STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BA NJARMASIN
2022-2023

I IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.U
Jenis Kelamin : 050xxx
No RM : 050xxx
Usia : 63 Th
Tgl. MRS : 12/09/2023
Tgl Pengkajian : 13/09/2023
Alamat : Ds.Konut Tanah Siang
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Katholik
Suku : Dayak Siang
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Bertani
Lama Bekerja :
Sumber Informasi : anak dan Istri
Kontak Keluarga Dekat : istri

II. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Keluhan : Nyeri perut sebelah kiri dan tidak bisa menggerakan tangan dan badan sebelah
kiri,setelah jatuh dari kamar mandi

Keluhan Utama : pklien mengatakan tangan dan badan sebelah kiri terasa lemah dan bisa
mengangkat tangan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selasa, 12 September 2023 ,pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh,sisi sebelah kiri sejak jam 7
pagi, kelemahan muncul saat pasien kekamar mandi,dan tiba tiba terjatuh. Sebelum kelemahan muncul
pasien mengeluh kesemutan pada Ekstremitas kiri. Menurut pengakuan keluarga pasien ada mengeluh
bicara pelo dan mulut mencong. Karena kondisi klien mengalami kelemahan keluarga membawa klien k
RSUD terdekat sekitar pukul 11.30. hasil pengkajian di UGD,T :36,5 C,RR:20x/menit,N: 73x/menit,TD :
98/78mmhg terpasang infus RL 500 ml/12 jam ,pemeriksaan darah lengkap dan rapid test,selanjutnya klien
di Rawat diruang rawat inap penyakit dalam.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
B. RIWAYAT :
1. Kecelakaan : Tidak ada
2. Operasi : Tidak ada
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

3. Alergi Obat : Tidak ada

4. Alergi makanan : Tidak ada
5. Alergi lain-lain : Tidak ada
6. Merokok : Ya / , keterangan :1 bungkus / hari
7. Alkohol : tidak
8. Kopi : Ya , keterangan :1-2 gelas / hari
9. Lain-lain :
10. Obat-obatan yang pernah digunakan: Allopurinol 1x1,Omeprazole 1x1,Amlodipine 5 mg 1x1

V.RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X

X X

Tn.u
65 th

Ket :

: laki laki

: Perempuan

X : Meninggal dunia

: garis perkawinan

: tinggal serumah
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

VI. POLA AKTIFITAS

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2

2 Mandi 0 2

3 Berpakaian/berdandan 0 2

4 Toileting 0 3

5 Berpindah 0 2

6 Berjalan 0 3

7 Naik tangga 0 4

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi biasa , sayur sayuran ikan Bubur

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan 1 piring ½ piring

4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal Normal

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir

8 Sukar menelan tidak, ket : tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh

Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 1.x/hari/ 1x/hari

 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2 Warna Kuning / coklat Kuning coklat

3 Kesulitan tidak Ya
BAB
Ket : Ket : Bab kurang lancar

Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi 6-7x/hari/ Menggunakan pampers

6 Jumlah 1.500-2000 ml 1x ganti pampers/hari

7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK tidak tidak

Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang 13.00- 14.00Jam Saat di Rs tidur tidak terlalu nyenyak

tidak nyaman
Nyaman

2 Tidur malam Jam Jam

……………….s/d………………… ……………….s/d………………
……. ……….
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur

3 Kebiasaan tidak ada, tidak ada,

sebelum tidur

4 Kesulitan tidur tidak ada, Ada

Karena ruang panas

Upaya mengatasi:

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS

1 Mandi 2 x/hari 1 x/hari

Sabun : ya Sabun : ya dibantu

2 Handuk Ya Ya

Pribadi Pribadi

3 Keramas 2 x/ mgg … x/hari / mgg / bln

Shampoo : ya Shampoo : tidak

4 Gosok gigi 3 x/hari 2x/hari

Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya dibantu

Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan tidak Ya

Ket : Ket : karena tangan kanan tidak bisa

digerakkan
Upaya
Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

A. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan:
B. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-
lain: C. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

D. Harapan setelah menjalani perawatan :

E. Perubahan yang dirasakan setelah sakit
:

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

A. Peran dalam keluarga : Kepala keluarga
B. Sistem pendukung : / istri / anak / tetangga / teman / saudara
C. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
D. Upaya untuk mengatasi :
XIII. POLA KOMUNIKASI
A. Bahasa utama : Indonesia/ daerah Bahasa Dayak siang
B. Bicara : normal
C. Afek :
D. Tempat tinggal : sendiri

XIV. POLA SEKSUALITAS

A. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
B. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

A. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
B. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
1. Kesadaran : compos mentis
2. GCS :4,5,6
3. TTV :
- TD : 140/100 mmHg;
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,2 0C
- Pernafasan : 22 x/m
B. HEAD TO TOE
(Catatan : Pengkajian Head to Toe yang diisi hanya sesuai data fokus saja. Contoh : keluhan klien
sesak nafas maka pengkajian Head to toe difokuskan pada dada dan thorax serta kulit dan kuku)
1. Kepala
Keluhan : pusing
Inspeksi : bentuk: bulat
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala :coklat
Kebersihan kulit kepala :cukup
Palpasi : massa abNormal : tidak ada
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

Krepitasi : -
Nyeri tekan : -
2. Mata
Visus :
Inspeksi : simetris
Konjunctiva = Normal
Palpebra = Normal
Perdarahan =tidak ada
Pupil = Normal
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak

3. Hidung
Inspeksi : Bentuk Pesek warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -
4. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : Normal
Gigi : berlubang
Gusi : normal
Lidah normal
Warna Lidah : Normal
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -
5. Telinga
Inspeksi :
BentukSejajar
Warna : Normal
Posisi : Sejajar
Perdarahan : -
Serumen : -
Aroma : tidak berbau
Palpasi :Nyeri : -
Gg pendengaran : -
Alat bantu dengar : -
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

Tes rinne :
6. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : -
JVD : -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -

7. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : intake
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : -
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal : -
Palpasi :
Massa abnormal : -
Krepitasi : -
Nyeri tekan : -
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ..................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ....................
PARU :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :- Rhonki : - Rales :- Crakles : -
Perkusi :
JANTUNG
Pekak
Batas jantung : normal
PARU : sonor

8. Payudara dan axila

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -
9. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan- (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi:
Bising usus : +
Perkusi : tympani
10. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : Normal
Skrotum Normal
Canal inguinal : normal
11. Rectum
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : -
12. Ektremitas
Kontraktur : -
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

eformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
13. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut
Jaringan parut : -
Turgor : Normal
Suhu (akral) : Hangat
Kuku :
Warna : pink
Cappilary Refill Time (CRT) : 1 Detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

no Hari/tgl Jenis pemeriksaan hasil Nilai satuan
normal
1 12/9/2023 Hematologi 9,3 14-16 g/dl
Hematokrit 28 40-48 %
Leukosit 23,5 4-10 Ribu/ul
Trombosit 715 150-400 Ribu/ul
Eritrosit 3,1 4,5=5,5 Juta/ul
MCV 87 81-99 fl
MCH 29 28-33 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
DIFF COUNT
Basophil 0 0,0-1,0
Eosinofil 0 1-3
Stab cell 0 2-6
Segmen 80% 50-70
Limfosit 15% 20-35
Asam urat 8,6 3,7-7,0 Mg/dl
Gula darah sewaktu 109 200 Mg/dl
Ureum 268 17-49 Mg/dl
Creatinine 4,5 0,6-1,3 Mg/dl
SGOT 19 s/d 37 U/L
SGPT 23 s/d 42 U/L
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

XVIII. TERAPI/ PENGOBATAN

- Inj cefriaxone 2x1
- Mecobalamin inj 0,5 mg 1x1
- Omeprazole inj 40 mg 2x1
- Infus RL 500 ml
- Citicoline inj 4mg
- Obat oral :
- Paracetamol 3x1
- Simvastatin tab 20 mg 1x1 sehari
- Sodium bicarbonate 3x1
- Cefixime 200 mg 2x1
- Mecobalamine cap 2x1

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:- Klien mengatakan Ketidakmampuan Gangguan mobilitas fisik berhubungan
tangan kanan tidak bisa mobilitas fisik dengan gannguan neuromuskular
digerakan terasa lemah.
DO :- pasien lemah
-Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak
(ROM) menurun
-

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN

TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
1 gangguan mobilitas Setelah dilakukan
fisik berhubungan intervensi keperawatan
dengan gangguan
ma ka mobilitas fisik
neuromuskular meningkat Kriteria
ditandai dengan
Hasil : 1. Pergerakan
mengeluh sulit
menggerakan
ekstremitas meningkat
(skala 5)
ekstremitas, rentang
gerak (ROM) 2. Kekuatan otot
menurun, nyeri saat meningkat (skala 5)
bergerak, gerakan 3. Rentang gerar(ROM)
terbatas. meningkat (skala 5)
4. Gerakan terbatas
menurun (skala 5)
5. Kelemahan fisik
menurun (skala 5)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Implementasi
14/9/2023 Gangguan mobilitas
fisik b/d gannguan - Mengidentifikasi adanya
neuromaskular nyeri
- Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan
melakukan mobilisasi dini
(ROM)
15/9/2023 Gangguan mobilitas Menjelaskan tujuan dan
fisik b/d gannguan prosedur mobilisasi
neuromaskular - Menganjurkan
Dukungan mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Identifikasi toleransi
fisik saat melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum melakukan atau memulai
mobilisasi
- monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapiutik
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
- fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis, duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Evaluasi Paraf
DS:
Pasien mengeluh susah
menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanan . Tidak ada nyeri.
DO:
- Pasien tampak sulit menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah (kanan
dan kiri).
- Penurunan rentang gerak karena
ekstremitas kaku sehingga sulit
digerakkan.
- Penurunan kekuatan otot. Kekuatan
otot ekstremitas kanan bernilai 3 dan
ekstremitas kiri bernilai 4.
A: Masalah Gangguan Mobilitas
teratasi Sebagian
P:Tingkatkan kondisi pasien,
lanjutkan latihan melakukan ROM
aktif dan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
0:- TTV
T : 36 ºC
P : 80 x/mnt
Bp : 130/80
mmHg
R : 20 x/mnt
SpO2 : 98%
DS: Keluarga pasien dan pasien
mengatakan bersedia untuk
melakukan mobilisasi dan mengerti
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

melakukan mobilisasi dini tujuan serta prosedur dari mobilisasi

(ROM) DO: Keluarga dan pasien
mendengarkan perawat dan
kooperatif saat perawat memberikan
penjelasan.

A: Masalah Gangguan Mobilitas

teratasi sebagian
P:Tingkatkan kondisi pasien,
lanjutkan latihan melakukan ROM
aktif dan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
Mengubah posisi pasien ke
posisi terlentang DS: Pasien mengatakan susah
- Monitor kondisi umum menggerakkan badan.
selama melakukan DO : Pasien kooperatif. Pasien dalam
mobilisasi posisi telentang dan tampak lemah.
Suasana sekitar pasien tampak tenang

Memotivasi dan
mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan ingin berlatih
melakukan ROM pasif menggerakkan tangan dan kakinya
(abduksi, adduksi, fleksi, agar bisa segera sembuh.
ekstensi dan oposisi) DO: Pasien tampak kooperatif. Otot-
- Melibatkan keluarga otot pasien tampak aktif ketika
untuk membantu pasien digerakkan perawat.
dalam meningkatkan Sesekali keluarga mencoba untuk
pergerakan membantu pasien melakukan ROM
pasif pada ekstremitas atas dan
bawah. Keluarga dan pasien sangat
kooperatif