
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
sejak kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis, namun kadang-
kadang klien tersebut flu, demam dan batuk ringan. Klien tersebut pernah dirawat
dengan penyakit gastritis sebanyak 1 kali dan pernah juga dirawat dengan Ulkus
peptikum sebanyak dua kali di rumah sakit Doris Sylvanus. Selama menderita penyakit
tersebut, klien rajin kontrol setiap bulannya ke rumah sakit. Riwayat penyakit gastritis
sudah dialami sejak berumur 45 tahun, namun masih dapat ditahan sampai umur 50
tahun. Dan pada akhirnya klien tersebut mengalami Ulkus peptikum. Klien tidak pernah
dioperasi dan tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat tertentu
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
tersebut (ulkus peptikum)
Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O= Perempuan
= Laki-laki
X= Meninggal
= Pasien
….= Serumah
 = Bercerai
Keterangan:

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

kondisi lingkungan rumah klien sehat dan memenuhi standar rumah sehat
e. Riwayat Psikososial
 Hubungan dengan anggota keluarganya
Baik, anak-anak klien sering berkunjung ke rumah klien.
 Hubungan dengan masyarakat
Klien di lingkungannya bergabung dengan masyarakat lainnya.
 Aktivitas sosial
Klien mau mengikuti kegiatan sosial di masyarakat sesuai dengan
kemampuannya

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Pengetahuan klien
 tentang penyakit: klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan hal yang
biasa terjadi pada usia tua
 tentang kesehatan: klien mengatakan bahwa menjaga kesehatan itu merupakan hal
yang paling penting
 Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada
pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam
seminggu dengan menggunakan shampoo

2. Pola Aktivitas-Latihan
Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja/sudah pensiun, tetapi kadang-kadang melakukan
aktivitas sehari-hari di rumah dengan membersihkan halaman rumah

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

 Pola makan
Sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan porsi tiap kali makan 1 piring berupa nasi,
sayur, kadang-kadang ada buah. Makanan yang spesifik tidak ada dan selera makan
biasa.Setelah masuk RS klien diberi makan 3 x/hari, selera makan terganggu
 Pola minum
Sebelum masuk RS pasien dapat minum 8 – 9 gelas/hari dibarengi dengan minuman
kesukaan klien (kopi) setiap pagi

4. Pola Eliminasi
 Pola eliminasi BAK
Klien buang air kecil lancar dengan frekuensi 4 – 5 x/hari, tidak ada kelainan saat klien
miksi dan tidak ada keluhan lain
 Pola eliminasi BAB
Klien buang air besar 1 x/hari dengan konsistensi lunak, kadang-kadang encer dan
berwarna kuning
 5. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum masuk RS klien tidur malam sekitar jam 6 – 8 jam, klien juga mengatakan tidur siang
pada pukul 13.00 – 14.00. Setelah masuk RS istirahat sedikit terganggu karena adanya nyeri
dan suasana RS tetapi tidak terlalu mengganggu terhadap penyakitnya

6. Pola Kognitif-perseptual
gangguan pendengaran, pikiran sukar berkonsentrasi

7. Pola Toleransi-Koping Stres

emosi labil

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

pasien mengatakan merasa baik baik saja tanpa mencemaskan suatu hal

9. Pola Seksual-Reproduktif

10. Pola Hubungan dan Peran

a. Status pekerjaan
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi/pensiun
b. Data sosial
 Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan
keluarganya
 Saat pengkajian: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan
hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a) Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa
sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa
b) Saat pengkajian Pasien: mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak
bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Kelemahan diakibatkan oleh adanya nyeri ulu hati. Sebelum masuk rumah sakit BB klien 56
kg dan setelah di rawat BB 54 kg. Klien tidak merasa tidak betah di RS bila tidak ada aktivitas

2. Tanda-tanda vital
- S/Suhu: 37 ºC
- RR/Respirasi: 24 x/menit
- N/Nadi:
- HR/Heart Rate/detak jantung: 100 x/menit
- TD/Tekanan darah: 130/90 mmHg

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

a. Kulit
kulit mulai keriput, kering, tidak ada benjolan, sianosis (-) dan edema (-)
b. Rambut
beruban, pertumbuhan tidak merata, alopesia/kebotakan
c. Kelenjar getah bening
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Kepala
simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, bersih, tidak ada luka, tidak ada
ketombe, beruban
 Hidung
 bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (-) tidak ditemukan darah/cairan keluar
dari hidung
 Mata
ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
 Telinga
bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, tidak ada
pendarahan, pendengaran berkurang
 Leher
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, leher dapat digerakkan dengan bebas

5. Pemeriksaan Dada
 Dada
bentuk dan gerakan dada tetap baik/simetris.
 Sistem pernafasan
tidak ada sesak, pernafasan teratur dengan frekuensi 26 x/menit, suara pernafasan
normal pada auskultasi

6. Pemeriksaan Abdomen
tidak ada luka abdomen, bising usus 20 x/menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas
abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

a. Anggota gerak
- Inspeksi: bentuk abdomen datar, umbilicus tidak menonjol, tidak ada benjolan
- Auskultasi: peristaltic usus meningkat, bunyi peristaltic bising usus
- Palpasi: tidak dijumpai adanya massa, nyeri area epigastik, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi: suara timpani
b. Status Neurologis
kesadaran komfos mentis, kehilangan memori (-), komunikasi lancar dan jelas, orientasi
terhadap orang baik

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan

2. Pemeriksaan diagnostik

pemeriksaan radiogram dan barium

VI. Terapi
 Perubahan gaya hidup: Berhenti merokok, hindari alkohol, aspirin, dan NSAID.
 Obat penghambat asam lambug: antasida
 Obat yang melindungi lapisan lambung dan duodenum: obat antiiinflamasi nonsteroid
(OAINS)

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(..................................................)
B. ANALISA DATA

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

(Subyektif &
Obyektif)
DS: - klien mengatakan nyeri o Kerusakan sekat Ulkus peptikum
pada penghalang/sawar
ulu hati mukosa
-  klien mengatakan selera o Kontinuitas mukosa
makan menurun lambung terputus dan
DO: -  klien tampak gelisah meluas sampai di
-  klien tampak meringis epitel
-  Nadi 100 x/menit o Stimulus zat-zat
-  RR 24 x/menit perangsang (alkohol,
- Skala nyeri 7 – 10 (berat) kafein, aspirin, dsb)
-   TD 120/90 mmHg o Merangsang ujung
saraf nyeri

DS: - Nafsu makan menurun o Peningkatan sekresi Ulkus Peptikum

DO: - BB menurun 2 kg dari 56 kg lambung
menjadi 54 kg o Mempengaruhi kerja
- Turgor kulit kering nerve vagus
- Porsi makanan tidak o Terjadi peningkatan
dihabiskakn asam lambung
o Mual/muntah
o Penurunan nafsu
makan

DS: - nyeri ulu hati Ulkus Peptikum

o Zat perangsang
- lemah
(alkohol, kafein,
DO: - penonjolan pada kurtavura
aspirin, dsb)
minor
o Restriksi mukosa
- skala nyeri 9
lambung
- gelisah
o Kerusakan jaringan
o Mukosa kapiler rusak
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
o Keperawatan
1 Mandiri:
Kaji tingkat nyeri, lokasi lamanya dan
karakteristik nyeri serta faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan
Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
yang meningkatkan istirahat dan relaksasi
Anjurkan klien untuk makan dengan
teratur
Dorong klien untuk menghindari merokok
dan menurunkan masukan minuman yang
mengandung alkohol ataupun kafein, dan
makan yang mengandung gas
Masase daerah yang nyeri jika pasien
Format engkajian KMB
P
Rasional Nama &
Paraf
Nyeri merupakan pengala subjektif (paraf)
dan harus dijelaskan ke pasien. perawat
Identifikasi karakter nyeri dan faktor
yang berhubungan merupakan
intervensi yang cocok untuk
mengevaluasi keefektifan terapi yang
diberikan
Relaksasi otot menurunkan peristaltic
dan menurunkan gastritis
Makanan yang mencukupi jumlah
partikel dalam lambung menetralisir
keasaman sekresi lambung
Alkohol pada lambung yang kosong
akan mrngikis lapisan mukosa.
Merokok menurunkan sekresi
bikarbonat pankreas yang
meningkatkan keasaman sedangkan
mencrna kafein dan merangsang
sekresi asam lambung
Masase dapat meningkatkan
relaksasi otot, memfokuskan
6
 dapat mentoleransi sentuhan
Kompres hangat pada bagian nyeri
Tindakan kolaboratif
Berikan obat sesuai indikasi
1. analgesik
2. aseraminofen
3. antasida
perhatian dan meningkatkan
kemampuan koping
Meningkatkan sirkulasi otot dan
relaksasi otot
1. menghilangkan nyeri
2. meningkatkan kenyamanan dan
Istirahat
3. menurunkan keasaman lambung

Berikan dan lakukan perubahan diit Berguna untuk membuat program

diet untuk memenuhi kebutuhan
individu

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf

Format engkajian KMB

7
P
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Catatan Perkembangan Nama &

DK & Jam (SOAP/SOAPIER) Paraf

1 Selasa, Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai (paraf)

12 kebutuhan perawat
maret Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh
2019 Integritas kulit kembali normal
Pukul Rasa nyaman terpenuhi
12.00
WIB

Format engkajian KMB

8
P
RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)
DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/8880588/Makalah_Laporan_Pendah
uluan_dan_Asuhan_Keperawatan_pada_Pasien_dengan_Masala
h_Diare

https://fandik-prasetiyawan.blogspot.com/2012/07/makalah-
askep-ulkus.html