Konsep Model dokumentasi

keperawatan
Maria MP
 Defenisi

• Dokumentasi merupakan aspek penting dalam

praktik keperawatan.
• Format dan bentukya terus berdampak positif
terhadap perawatan klien.
• Dokumetasi adalah segala sesuatu yang
tertulis atu tercetak yang dapat dibuktikan
sebagai catatan atau bukti bagi individu/klien
 Dokumentasi berisi informasi
1. Identitas klien dan data demografi klien
2. Surat ijin untuk pengobatan dan prosedur
3. Riwayat keperawatan saat masuk
4. Diagnosa keperawatan/masalah keperawatan
5. Rencana asuhan keperawatan/multidisiplin
6. Catatan tentang tindakan keperawatan dan
evaluasi keperawatan
7. Riwayat medis
 Dokumentasi berisi informasi
1. Diagnosa medis
2. Pesanan terapeutik
3. Catatan perkembangan medis dan disiplin
kesehatan
4. Laporan tentang pemeriksaan fisik
5. Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
6. Ringkasan tentang prosedur operatif
7. Rencana pemulangan dan ringkasan tentang
pemulangan
 Tujuan dokumentasi
• Merupakan sumber data yang bermanfaat yang dapat
digunakan oleh semua anggota tim perawatan
kesehatan.
• Tujuan mencakup:
1. Komuniasi
2. Tagihan finansial
3. Edukasi
4. Pengkajian
5. Riset
6. Audit
7. Dan dokumentasi legal
Pedoman dalam dokumentasi keperawatan
Contoh dokumentasi pengkajian
Bentuk format dokomentasi keperawatan
Bentuk format dokomentasi keperawatan
Bentuk format dokomentasi keperawatan
Bentuk format dokomentasi keperawatan
Bentuk format dokomentasi keperawatan
Yang harus dilakukan dan yang tidak
dilakukan dalam keperawatan.