U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jalan Chairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN
PERSONAL HYGIENE

Rumah sakit : RSUD. Dr Abdoer Rahem

Ruangan : Raung / 6C
Tgl/Jam MRS : 14 Januari 2023/ 14.59
Dx. Medis : Obs DOC, Hipoglikemia, Hipertensi
No. Register : 23358XXX

Pengkajian Oleh : Kelompok 2

Tgl/Jam pengkajian : Senin, 26 januari 2023/12.00
I. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama Klien : Ny. S Nama :Ny. M

Umur : 50 Tahun Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin :Perempuan Pendidikan :SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :SD
Alamat :Banyuputih
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien
Agama :Islam
Suami/ Istri/Orangtua/ Anak
Gol. Darah :-
Alamat : Banyuputih

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat MRS
Klien mengatakan sempat terjadi penurunan kesadaran
b. Saat Pengkajian
Klien mengatakan kaki sebelah kirim lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 17 Januari 2023 sebelum klien tidak sadarkan diri, klien
mengeluh nyeri dikepalamya dan klien ingin tidur. Saat dibangunkan oleh keluarganya klien tidak
hendak membuka mata cukup lama, serta bercucuran keringat. Kemudian klien dibawa ke Rumah Sakit
dr. Abdoer Rahem. Saat pengkajian klien mengatakan badannya teramat lengket dan tidak nyaman
dikarenakan klien tidak mandi/seka selama sakit. Keluarga klien juga mengatakan bahwa terdapat luka
dibagian tangan klien. Keluarga klien juga mengatakan bahwa terdapat luka dibagian tangan yang
belum dibersihkan sejak dari Rumah Sakit AB dan hanya dibalut kasa. Klien juga mengatakan susah
untuk melakukan aktivitas karena kakinya lemas,sehingga dibantu oleh keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien.
5. Genogram :

50

Ket :

: Laki- Laki

: Perempuan

: Laki-Laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis keturunan

\ : Garis Pernikahan
: Serumah

: Klien
II. POLA FUNGSI KESEHATAN :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Keluarga klien mengatakan jiak sakit klien melakukan pemeriksaan ke bidan desa dan hanya
mengkonsumsi obat obatan diwarung, keluarga klien mengatakn jika sakit, klien tidak perlu mandi
agar sakitnya tidak parah.

b. Pola Nutrisi
Macam Sebelum Sakit Saat sakit
Makan
 Frekuensi 3×Sehari 3×Sehari
 Jenis Nasi, Lauk Pauk Nasi, Lauk Pauk
 Porsi 1 Porsi Habis 1 Porsi Habis
 Keluhan Tidak Ada Tidak Ada

Minum
 Frekuensi 8×Sehari 5×Sehari
 Jenis Air Air
 Jumlah 2000 CC 1500 CC
 Keluhan Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
 Frekuensi 2×Sehari 1×Sehari
 Jumlah
 Bau Khas Khas
 Warna Kuning kecokelatan Kuning
 Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan

Kebiasaan BAK
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
 Frekuensi 6×Sehari
 Jumlah 1800 CC
Amoniak Khas
 Bau Kuning pucat Kuning pekat
 Warna Tidak Ada Terpasang kateter
 Keluhan
d. Pola Aktivitas
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Mobilitas Rutin 0 2
Waktu Senggang 0 2
Mobilitas di atas tempat tidur 0 2
Berdiri-Berjalan 0 2
Makan-minum 0 3
 Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu oleh orang lain dan alat
4 : tergantung secara total
e. Pola Kebersihan Diri
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi 0 3
Menyikat gigi 0 3
Berhias 0 3
Menyisir rambut 0 3
Merawat rambut 0 3
Berpakaian 0 3
Toileting 0 3
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu oleh orang lain dan alat
4 : tergantung secara total
Deskriptif lengkap gangguan pada pola kebersihan diri
Klien mengalami kesulitan untuk beraktivitas. Pola kebersihan diri pada klien dibantu orang
lain atau perawat dan alat.
f. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Lama tidur siang 2 Jam 3 Jam
Lama tidur malam 7 jam 6 Jam
Pengantar tidur Tidak Ada Tidak Ada
Gangguan tidur Tidak Ada Tidak Ada
g. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Klien percaya bahwa klien akan sembuh dari penyakitnya, dan akan dapat beraktivitas seperti
semula.
- Klien dapat berbicara
- Klien dapat mengikuti instruksi perawat
- Klien dapat melihat
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,2 oC TB : 145 cm
RR : 20 x/mnt BB saat ini :52 Kg
TD : 120/80 MmHg BB Ideal : 40,5 Kg
Nadi :89 x/mnt
2. Kepala dan Leher
 Rambut : I: Warna rambut tidak merata, berminyak, Terdapat ketombe,Tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Wajah : I: Bentuk wajah simetria, ada kemerahan, kulit kering
 Mata : I: Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris
 Hidung : I: Terdapat sekret, tidak ada lesi, tidak ada polip
P: Tidak ada nodul dan nyeri tekan
 Mulut : I: Mukosa bivir kering, bau mulut, tidak ada lesi
P: Tidak ada nodul pada bibir dan lidah
 Gigi : I: Terdapat karies gigi, gigi tidak lengkap
 Telinga : I: Tidak ada lesi, telinga simetris, terdapat serumen
P: Tidak ada nyeri tekan
3. Leher
I: Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran vena, tidak ada inflamasi
P: Tidak ada pembesaran KGB

4. Payudara dan Ketiak

I: Payudara simetris, tidak ada lesi dan pembesaran KGB, Ketiak kotor dan berbau
P: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

5. Dada
Paru-Paru
I: Bentuk dada simetris, pengembangan paru sama, tidak ada lesi, frekuensi 20x/menit
P: Vocal fremitus teraba sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P: Bunyi perkusi sonor
A: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

Jantung
I: Ictus cordis tidak terlihat
P:Ictus cordis teraba pada ICS 4 dan 5 sinistra
P: Bunyi perkusi Pekak
A: S1-S2 Tunggal

6. Abdomen
I: Bentuk datar, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
A: Suara bising usus 15x/Menit
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Tympani
7. Ekstremitas
Atas
I: Kuku Kotor, Kulit kering terdapat lesi, kemerahan, terdapat, nekrosis dan edema
P: Akral hangat
Gerakan Sendi: Normal: (otot fleksi dapat menekuk, siku dan raut jari, otot ekstensi dapat menaik dan
menurunkan tangan, otot abduksi tungkai dapat menajuhi badan, adduksi tunghkai dapat mendekati
badan, pronasi dapat memutar lengan, supinari dapat membalikkan telapak tangan)

Kekuatan Otot: 4 / 4

Bawah
I: Terpasang infus di kaki kirim, terdapat edema, kuku kotor, kulit kering
P: Tidak ada nyeri tekan
Gerakan Sendi: Terbatas (otot fleksi dapat menekuk, siku dan raut jari, otot ekstensi dapat menaik dan
menurunkan tangan, otot abduksi tungkai dapat menajuhi badan, adduksi tungkai tidak dapat mendekati
badan,otot eversi tidak dapat memiringkan kaki kearah luar, otot inversi tidak dapat memiringkan
telapak kaki kedalam.)

Kekuatan Otot: 4 / 4

Tulang Belakang/ Punggung-pinggang

I: Tidak ada lesi, tidak terdapat kelainan tulang belakang (simetris)
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

8. Anus – Genetalia
I: Terpasang selang kateter

9. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran: Composmentis (GCS: E:4 V:5 M:6 = 15)
Meningeal Sign: Kaku Duduk: (-Tidak didapat tahanan tungkai), Brudenski I : (Tidak ada reflek di 2
tungkai), Brudenski II: (Tidak didapatkan fleksi pada tungkai lain)

Refleks
 Fisiologis: Reflek bisep normal, klien daapt menekuk siku, reflek tricep normal, pasien mampu
menunjukkan ekrensi siku. Reflek patella normal, kontraksi otot otot ekstremiatas tungkai
bawah normal reflek achelles normal, terdapat gerakan
 Patologis: reflek babinski negatif, reflek chaddok negatif, reflek oppenheim negatif, reflek
Gordon negatif, reflek Schieffer negative, reflek gonda negatif
10. Pemeriksaan Saraf Kranial (I-XII)
1. Olfaktorius: Klien dapat membedakan bau yang diberikan
2. Optikus :Luas lapang pandang klien normal
3. Okulomotor :Pupil isokor, Gerakan bola mata ke atas dan ke bawah normal
4. Troklearis : klien dapat menggerakkan bola mata dan melihat kebawah samping kanan dan kiri
 5. Trigeminus: klien dapat merasaakan rangsangan wajah, reflek berkedip normal, dan dapat
mengatup dan menggerakkan gigi normal
6. Abdusen :Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri normal
7. Fasialis :klien dapat tersenyum mengerutkan dahi dan mengangkat alis
8. Vestibulokoklearis : pendengaran klien normal, keseimbangan klien normal
9. Glossofaringeal :reflek menelan normal, Gerakan lidah normal
10. Vagus:klien dapat menoleh kekanan dan kekiri normal
11. Hipoglosus :tonjolan lidah normal

V. Pemeriksaan diagnostik (cantumkan tanggal pemeriksaan)

(14 Januari 2023)
Thorax AP
Kurang inspirasi
Cor: keran membesar
Pulmo: bronchovarc meningkat
Kedua s. Phrenic tajam
Kesimpulan: Cardiomegali congertive pulmonum

VI. Pemeriksaan Laboratorium (cantumkan tanggal dan nilai normal)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Leukosit 16.09 10^3/uL 4.8-10.8
Eritrosit 4.10 10^6/uL 4.2-5.4
Hemoglobin 8.4 9/dl 12-16
Hematokrit 28.9 % 27-47
Neutrofil 83.0 % 40-74
Limfosit 9.4 % 19-48
Monosit 7.0 % 3-9
Eosinofil 0.4 % 0-7
Basofil 0.2 % 0-1
Trombosit 669 10^3/uL 150-450
GLUKOSA DARAH
Gula darah sewaktu 118 Mg/dL <140
Cholesterol total 206 Mg/dL 120-200
SAMPLING VENA
Elektrolit
Na 1446 Mmoi/L 135-147
K 3.56 Mmoi/L 3.5-5
Cl 99.9 Mmoi/L 96-105
Ca 1.13 Mmoi/L 0.25-2.5
VII. Terapi (disertai dosis tiap pemberian)
Oral
1. Tab tambah darah 3x1 tab/hari
2. Fenofibrate 300 mg 1 tab/hari
3. Caderatan 8mg 1 tab/hari
4. Atorvastatin 20mg 1 tab/hari
Parenteral
Inf: Asering 1000 CC/24 Jam (14 TPM)
Inj: - Furosemid 1 Ampul
-Piracetam 1 x 1 gr
-Methyl prednisolon 3x125mg
-Omeprazole 3x1 vial
-Citicoline 2x 250mg
Tranfusi darah 1 Bag

………………,…………………..20…..
Mahasiswa

( )
NIM…………………………
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.S Ruangan/kamar :6A / Raung

Umur :50 Tahun No. RM : 23358XXX
TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
16/01/2023 Ds: Klien mengatakan badannya lengket dan Kelemahan Defisit Perawatan Diri
10.30 tidak nyaman dikarenakan klien tidak mandi/ (D.0109)
seka selama sakit.
Tidak mampu mandi
Do: atau seka
- Keadaan umum: Lemas
- Kesadaran; Composmentis Badan terasa lengket
- Pola Kebersihan diri sebelum sakit mandiri
saaat sakit dibantu orang lain dan alat.
Defisit perawatan diri
- Kepala dan Leher
*Rambut
Warna rambut tidak merata, berminyak,
terdaapat ketombe
*Wajah
Bentuk simetris, ada kemerahan, kulit kering,
tidak ada lesi.
*Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada polip
*Mulut
Mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada
nodul pada bibir dan lidah
*Gigi
Gigi tidak lengkap, terdapat karies gigi
*Telinga
Terdapat serumen, telinga simetris, tidak ada
lesi
-Ekstremitas Atas
I: Kuku kotor, kulit kering, terdapat lesi,
kemerahan, terdapat nekrosis dan edema.
-Ekstremitas bawah
I: Terdapat edema, kuku kototr, kulit kering.
16/01/2023 Ds: Susah untuk beraktivitas Intoleransi Aktivitas
Klien mengatakan susah untuk melakukan
aktivitas dikarenakan kakinya lemas
sehingga dibantu oleh keluarga Tirah baring
Do:
-Lemas
-Kekuatan otot Atas: 4/4 Kelemahan
Bawah: 4/4
-Pola aktivitas sebelum sakit mandiri saaat
sakit dibantu orang lain dan alat. Intoleransi aktivitas
-Ekstremitas bawah
I: Terpasang infus dikaki kiri, terdapat odem
P: Tidak ada nyeri tekan
Gerakan sendi terbatas

Ds:
Keluarga klien mengatakan bahwa terdapat
luka dibagian tangan klien yang belum di Luka lesi
16/01/2023 bersihkan sejak dari Rumah Sakit AB Gangguan integritas kulit
Do: Kurang terpapar
-Ekstremitas atas informasi, tantang upaya
I: Terdapat lesi, kemerahan, nekrosis dan mempertahankan/
edema melindungi integritas
P: Akral hangat, terdapat nyeri tekan jaringan

Perubahan sirkulasi

Kelembapan

Perubahan pigmen kulit

Gangguan integritas kulit

 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
Nama Klien : Ny.S Ruangan/kamar : 6A / Raung
Umur :50 Tahun No. RM : 23358XXX

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 16/01/2023 Ds: Klien mengatakan badannya lengket dan tidak nyaman
dikarenakan klien tidak mandi/ seka selama sakit.
Do:
- Keadaan umum: Lemas
- Kesadaran; Composmentis
- Pola Kebersihan diri sebelum sakit mandiri saaat sakit dibantu orang
lain dan alat.
- Kepala dan Leher
*Rambut
Warna rambut tidak merata, berminyak, terdaapat ketombe
*Wajah
Bentuk simetris, ada kemerahan, kulit kering, tidak ada lesi.
*Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada polip
*Mulut
Mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada nodul pada bibir dan lidah
*Gigi
Gigi tidak lengkap, terdapat karies gigi
*Telinga
Terdapat serumen, telinga simetris, tidak ada lesi
-Ekstremitas Atas
I: Kuku kotor, kulit kering, terdapat lesi, kemerahan, terdapat nekrosis
dan edema.
-Ekstremitas bawah
I: Terdapat edema, kuku kototr, kulit kering.

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan pada ekstremitas bawah

Gangguan integritas kulit b.d kurang terpapar informasi tentang upaya

memepertahankan atau melindungi integritas jaringan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
16/01/20023 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Perawatan Diri ( I.11348) 1. Mengetahui kebiasaan
13.00 keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi aktivitas perawatan diri pada
masalah deficit perawatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan klien
terpenuhi dengan kriteria hasil: diri sesuai usia 2. Menjaga tubuh tetap bersih
Perawatan diri (L.11103) 2. Observasi kebersihan tubuh 3. Menyediakan lingkungan
1. Kemampuan mandi cukup Terapeutik yang lembab untuk klien
meningkat (4) 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik 4. Memfasilitasi keadaan klien
2. Kemampuan mengenakan 4. Fasilitasi untuk menerima keaadaan untuk dirawat secara
pakaian meningkat (5) ketergantungan ketergantungan
3. Memperthanakan 5. Lakukan personal hygiene 5. Melakukan perawatan diri
kebersihan diri cukup Edukasi
secara rutin
meningkat (4) 6. Anjurkan melakukan perawatan diri
6. Sebagai bentuk menjaga
4. Mempertahankan secara konsisten sesuai kemampuan
kebersihan diri
kebersihan mulut
meningkat (5)
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

(D.0109) 16/01/2023
11.10 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
R/ Klien tidak mandi sama sekali selama sakit
11.20 2. Mengobservasi kebersihan tubuh
R/ - Rambut klien kotor, berminyak dan terdapat ketombe
- Hidung klien kotor
- Mukosa mulut kering, bau mulut
- Gigi terdapat karies dan tidak lengkap
- Telinga terdapat serumen
- Kulit kering dan kuku panjang
11.30
3. Menyediakan Lingkungan terapeutik

11.40 R/ Keadaan kulit klien hangat, mengganti sprei klien dengan sprei baru
4. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
11.50 R/ klien diabntu secara menyeluruh oleh orang alin karena klien tidak mamou melakukannya sendiri
5. Menganjurkan persona higiene
12.00 R/ Membantu keluarga perawatan pada kulit klien
6. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
R/ keadaan klien lemah belum dapat melakukan perawatan diri secara konsistensi
 NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF
D.0109 16/01/2023 S: Klien mengatakan badannya lengket dan tidak nyaman
14.30 O: - Keadaan umum: Lemah
- Rambut kotor, berminyak, ada ketombe
- Mukosa mulut kering, bau mulut
- Telinga terdapat serumen, kulit kering, hidung kotor
Suhu : 37,2 oC
RR : 20 x/mnt
TD : 120/80 MmHg
Nadi :89 x/mnt

A: Masalah keperawatan tidak teratasi

1. Kemampuan mandi sedang (3)
2. Kemampuan mengenakan pakaian sedang (3)
3. Memperthanakan kebersihan diri sedang (3)
4. Mempertahankan kebersihan mulut sedang (3)
P: Intevensi dilanjutkan 1,2,3,5
 NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF
(D.0109) 17/01/2023
09.00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
R/ klien mendapat perawatan diri seperti seka 2 kali pada pagi dan sore
09.10 2. Mengobservasi kebersihan tubuh
R/ - Rambut klien kotor
- Hidung bersih
- Gigi bersih tidak ada bau mulut
- Telinga bersih tidak ada serumen
- Kuku panjang
09.15
3. Menyediakan lingkungan terapeutik
R/ keadaan kulitm klien hangat kebersihan bed klien selalu terjaga kebersihannya oleh keluarga
09.20
5. Melakukan personal higiene
R/ membantu keluarga klien mengseka klien dan mengganti baju pada pagi hari
 NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF
D.0109 17/01/2023 S: klien mengatakan badannya lebih nyaman setelah diseka dan diganti pakaiannya
13.00 O: - Keadaan umum: cukup
- Rambut bersih
- Mulut bersih, Hidung bersih, mukosa lembab, kuku panjang
Suhu : 36,8 oC
RR : 20 x/mnt
TD : 130/80 MmHg
Nadi :90 x/mnt

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian

1. Kemampuan mandi sedang (3)
2. Kemampuan mengenakan pakaian sedang (3)
3. Memperthanakan kebersihan diri cukup meningkat (4)
4. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat (5)

P: Intevensi dilanjutkan 1,2,3

 NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF
(D.0109) 16/01/2023
09.00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
R/ klien diseka 2 kali sehari, dipotong kukunya
09.10 2. Mengobservasi kebersihan tubuh
R/ - Rambut klien bersih
- Gigi dan mulut bersih
- Telinga dan hidung bersih
- Kuku bersih
09.20
3. Nelakukan personal hygiene
R/ Membantu keluarga dan mengganti baju klien
 NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF
D.0109 16/01/2023 S: klien mengatakan badannya sudah nyaman setelah diseka dan diganti baju
14.30 O: - Keadaan umum: baik
- Rambut bersih
- Mulut bersih, Hidung bersih, mukosa lembab, kuku bersih
Suhu : 36,5 oC
RR : 22 x/mnt
TD : 120/80 MmHg
Nadi :87 x/mnt

A: Masalah keperawatan tidak teratasi

1. Kemampuan mandi cukup meningkat (4)
2. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat (5)
3. Memperthanakan kebersihan diri cukup meningkat (4)
4. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat (5)

P: Intervensi dihentikan, klien melanjutkan perawatan mandiri dirumah