PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny.A Jenis kelamin : L / P

No.RM : 33 34 16
Usia : 56 Tahun
Tgl.MRS : 31 Maret 2020
Tgl.Pengkajian : 1 April 2020
Alamat : Ampah
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Suku : Dayak
Pendidikanterakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Lama Bekerja : 30 Tahun
Sumber Informasi : Pasien & Keluarga
Kontak Keluarga Dekat : Suami (082345361700)

B. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Tangan kanan dan kaki kanan lemah, nyeri pada kedua
kaki, pusing, nyeri menelan, susah makan dan minum

Saat Pengkajian :

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan : (-)
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.
b. Operasi : Ya / tidak, sebutkan
c. Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan
d. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan
e. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan
f. Merokok : Ya / tidak , keterangan :
g. Alkohol : Ya / tidak , keterangan :
h. Kopi : Ya / tidak , keterangan :
 i. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan :
j. Obat-obatan yang pernah digunakan:

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

: Perempuan
: Laki-Laki
: Klien
: Tinggal Serumah

F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-
lain:

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 2
G. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet - -

3 x sehari 3 x sehari
2 Frekuensi Teratur / tidak Teratur / tidak
teratur teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1 Porsi ¼ Porsi
Ikan, sayur dan
4 Komposisi Menu Ikan, sayur dan nasi
nasi
Ada
5 Pantangan Tidak ada Ket :
Rendahlemak
6 Nafsu makan Normal Turun
Fluktuasi BB 6 bln
7
terakhir
Ya, ket : Kurang
8 Sukar menelan Tidak
minum
9 Riw.penyembuhan luka - -

H. POLA ELIMINASI
N SMRS MRS
O
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1-2 x/hari Belum ada BAB

2 Warna Kuning -
3 Kesulitan BAB Tidak Tidak
Upaya Mengatasi: -
Buang Air Kecil (BAK):
4 Frekuensi Sering Pakai Kateter
5 Jumlah 500 ml 700 ml
6 Warna Kuning Kuning
7 Kesulitan BAK Tidak Tidak
Upaya Mengatasi: -

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 14.00 s/d 16.00 Jam 11.00 s/d 13.00
(Jarang, saat kelelahan Nyaman setelah tidur
saja)
Nyaman setelah tidur

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 3
 2 Tidur malam Jam 20.00 s/d 04.00 Jam 190.00 s/d 05.00
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur
3 Kebiasaan Tidak Ada Tidak Ada
sebelum tidur
4 Kesulitan tidur Tidak Ada Tidak Ada
Upaya mengatasi: -

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 2x/hari , Sabun : ya 2x/hari, Sabun : ya
2 Handuk Ya, Bergantian Ya, Pribadi
3 Keramas 2x/hari, Shampoo : ya 1x/hari, Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2x/hari, Pasta gigi : ya, 1x/hari, Pasta gigi : ya,
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Ya, Ket : Kelemahan
tangan
Upaya Mengatasi:-

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain (√ ) sebutkan: Suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain-lain:
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Tidur atau
menonton TV
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Kembali seperti semula
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas terbatas

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga : Istri dan Ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak
ada / lainnya, sebutkan:
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada /
tidak , ket :-
4. Upaya untuk mengatasi :-

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
2. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 4
 3. Afek : -
4. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu rumah
pribadi

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
2. Upaya mengatasi : -

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Berdoa

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis / somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :456
c. TTV :
1) TD : 140/80 mmHg;
2) Nadi : 94 x/m
3) Suhu : 36,9 ᵒC
4) Pernafasan : 28 x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:
2) Inspeksi : bentuk bulat
3) Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:
4) Warna kulit kepala : putih
5) Kebersihan kulit kepala : bersih
6) Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket :
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
b. Mata
1) Visus : 6/6 ka / 6/6 ki;
2) Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /
3) Inspeksi : simetris/tidak simetris, Konjunctiva = anemis : (-) ka / (-)
ki sclera = icterik : (-) ka / (-) ki
4) Palpebra = edema : (-) ka /(-) ki ; lesi : (-) ka / (-) ki
5) Perdarahan = (-) ka / (-) ki
6) Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( + ) isokor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis ( ….ka/….ki)
7) Tanda peradangan : - / + ,

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 5
 8) Fungsi penglihatan : baik / kabur; lainnya :
9) Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder
….ka/….ki
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk : Pesek warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket
Lidah : normal / bersih / kotor /
Warna lidah: Merah
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
e. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : Round Ear
Warna : Normal
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : .........
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - / +

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 6
 3. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya .................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ..................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .......................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + ,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis : Sela iga 5
Taktil fremitus :-
Auskultasi:
Jantung
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop /
lainnya ..........................................................
Paru :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di
daerah..........................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing : - / + Rhonki : - / + Rales :- / + Crakles : - / +
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit ,
ket...................................................................
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : - / + , ket

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 7
 Massa abnormal : - / + , ket
Nyeri : - / + , ket
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ................................. .….
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ......... …….
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ...................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya ................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ...........................................................
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..............................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ......................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya .........................
pengerasan / lainnya ............................................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7. Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
8. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 8
 Tekstur : lembut / kasar / lainnya
Jaringan parut : - / +
Turgor :
Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : .................
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Format lihat di lampiran 11)

R. Dx. MEDIS

S. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
Diagnosa 1 : (PES)
NO. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
(dengan SDKI) TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL EVALUASI PARA
KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC) (SMART)
S:
O:
A:
P:

Lampiran 4

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 9
 FORMAT INTEPRETASI PROSEDUR DIAGNOSTIK
PENUNJANG
(Laboratorium, Radiologi, USG, dll)

Format Laboratorium
Pemeriksaan : Darah lengkap Tanggal :
Alasan Pemeriksaan
No. Hari/Tgl Jenis Nilai Normal Hasil Analisa
(lihat keadaan Pasien)
1 Hb P.12-16 Gms 11 Gms - Tampak anemis, Keterangan :
mengeluh pusing Menurun.
saat bangun Analisa :
Hemoglobin
adalah molekul di
dalam eritrosit dan
bertugas untuk
mengangkut
oksigen.
Penurunan
hemoglobin terjad
pada penderita
anemia, penyakit
ginjal dan
pemberian cairan
intavena (misal
infus) yang
berlebihan. Selain
itu dapat pula
disebabkan oleh
obat-obatan
tertentu, seperti
antibiotik dan
aspirin

Format Radiologi
Pemeriksaan : …………………. Tanggal :
No Alasan Pemeriksaan
Hari/Tgl Hasil Normal Analisa
. (Lihat Keadaan Pasien)
1 PA : Lapang paru - pasien tampak sesak saat - warna hitam
infiltrat tampak lucen nyeri datang pekat
peri hilar - nyeri dada di sisi kiri menunjukan
kanan - nyeri terasa seperti ditekan, adanya
terlebih saat bernapas akumulasi udara
- Hasil TTV : di sekital pleura
Lampiran 5

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 10
 FORMAT DRUGS STUDY

Nama Pasien : Tn.T Riwayat Alergi :

Nama Obat/Dosis Indikasi Mekanisme aksi Efek samping utama kontraindikasi Peran d
Pasien/ Spesifik/ obat tanggung
Frekuensi/ Rute/ Alasan peraw
rentang jarak pemberian (Konside
pemberian pada pasien
Gentamicin Profilaksis Gentamisin Beberapa pasien yang Hipersensitif Pre :
2 x 80 mg/amp terhadap merupakan suatu peka dapat mengalami terhadap - Mengkaj
Intravena resiko antibiotika golongan fotosensitivitas, alergi Gentamisin dan riwayat a
1 x 12 jam. infeksi pada aminoglikosida yang kulit pada waktu terkena Aminoglikosida - Menggun
tindakan aktif menghambat sinar matahari. lain. prinsip
invasif kuman-kuman gram- Reaksi benar
positif maupun kuman hipersensitivitas/alergi pemberia
gram-negatif termasuk seperti: ruam kulit dan obat.
kuman-kuman yang gatal-gatal. - Menjelas
resisten terhadap Gangguan pencernaan efek sam
antimikroba lain, seperti: mual, muntah, obat.
seperti Staphylococcus dan diare
penghasil penisilinase; Dapat terjadi anemia Post :
Pseudomonasaerugino hemolitik, - Observas
sa; Proteus; Klebsiella; trombositopenia. samping
E. Coli. Mekanisme - Observas
kerja berdasarkan terapi oba
penghambatan sintesa Observasi
protein. tanda-tand
alergi.

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 11
Lampiran 6
Format Refleksi Integrasi
Refleksi Integrasi

Hari :
Lahan Praktik/Ruangan :
1. Perasaan positif dan negatif selama praktik
2. Situasi/peristiwa yang dianggap bermakna atau terkesan yang menyenangkan
3. Situasi/peristiwa yang dianggap kurang menyenangkan dalam praktik
4. Apa keterlibatan saya dalam keadaan itu?
5. Apa pokok penyebab peristiwa itu terjadi?
6. Saya dapat belajar apa dari hal itu?
7. Usaha apa yang saya lakukan untuk memperbaiki

Tamiang Layang,
Mahasiswa

(..................................
..........)

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 12
Lampiran 7
Format penulisan cover
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
DI RUANG DAHLIA RSUD TAMIANG LAYANG
TAMIANG LAYANG

OLEH
YANG MENGERJAKAN
NIM 0310JJ11

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 13
 PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020

Format lembar persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ………………………………… ini telah di setujui pada tanggal

…………….…

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 14
 ............................................... ..............................................

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester

Genap Page 15
 Vignette

ID soal no 1

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik professional, etis, legal dan peka budaya

Perawatan dan manajemen asuhan keperawatan

Pengembangan professional

Tinjauan 2 Kognitif pengetahuan comphrehensive

Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge)

Pengetahuan afektif (konatif)

Tinjauan 3 Pernafasan/ Jantung, pembuluh darah dan sistem limfatik/

Pencernaan dan hepatobilier/ Saraf dan perilaku/ Endokrin
dan Metabolisme/ Muskuloskeletal/ Ginjal dan saluran kemih/
Reproduksi/ Integumen/ Darah dan sistem kekebalan tubuh/
Penginderaan/ Lain-lain

Tinjauan 4 Pengkajian/ Penentuan diagnosis/ Perencanaan/ Implementasi/

Evaluasi

Tinjauan 5 Promotif/ Preventif/ Kuratif/ Rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigen/ Cairan & Elektrolit/ Nutrisi/Aman dan nyaman/

Eliminasi/ Aktifitas dan istirahat/ Psikososial/ Komunikasi/
Seksual/ Nilai dan keyakinan

Tinjauan 7 KMB/ Maternitas/ Anak/ Jiwa/ Keluarga/ Gerontik/

Manajemen/ Gadar

Vignette

Pertanyaan Soal

Pilihan Jawaban

A.
Kunci

Referensi

Nama Pembuat

Institusi/ bagian

Lampiran 9

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 16
 INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL TEACHER

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CT

INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL INSTRUCTUR

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CI

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 17
 DAILY LOG

Nama Preseptor Klinik :

Ruang/Unit :

Hari/Tanggal Rencana Kegiatan Kegiatan yang telah TT

dilakukan Preseptor Klinik*

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 18
Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja, maka nilai
dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi stempel.

DAFTAR PRESENSI/KEHADIRAN
PROFESI NERS STASE KDP STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
T.A.2019/2020

NAMA :
NIM :
RS/PKM :
N Jam Paraf
Ruangan Tanggal
o Datang Pulang Mahasiswa Preseptor*
1 20/02/20

20
2 21/02/20

20
3 23/02/20
20
4 24/02/20
20
5 25/02/20
20
6 26/02/20
20
7 27/02/20
20
8 28/02/20
20
9 30/02/20
20
10 31/02/20
20
11 01/03/20
20
12 02/03/20
20

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 19
13 03/03/20
20
14 04/03/20
20
15 06/03/20
20
16 07/03/20
20
17 08/03/20
20
18 09/03/20
20
19 10/03/20
20
20 11/03/20

20

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan*

(......................................................) (..........................................................)

Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja,
maka nilai dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi
stempel.

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 20