LAMPIRAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

HALAMAN JUDUL
LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI)
A. PENGERTIAN
B. PENYEBAB
C. FAKTOR PREDISPOSISI
D. FAKTOR PRESIPITASI
E. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA
F. PENATALAKSANAAN
G. PSIKOPATOLOGI/POHON MASALAH
H. ASUHAN KEPERAWATAN
a.
Pengkajian
b.
Diagnosa keperawatan
c.
Fokus Intervensi Keperawatan
I. DAFTAR PUSTAKA

STRATEGI PELAKSANAAN
Pertemuan Ke
1.
Kondisi klien : berisi data focus tentang kondisi klien baik data
hasil wawancara maupun data observasi
2.
Diagnosa keperawatan
3.
Tujuan (TUK / SP)
4.
Strategi pelaksanaan]
a. Fase Orientasi
1) Evaluasi/validasi
a) Perasaan klien saat ini
b) Kondisi klien saat ini
c) Latihan sebelumnya (pertemuan kedua dst)
2) Kontrak : topic, waktu dan tempat
b. Fase kerja
1) Melaksanakan tipik (diskusi atau latihan) yang disepakati
2) Diskusi secara singkat, jelas dan sistematis serta tidak
menggunakn kalimat langsung
c. Fase Terminasi
1) Evaluasi
a) Subjektif : tanyakan perasaan klien satelah interaksi
b) Objektif : minta klien menyimpulkan / demonstrasi
2) Rencana tindak lanjut
Tugas/latihan mandiri klien (masukkan dalam jadwal kegiatan harian klien)
3) Kontrak pertemuan selanjutnya

ASUHAN KEPERAWATAN
.
A. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Tgl masuk

:
:
:
:

Identitas penanggungjawab :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
B. Alasan masuk

C. Faktor Presipitasi

D. Faktor predisposisi
1.
(
) Ya (
2.
( ) Berhasil (
3.

Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

) Tidak
Pengobatan sebelumnya :
) kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
Trauma :
Usia Pelaku
Korban Saksi
( ) Aniaya Fisik
........................................................
( ) Aniaya Seksual
........................................................
( ) Penolakan
........................................................
( ) Kekerasan dalam keluarga
........................................................
( ) Tindakan kriminal
..............................................................
Jelaskan: ..........................................................................................................................
..........................................................
..........................................................................................................................................
4.
Anggota keluarga yang gangguan jiwa : ( ) Ada( ) Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga :
Gejala
:
Riwayat pengobatan :
5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
E. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.

Tanda Vital
: TD
S
HR
RR
Ukur
: BB
TB
Keluhan fisik

..

F. Psikososial
1.
Genogram
Jelaskan (deskripsi) :
..............

..
Konsepsi diri :
a)
Citra tubuh
:
b)
Identitas
:
c)
Peran
:
d)
Ideal diri
:
e)
Harga diri
:
2.
Hubungan sosial
a)
Orang yang berarti :
b)
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c)
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
3.
Spiritual
a)
Nilai dan keyakinan :
b)
Kegiatan ibadah :
G. Status Mental
1.
Penampilan
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2.
Pembicaraan
( ) Cepat
( ) Apatis
( ) Keras
( ) Lambat
( ) Gagap
( ) Membisu ( ) Inkoherensi
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3.
Aktivitas motorik
( ) Lesu
( ) Tik
( ) Tegang ( ) Grimasem
( ) Gelisah ( ) Tremor ( ) Agitasi
( ) Kompulsif
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4.
Alam Perasaan
( ) Sedih
( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................

5.

Afek
( ) Datar
( ) Tumpul ( ) Labil
( ) Tidak sesuai
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6.
Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan
( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang
( ) Curiga
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
7.
Persepsi
Halusinasi/ilusi
( ) Pendengar ( ) Penglihat ( ) Perabaan ( ) Pengecap ( ) Penghidu
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8.
Isi pikir
( ) Obsesi
( ) Depersonalisasi ( ) Phobia
( ) Hipokondria
( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham
( ) Agama
( ) Ninilistik ( ) Somatik ( ) Sisip pikir
( ) Kebesaran ( ) Siar pikir ( ) Curiga
( ) Kontrol pikir
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
9.
Proses pikir
( ) Sirkumtansial
( ) Flight of idea( ) Tangensial
( ) Blocking
( ) Kehilangan asosiasi
( ) Pengulangan pembicaraan persevasi
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
10.
Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi
( ) Stupor
( ) disorientasi waktu ( ) Disorientasi orang ( ) Disorientasi tempat
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
11.
Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :..........................................................................................................................
12.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
13.
Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan
( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
14.
Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita

( ) Menyalahkan hal diluar dirinya
Jelaskan :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
H. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1.
Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) Makanan ( ) Keamanan ( ) Perawatan kesehatan ( ) Pakaian
( ) Transportasi
( ) Tempat tinggal ( ) Uang
Jelaskan :..........................................................................................................................
2.
Kegiatan hidup sehari-hari
Perawatan diri
BT
RM
( ) Mandi
.............................
( ) Kebersihan
.............................
( ) Makan
.............................
( ) BAK/BAB
.............................
( ) Ganti pakaian
.............................
Jelaskan :....................................................................................................................
....................................................................................................................................
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda? ( ) Ya
( ) Tidak
Frekuensi makan sehari :
Frekuensi kedapan sehari :
Nafsu makan : ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Berlebihan ( ) Sedikit2
Berat badan : ( ) Meningkat
( ) Menurun
Jelaskan :....................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tidur
Apakah ada masalah tidur?
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Apakah ada kebiasaan tidur siang?
Lama tidur siang :
Apakah yang menolong tidur?
Tidur malam jam :
Jelaskan :....................................................................................................................
3.
Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal
( ) Bantuan total
4.
Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : ya/tidak
Sistem pendukung : ya/tidak
5.
Aktivitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan : ya/tidak
Menjaga kerapian rumah : ya/tidak
Mencuci pakaian : ya/tidak.
Jelaskan :..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6.
Aktivitas diluar rumah
( ) Belanja
( ) Transportasi
( ) Lain-lain :

Jelaskan :..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
I. Mekanisme Koping
Adaptif
( ) Bicara dengan orang lain
( ) Mampu menyelesaikan masalah
( ) Tehnik relokasi
( ) Aktivitas konstruktif
( ) Olah raga
( ) Lainnya :

Maladaptif
( ) Minum alkohol
( ) Reaksi
lambat/berlebih
( ) Bekerja
berlebihan
( ) Menghindar
( ) Mencederai
diri
( ) Lainnya :

J. Masalah Psikososial dan Lingkungan

o Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan ................................................
..........................................................................................................................................
o Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan.........................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan pendidikan, uraikan ..............................................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan pekerjaan, uraikan................................................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan perumahan ............................................................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan ekonomi, uraikan................................................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan pelayanan kesehatan............................................................................
.........................................................................................................................................
o Masalah dengan lainnya.................................................................................
.........................................................................................................................................
K. Aspek Medis
Diagnosa medis : .....................................................
Terapi yang
diberikan : ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................

A. ANALISA DATA
Nama
:
Umur
:
Ruang rawat :

No. RM
Diagnosa medis
Alamat

Tgl / jam

Data fokus

Problem

:
:
:
Paraf

Data subyektif :

Data obyektif :

B. POHON MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(menggunakan single statement diagnosis)
1. ..
2. ..
3. ..
D. PERENCANAAN
Tgl/jam

E.

Diagnosa

Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional

CATATAN PERAWATAN
Tgl/ jam

Diagnosa :
SP

Implementasi

Evaluasi
S :
O : .
A : .
P : .