ASUHAN KEPERAWATAB DIBANGSAL MARIA NY.

DI SUSUN OLEH:

NAMA : DESTERINA AGMI

NIM : 113063J122036

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2023
 LEMBAR PERSETUJUAN PRESEPTOR
Asuhan keperawatan Ny .M disusun oleh Desterina Agmi, NIM 113063J122036.
Asuhan keperawatan ini telah diperiksa dan disetujui oleh preseptor Akademik dan Preseptor Klinik

Reseptor Klinik Reseptor Akademik

Sisilia Sitim, S. Kep. Ners Warjiman, M.S.N

A. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN
BANJARMASIN 2021-2022

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny.M Jenis kelamin : P

No.RM :-
Usia : 33 tahun
Tgl.MRS :-
Tgl.Pengkajian : 21 maret 2023
Alamat : Banjarmasin
Status Pernikahan : Nikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikanterakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasian dan keluarga
Kontak Keluarga Dekat :

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : 19/03/2023
Px mengatakan 1 bulan lebih kaki dan tangan lemah dan tidak bisa digerakan, sudah berobat tidak ada
perubahan dan memiliki riwayat auto imun.

Saat Pengkajian : 20/03/2023

Px mengatakan kaki kedua tangan badan lemah sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan pasien
mengatakan untuk melakukan aktivitas seperti biasa dibantu oleh keluarganya

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Auto Imun

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Auto Imun
1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan :
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : tidak
b. Operasi : tidak
c. Alergi Obat : tidak
d. Alergi makanan : tidak
e. Alergi lain-lain : tidak
f. Merokok : tidak
g. Alkohol : tidak
h. Kopi : tidak
i. Lain-lain : tidak
 j. Obat-obatan yang pernah digunakan: Tidak Terkaji

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 4
2 Mandi 0 4
3 Berpakaian/berdandan 0 4
4 Toileting 0 4
5 Berpindah 0 4
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

G. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Tidak ada Tidak ada

2 Frekuensi 2/3 x sehari 3 x sehari

Teratur Teratur
3 Porsi yang dihabiskan ½ piring dihabis tapi sering dan ½ piring dihabis tapi sering dan
teratur teratur sesuai jam makan RS

4 Komposisi Menu Ayam, ikan asin, sayur dll Mengikuti menu RS nasi, ayam
telur, sayur2an.
5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal Normal

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir
8 Sukar menelan Tidak Tidak
 9 Riw.penyembuhan luka cepat sembuh cepat sembuh
Ket : Ket :

H. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 2 x/hari dibantu oleh keluarga 1x/hari dengan dibantu oleh

untuk ke kamar mandi keluarga untuk menganti
popoknya
2 Warna Kuning kecoklat Kuning

3 Kesulitan Tidak Tidak

BAB Ket : Ket :
Upaya Mengatasi: pasien meminta keluargnya untuk membantu nya

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi 5/6 x/hari 5/6 x/hari dibantu oleh keluarga

untuk kekamar mandi atau
dibantu keluarga untuk
mengganti popoknya
6 Jumlah
7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK tidak tidak

Ket : Ket :

Upaya Mengatasi

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 12 s/d 2/3 sore Jam 10 s/d 11/12 siang
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur
 2 Tidur malam Jam 9/10 s/d 4/5 pagi Jam 8 s/d 4 subuh
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan tidak ada tidak ada

sebelum tidur Ket : Ket :
4 Kesulitan tidak ada, tidak ada,
Tidur Ket : Ket :
Upaya mengatasi:

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 1x/hari
Sabun : ya Sabun : ya
Diseka dengan
dibantu keluarga
dan perawat
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 1 x/hari Tidak ada x/hari /
Shampoo : ya mgg / bln
Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Ya Ya
Ket : pasien Ket : pasien
mengatakan mengatakan
kesulitan kesulitan
melakukan melakukan
aktivitas aktivitas
sehari – hari sehari –
seperti hari seperti
mandi, mandi,
makan dll makan dll
dirumah dirumah
karna harus karna harus
dibantu dibantu
akibat kaki akibat kaki
dan tangan dan tangan
lemas tidak lemas tidak
bisa bisa
digerakan digerakan
Upaya Pasien meminta bantuan orang tua untuk bisa melakukan aktivasnya atau untuk
Mengat mengurus dirinya
asi
K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
1. Pengambil keputusan :
pasien jika ada masalah mengambil keputusan sendiri terkadang juga mengambil keputusan dibantu
oleh orang lain (suami/keluarga).
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya sendiri
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : pasien mengatakan jika stres duduk depan
dan bercerita dengan tetangganya
4. Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh/membaik bisa beraktivitas seperti biasa lagi dan
mengurus rumah suami dan anakl
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktivitas berkurang

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga : sebagai istri dan ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung : suami d a n anak

3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada ket : peran sebagai
istri dan sebagai ibu rumah tangga berkurang karna tubuh lemas dan lemah selama tidak bisa
digerakan

4. Upaya untuk mengatasi : berobat

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : banjar/indonesia
2. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
3. Afek :
4. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu; Orang Tua

N. POLA SEKSUALITAS
1. Pasien mengatakan sudah bersuami dan berkeluarga, memiliki anak 1
2. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
3. Upaya mengatasi : Tidak terkaji

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : karna pasien agama muslim
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Tidak ada

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E (4) V (5) M (1)
c. TTV :
1) TD : 120/80 mmHg
2) Nadi : 107 x/m
3) Suhu : 37 ᵒC
 4) Pernafasan : 20 x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket: Tidak ada
2) Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan atau luka dibagian kepala pasien
3) Distribusi rambut : rata tidak ada kebotakan
4) Warna kulit kepala : putih bersih tidak ada ketombe dikulit kepala pasien
5) Kebersihan kulit kepala : bersih tidak luka atau kotoran/ketombe pada rambut pasien atau
kulit kepala pasien

6) Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket:

Tidak ada
Krepitasi : - / + , ket; Tidak ada
Nyeri tekan : - / + , ket; Tidak ada
b. Mata
1) Visus : …….....ka /......................ki;
2) Lapang pandang : normal
3) Inspeksi : simetris
4) Konjunctiva = konjunctiva tidak anemis
5) Palpebra = tidak edema atau lesi
6) Perdarahan = tidak ada
7) Pupil = reaksi thd cahaya isokor
8) Tanda peradangan : - / + tidak ada
9) Fungsi penglihatan : baik dan normal
10) Penggunaan alat bantu : tidak
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk :simestris warna : normal kemerahan
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : normal hitam kemerehan
Mukosa bibir : lembab tidak pecah-pecah atau sariawan pada bibir
Mukosa dalam : tidak ada lesi, luka atau sariawan
Gigi : utuh dan berlubang ket; ada karang gigi
Gusi : normal tidak bengkak, perdarahan, lesi
Lidah : normal dan bersih
Warna lidah : merah muda/pink
Pembengkakan tonsil : tidak
ada pembengkakkan
kelenjar getah bening
dibagian belakang mulut dan
tenggorokan
Sakit tenggorok : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
 e. Telinga
Inspeksi : tidak ada bengkak, luka atau darah diteliga
Bentuk : bentuk teliga simestris
Warna :warna teliga normal coklat
Posisi : teliga sejajar dan normal
Perdarahan : tidak ada pendarahan atau luka
Serumen : kuning kecoklat
Aroma : tidak berbau
Palpasi :Nyeri : tidak nyeri
Gg pendengaran : tidak ada
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ......... ……………………..................
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi : tidak ada pembengkakan pada leher
Kekakuan :tida
k ada
JVD : tidak
terkaji
Deviasi trakea : tidak ada
Pembesaran kelj.
Tyroid :tidak ada
Pembesaran kelj.limfe :tidak
ada
Nyeri : tidak ada

3. Dada/
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : tidak ada
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
Jantung
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ..........................................................
 Paru :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah..........................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket...................................................................
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4. Payudara dan axila

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : tidak ada
Massa abnormal : tidak ada
Nyeri : tidak ada
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal dan buncit
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal bersih tidak ada luka
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen :
tidak ada
Edema : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Massa abnormal : tidak ada
Auskultasi:
Bising usus : Normal 13 kali
Perkusi : tympani
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) : tidak terkaji
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ...................................................................... .….
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .............................................. …….
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ........................................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .....................................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ...............................................................................................
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..................................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ..........................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ..............................................................
pengerasan / lainnya ........................................................................................ …………………………
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7. Rectum
 Inspeksi tidak terkaji
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya

Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
8. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9. Kulit dan kuku

Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut dan kasar
Jaringan parut : - / +
Turgor : normal
(baik)
Suhu (akral) : hangat
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : .................
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................
Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Format lihat di lampiran 11)

R. Dx. MEDIS

Auto Imun

S. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

1. SNMC
2. FUMMI
3. CAL 95
Analisa Data
Etiologi
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
Diagnosa 1 :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
(dengan NANDA 2015)
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC) (SMART)
1

Kriteria hasil;
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) RASIONAL

keperawatan Hasil (NOC) (SMART)

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1