ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CVA

INFARK PADA Tn.Y DI RUANG TERATAI RSUD

dr. H.KOESNADI BONDOWOSO

oleh:

PANJI ANOM TRI PRSTYO

NIM 2031800076

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN - UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn. Y
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Umur : 59
 Status Perkawinan : menikah
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Alamat : Kerang, Sukosari
 Tanggal MRS : 15-03-2022
 Tanggal Pengkajian : 09-04-2022
 Diagnosa Medis : CVA INFARK
 Penanggungan biaya : Nn. Rifi
 Keluarga yang dapat dihubungi Nn. Rifi No. Telp : …………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien datang dengan keluhan ekstrimitas atas sebelah kanan dan ekstrimitas
bawah sebelah kanan tidak bisa di gerakkan sejak hari sabtu pagi, mulut pelo.
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tangan sebelah kanan dan kaki sebelah kanan tidak bisa di
gerakan, bicara pelo.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

P =............................................

Q =...........................................

R =............................................

S =.............................................
 T =.............................................

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi DM TB

Penyakit Lain Lain....

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi DM TB

Penyakit Lain Lain....

Genogram (minimal 3 generasi)

59

Keterangan:

= Laki-Laki = Garis Pernikahan

= Garis Keturunan
= Perempuan

= Klien

= Meninggal
5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Waktu Jenis Obat Dosis Dosis sebelumnya Frekuensi

Sebelum MRS

Di RS / UGD Asering 500 ml 14 tpm

Santagesik 1g 3x1
Citikolin 500 g 500 g 3x1
 C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah)
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
a. Penggunaan Alkohol : Ya v Tidak
Kalau Ya, Jumlah : ….. cc/hari, Jenis : ….,
Lama : …..th
b. Merokok : Ya Tidak
Kalau Ya, Jumlah :12 batang /hari, Jenis :apace
Lama : …..th
c. Alergi (Obat, makanan, lainnya) : ……tidak ada…………. Reaksi : …………...

2. Pola Aktifitas dan Latihan

Rumah (skor) RS (skor)
 Makan / minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian skor : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung / tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Rumah RS

 Tidur siang : Lama 1 jam 30 menit

Jam 13.00-14.00 12.30-13.00
Kenyamanan nyenyak -
 Tidur malam : Lama 7 jam 5 jam
Jam 21.00-04.00. 23.00-04.00
Kenyamanan
nyenyak -
4. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah RS
a. Makan
 Jenis diet/makanan Nasi bubur
3x 2x
 Frekuensi
1 porsih habis 3-5 sendok
 Porsi yang dihabiskan
- Diet rendah
 Pantangan
garam
baik kurang
 Nafsu makan
55 55
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
tidak tidak
 Sukar menelan
tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu
………......... ……….........
Riw. Mslh penyembuhan luka
b. Minum ………......... ……….........
 Jenis air Air, susu

 Jumlah 1500 1000

tidak tidak
 Keluhan

5. Pola Eliminasi
Rumah RS
Jenis
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x
 Konsistensi Lembek. Lembek
 Warna Kuning ke Coklatan Kuning ke Coklatan
 Bau khas khas
 Kesulitan ………......... ……….........

b. BAK
 Frekuensi 3-4x 3-4x
 Warna Kuning Pekat Kuning Pekat
 Bau Amoniak Amoniak
 Kesulitan ………......... ……….........
 6. Pola Kebersihan Diri
Rumah RS
Jenis
 Mandi : Frekuensi 3x Di seko
Penggunaan sabun ya ya
 Keramas : Frekuensi 3 hari 1 kali tidak
Penggunaan sampo ya tidak
 Gosok gigi : Frekuensi 3x tidak
Penggunaan odol ya tidak
Tidak bisa
 Kesulitan
menggerakan
tangan kanan
dan kaki
Tidak ada sebelah kanan
 Upaya yang dilakukan ………......... ……….........

7. Pola Konsep Diri

 Harga diri : ( ) Tidak terganggu (v ) Terganggu,sebutkan : Tidak bisa
menggerakan tangan kanan dan kaki sebelah kanan.
 Ideal diri : ( ) Tidak terganggu (v ) Terganggu,sebutkan :Biasanya bekerja,
sekarang tidak bisa bekerja seperti biasanya
 Identitas diri : ( ) Tidak terganggu ( v) Terganggu,sebutkan : Merasa berbeda dengan
orang disekitar
 Gambaran diri : ( ) Tidak terganggu (v ) Terganggu,sebutkan :tidak dapat membantu
mencari nafkah untuk keluarganya

8. Pola Koping
 Pengambil keputusan : ( ) sendiri (v ) dibantu orang lain, sebutkan : suami dan
anak
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri dll) : ….............................................................................................
 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : berdoa kepada Tuhan
YME
 Harapan : dapat sembuh kembali setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak dapat beraktivitas seperti
biasa

9. Pola Seksualitas
 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( ) Tidak ada ( v ) ada
 Upaya yang dilakukan pasangan
(v ) perhatian ( ) lain – lain, seperti : ………
( ) santunan
10. Pola Nilai Kepercayaan
 Kebiasaan beribadah : Sholat 5 waktu
 Larangan agama : (v ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : ………………….
 Persepsi klien terhadap penyakitnya : dapat sembuh setelah menjalani perawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 140/90 Suhu : 36,4
- Nadi : 76 Pernafasan : 22 SPO2 : 100%
c. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 55 kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala dan rambut
 Bentuk kepala : Normal
 Kulit kepala : Kotor
 Distribusi rambut : Merata
 Massa : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
 Warna kulit kepala : hitam
 Lain-lain : ………………………………..
b. Mata
 Bentuk : Bulat
 Konjungtiva : Tidak anemis

 Pupil : (v ) Reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )

Miosis ( ) Pin point ( ) Midriasis
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Riwayat operasi : Tidak ada.
 Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus … Ka/… Ki ( ) Plus … Ka/ … Ki ( ) Silinder …Ka/…Ki
 Lain – lain
c. Hidung
 Bentuk : lubang hidung simetris kanan dan kir
 Peradangan : Tidak Ada
 Nyeri tekan : Tidak Ada
 Perdarahan : Tidak Ada
 Sinus : Tidak Ada
 Riwayat alergi : Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung : Terdapat Pernafasan cuping hidung
d. Mulut dan tenggorokan
 Warna bibir : Pucat
 Mukosa : Mukosa bibir kering
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Warna lidah : Kotor
 Kesulitan menelan : Ya
 Sakit tenggorokan : Tidak
e. Gangguan bicara : Bicara agak pelo
f. Telinga
 Bentuk : Telinga simetris kanan-kiri
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Pendengaran Baik
 Alat bantu pendengaran : Tidak ada

g. Leher
 Kekakuan : Ya
 Nyeri : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Vena jugularis : Tidak ada
 Tiroid : Tidak ada
 Trachea : ……………………………………………
3. Jantung
Inpeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio
klavikularis (LMCS)
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada
Batas atas : IC II
Batas bawah : IC V
Bagian kiri : media clacicularis sinistra
Bagaian kanan : mediaclavicularis paraternalis dextra
Auskultasi : S1, S2 tunggal lup dup,

Paru-Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vocal vemitus normal
Perkusi : pekak
Auskultasi : Terdengar suara ronchi pada apeks paru kanan dan kiri

4. Payudara dan ketiak

 Kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada.
 Bengkak : Tidak ada
5. Abdomen
 Ispeksi : Bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
 Auskultasi : Peristaltic usus 6 kali/menit
 Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia
 Inspeksi : Jenis kelamin Laki-Laki
 Palpasi :-
7. Ekstemitas
 Kekuatan otot : 1/5
1/5
 Kontraktur : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada.
 Pembengkakan : Tidak ada
 8. Kulit dan kuku
a. Kulit
 Warna : Sawo matang
 Lesi : Tidak ada
 Kehangatan : Hangat
 Turgor : kurang dari 3 detik
 Kebersihan : Kotor
 Kelembaban : -
b. Kuku
 Warna : Merah Muda
 Capillary refill time : Kurang dari 3 detik

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

09-04-2022 Nilai Normal

Glukoasa 101 mg/dl 76-100

SGPT 23 U/L 42

SGOT 29 U/L 37

UREA 62 mg/dL 10-50

URIC ACID 5.0 mg/dL 3.4 – 7.0

CREATININ 1.04 mg/dL 0.60-1.10

EKG : Normal Sinus

F. TERAPI
O2 nasal
Infus. Asering 14 tpm
Drip mersibion 1 x 1
Inj Citicolin 3 x 500 g
Inj. Omeprazole 2 x 1
P/O
CPG 1 x 75 mg
Asam Folat 2 x 1
Aspilet 1 x 1
G. LAIN – LAIN
Bondowoso, 15 Maret 2022
Mahasiswa

( Panji Anom Tri Prastyo )

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

penurunan kekuatan otot. Gangguan mobilitas fisik

DS : Pasien mengatakan
(D.0054) hal: 124
tangan sebelah kanan dan kaki
sebelah kanan tidak bisa di
gerakan, bicara pelo.

Do :
K/U Baik
Tensi :140/90 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36,4
SPO2 : 100%
- tangan sebelah kanan dan kaki
sebelah kanan tidak bisa di
gerakan
- mulut pelo
- kekuatan otot
1/5
1/5

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) hal: 124

2. Resiko Perfusi Serebral Tidak efektif (D.0017) Hal 51

3. Resiko Jatuh (D.0143) hal 306

4. ...............................................................................................................................................

5. .................................................................................................................................................
 B. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (1.05173) hal 30
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
ketidak mampuan anggota mobilitas fisik meningkat (L.05042) Observasi
keluarga dalam mengenal Hal 65, dengan
masalah kesehatan pada 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
anggota keluarga yang sakit Kreteria Hasil: fisik lainyya
CVA Infark dibuktikan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
dengan penurunan kekuatan 1) Pergerakan ekstremitas (5 pergerakan
otot. (D.0054) hal: 124 Meningkat) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2) Kekuatan otot (5 Meningkat) darah sebelum memulai mobilisasi
3) Rentang Gerak (ROM) (5 4. Monitor kondisi umum selama
Meningkat) melakukan mobilasi
4) Nyeri (5 Menurun) Terapeutik
5) Kecemasan (5 Menurun)
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
6) Kaku Sendi (5 Menurun)
bantu (mis, pagar tempat tidur)
7) Gerakan Tidak Terkoordinasi (5
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
Menurun)
perlu
8) Gerakan Terbatas ( 5 menurun)
3. Libatkan keluarga untuk membantu
9) Kelemahan Fisik ( 5 Menurun)
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
Dilakukan, (Duduk di tempat tidur)
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik

Hari / Tangga :Senin, 11-04-2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi
12.00 1.mengidentifikasi adanya nyeri Jam :13.00
atau keluhan fisik lainya

Hasil : tangan sebelah

kanan dan kaki sebelah
kanan tidak bisa di
gerakan
2.Memonitor frekuensi jantung
Subyek : Pasien mengatakan tangan
dan tekanan darah sebelum sebelah kanan dan kaki sebelah
memulai mobilisasi kanan tidak bisa di gerakan, bicara
Hasil : Tensi :140/90 mmHg pelo.
Nadi : 76x/menit
3. Memonitor kondisi umum Obyek : K/U Baik
selama melakukan mobilasi Tensi :140/90 mmHg
Hasil: K/U Baik RR : 22x/menit
Tensi :140/90 mmHg Nadi : 76x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,4
Nadi : 76x/menit SPO2 : 100%
Suhu : 36,4 - tangan sebelah kanan dan kaki
SPO2 : 100% sebelah kanan tidak bisa di gerakan
4. Memfasilitasi aktifitas - mulut pelo
- kekuatan otot
mobilisasi dengan alat bantu
1/5
Hasil :Beri Pagar tempat tidur
1/5
5.Melibatkan keluarga untuk
Analisa : Masalah Keperawatan
membantu pasien dalam Belum Teratasi
meningkatkan pergerakan
Hasil: keluarga mau

6. Menjelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

7.Menganjurkan melakukan
mobilasi dini

Perencanaan : 1,2,3,4,5,7
Diagnosa Keperawatan :... Gangguan mobilitas fisik
Hari / Tangga :Selasa, 12-04-2022
Jam Implementasi Paraf Evaluasi
09.00 1.mengidentifikasi adanya nyeri Jam : 12.00
atau keluhan fisik lainya

Hasil : tangan sebelah

kanan dan kaki sebelah
kanan tidak bisa di
gerakan
Subyek : Pasien mengatakan tangan
2.Memonitor frekuensi jantung
sebelah kanan dan kaki sebelah
dan tekanan darah sebelum kanan tidak bisa di gerakan, bicara
memulai mobilisasi pelo.
Hasil : Tensi :140/90 mmHg Obyek : K/U Baik
Nadi : 86x/menit Tensi :140/90 mmHg
3. Memonitor kondisi umum RR : 22x/menit
selama melakukan mobilasi Nadi : 86x/menit
Hasil: K/U Baik Suhu : 36,7
Tensi :140/90 mmHg SPO2 : 100%
RR : 22x/menit - tangan sebelah kanan dan kaki
Nadi : 86x/menit sebelah kanan tidak bisa di gerakan
Suhu : 36,7 - mulut pelo
SPO2 : 100% - kekuatan otot
1/5
1/5

4.Memfasilitasi aktifitas mobilisasi

Analisa : Masalah belum teratasi
dengan alat bantu
Hasil :Beri Pagar tempat tidur

5.Melibatkan keluarga untuk Perencanaan : 1,2,3,4,5,6

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil: keluarga mau

6.Menganjurkan melakukan
mobilasi dini
TTD

(Nama Perawat)
Diagnosa Keperawatan :. Gangguan mobilitas fisik
Hari / Tangga :13-04-2022
Jam Implementasi Paraf Evaluasi
08.00 1. Monitor pola napas(frekuensi, Jam : 10.00
kedalaman, usahanapas)

Hasil : RR : 21x/menit
2. Monitor bunyi napas tambahan Subyek : klien menggatakan Suda
(mis. Gurgling, mengi, weezing, tidak sesak lagi, dan sekarang suda
ronkhi kering) sehat dan ingin pulang ke rumah

Hasil: Suda Tidak Ada suara Naas

tambahan
3. Monitor sputum (jumlah, Obyek : RR : 20x/menit
warna, aroma) TD : 130/80
Hasil : sputum suda banyak Suhu :36,3
keluar ,jalan napas suda leg. Nadi : 98
-Tidak ada ronchi
- Nafas suda setabil, tidak ada
Pernapasan Cuping hidung
- Dahak suda bisa keluar
-Batuk Suda berkurang

Analisa : Masalah Teratasi

4. Memberikan minum hangat Perencanaan : Henikan
Intervensi Klien Boleh Pulang
Hasil : Minum sebanyak 500ml

5. Memberikan oksigen, jika perlu

Hasil= suda Tidak sesak Sesak

lagi,dan suda Tidak memakai O2
lagi sejak kemarin Sore
6. Posisikan semi-Fowler atau TTD
Fowler
Hasil : pasien suda kembali posisi
datar atau berbaring

(Nama Perawat)
 PERKEMBANGAN HASIL LABORATORIUM

Hasil
No Pemeriksaan Rujukan Satuan
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
1 Hemaglobin 15.9 g/dl 16/03/2022
2 Leukosit 9.000 16/03/2022
Ribu/ul
3 Eritrosit 5.26 16/03/2022
ribu/ul
4 GRAN 77.5% 16/03/2022
5 LYM 16.2% 16/03/2022
6 MID 6.3% 16/03/2022
7 Hematokrit 47.7% 16/03/2022
8. Trombosit 284.000 16/03/2022
ribu/ul
9 GDS 166 16/03/2022
mg/dl
10 EKG Sinus 16/03/2022
Tachycar
dia