LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. T
DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS
DI RUANG MINA RS PKU MUHAMMADIYAH SELOGIRI
DISUSUN OLEH :
JJJJJJ
NAMA :
NIM :
XAKADEMI KEPERWATAN
GIRI SATRIA HUSADA WONOGIRI
TAHUN 2023
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN KMB
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT
RUANG RAWAT : Mina TANGGAL DIRAWAT : 06 April 2023
A. IDENTITAS KLIEN
Tanggal Pengkajian : 06 April 2023
RM Number : 001500xxx
Identitas Klien Penanggung Jawab
Nama : Tn. T Nama : Tn. H
Umur : 60 tahun Alamat : Warurejo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Warurejo
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lemas, gemetar, pusing, mual dan ekstremitas kiri sulit
digerakkan sejak satu minggu yang lalu, pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS
PKU Muhammadiyah Selogiri pada tanggal 06 April 2023 jam 09.00 dengan
Keadaan umum cukup, TD: 139/97 mmHg, Nadi : 98x per menit, Suhu : 36,6 ℃,
SPO2 : 98%. Mendapatkan terapi asering 20 tpm, injeksi mecobalamin 500mg,
piracetam 1gr, citicoline 250mg, medformin 3x500mg.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memilki Riwayat Hipertensi tiga tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Hpertensi dan Diabetes
Melitus.
Genogram
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola presepsi dan tata laksana kesehatan
Pasien mengatakan bahwa menjaga Kesehatan itu penting, jika ada keluarga yang
sakit segera dibawa ke pusat pelayanan Kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pengkajian nutrisi :
A. Antropometri :
BB : 48kg TB : 165cm IMT : 17.6
B. Biochemical
Hb : 14.4
C. Clinical Sign : Pasien lemas, mual, mata cekung, mukosa bibir kering
D. Diet : Rendah gula
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 porsi habis 3-5 sendok makan
Keluhan Tidak ada Makan tidak habis, napsu
makan menurun
3. Pola Eliminasi – Eliminasi urine
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-6x sehari, pagi 6-8x sehari
Pancaran Normal Lemah
Jumlah ±1200ml ±1200ml
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Perasaan setelah Lega Tidak lega
BAK
Total produksi urine ±1200ml ±1200ml
Pola Eliminasi – Eliminasi Alvi
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x sehari, pagi 1x sehari, pagi
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mobilitas rutin V V
Waktu senggang V V
Mandi V V
Berpakaian V V
Berhias V V
Toileting V V
Makan-Minum V V
Tingkat V V
ketergantungan
5. Pola Istirahat dan Tidur
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 10 jam
Pengantar tidur - -
Gangguan tidur - BAK, ekstremitas kiri seperti
kesemutan
Perasaan waktu bangun Segar Gelisah
6. Pola Kognisi dan Persepsi Sensori
Ekstremitas kiri lemah
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat dirumah sakit.
b. Ideal diri
Pasien ingin segera sembuh dan beraktifias lagi seperti biasanya.
c. Harga diri
Pasien merasa dirinya berharga dan disayangi keluarga.
d. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya berperan sebagai kepala keluarga dalam
rumah tangga
e. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang Ayah dan berkerja sebagai
seorang petani.
8. Pola peran-berhubungan
Pasien berhubungan baik dengan anggota keluarga dan lingkungan masyarakat.
9. Pola seksual dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas dan reproduksi.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah dibicarakan dengan anggota keluarga.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dengan baik.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 139/97 mmHg
N : 98x /menit
Suhu : 36,6℃
Pernafasan : 20x / menit
BB : 48 kg
TB : 165cm
2. Analisa Keseimbangan Cairan
a. Intake
Minum : cc
Makan : cc
Air Metabolisme : cc
Infus : cc
Tranfusi : cc
----------------------------------- +
Total intake = cc
b. Output
Urine : cc
Feces/diare : cc
Muntah : cc
Drainage : cc
NGT : cc
Perdarahan : cc
-------------------------------------- +
Total output = cc
Keseimbangan cairan = Total Intake – Total Output
=
=
3. Integumen
Warna : cokelat
Turgor : ekstremitas kiri menurun
Lesi/luka : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Kebersihan : bersih
Kelembaban : kurang
Temperatur : normal
4. Kepala
Rambut :
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
Kutu : tidak ada
Ketombe : tidak ada
Kuantitas : lebat
Tekstur : kasar
Distribusi :rata
Muka :
Raut muka : pucat
Warna : cokelat
Kebersihan : bersih
Jerawat : tidak ada
Luka/Lesi : tidak ada
Mata :
Kelopak mata : cekung
Konjungtiva : anemis
Pupil : isokor
Sklera : tidak ikterik
Lapang pandang : luas
Ketajaman penglihatan : baik
Hidung :
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Mulut :
Bibir : simetris
Mukosa oral : kering
Gusi : tidak ada perdarahan
Gigi : lengkap
Lidah : bersih
Tonsil : tidak ada pembesaran
Telinga :
Kebersihan : bersih
Fungsi pendengaran : normal
Pemeriksaan Pendengaran
a. Uji weber :-
b. Uji rinne :-
5. Leher
Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Distensi vena jugularis : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
6. Dada
a. Paru
1) Inspeksi :
a) Irama : simetris
b) Kedalaman : normal
c) Upaya bernapas : tiddak ada retraksi
d) Bentuk dada : barrel chest
2) Palpasi :
a) Area nyeri tekan : tidak ada
b) Abnormalitas yang terlihat : tidak ada
c) Ekspansi dada : tidak ada
3) Perkusi :
Identifikasi tingkat kepekaan
Pekak
4) Auskultasi
Identifikasi bunyi pernapasan
a) Vesikuler
Identifikasi bunyi suara tambahan
a) Tidak ada
b. Jantung
1) Inspeksi:
a) Bentuk dada: Pectus Ecavatum
b) Ictus cordis : normal
2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
a) Pekak
4) Auskultasi
Suara jantung
a) BJ I : lup
b) BJ II : dup
7. Abdomen
a. Inspeksi
1) Warna :
2) Striae : tidak ada
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Lesi : tidak ada
5) Penonjolan pada area umbilicus : tidak ada
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
tympani
d. Auskultasi
Bising usus : 24x / menit
8. Ekstremitas
Kekuatan otot
5 3
5 3
Perabaan akral: hangat, kiri dingin.
Capilary Repil Time (CRT) : kurang dari 2 detik, kiri lebih dari 3 detik.
Edema pitting : tidak ada
9. Anus –genetalia
a. Kebersihan : bersih
b. Nyeri : tidak ada
c. Herniai : tidak ada
d. Penyakit kulit : tidak ada
10. Neurologis
GCS : 15
E. Pemeriksa Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 14.4 g/dl 12-16 Normal
Trombosit 259 10^3 dl 140-440 Normal
Netrofil 78 % 50-70 Tinggi
Limfosit 18 % 25-40 Rendah
Monosit 2 % 2-8 Normal
GDS 439 Mg/dl 75-140 Tinggi
F. Therapi
Nama Jenis Dosis
Citicolin Injeksi 250mg/12j
Metamizole Injeksi 1gr/12j
Omeprazole Injeksi 1A/24j
Ceftriaxone Injeksi 1gr/ 12j
Novorapid Injeksi 10-10-10 ui
Lantus Injeksi 0-0-0-10 ui
Metformin Oral 3x500gr
Ondansetron Oral 1x16mg
Bisoprolol Oral 1x5mg
Sucralfate Oral 3x1 cth
CPG Oral 1x1
Asering Infus 20 tpm
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.T
Umur : 60 Tahun
Ruangan/kamar : Mina
No RM : 00150xxx
Penyebab
No Data (Symptom) Masalah (Problem)
(Etiologi)
1. DS: Hiperglikemia Ketidakstabilan
Pasien mengatakan badan gemetar dan (resistensi insulin) kadar glukosa darah
lemas (D.0027)
DO:
- Ekstremitas bagian kiri tampak
lemas
- Mukosa bibir kering
- TD : 139/97
N : 98x /menit
S : 36,6℃
RR : 20x/menit
GDS : 439 mg/dl
2. DS: Peningkatan Defisit nutris
Pasien mengatakan mual, napsu kebutuhan (D.0019)
makan menurun. metabolisme
DO:
- Ekstremitas bagian kiri tampak
lemas.
- Antropometri :
BB : 48kg TB : 165cm IMT : 17.6
- Biochemical
Hb : 14.4
- Clinical Sign : Pasien lemas,mual,
mata cekung, mukosa bibir kering
- Diet : Rendah gula
3. DS: Hiperglikemia Perfusi perifer tidak
Pasien mengatakan anggota gerak efektif (D.0009)
sebelah kiri lemas
DO:
- Pengisia kapiler >3detik
- Nadi perifer menurun
- Akral dingin
- Turgor kulit menurun
- TD : 139/97
N : 98x /menit
PRIORITAS MASALAH
Nama Klien :
Umur :
Ruangan/kamar :
No RM :
Tanggal
Paraf (Nama
No Masalah Keperawatan
Perawat)
Ditemukan Teratasi
1
Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1.
2.
3.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/ Tanggal/ Catatan Perkembangan
Tindakan Paraf Paraf
Dx jam jam (SOAP)
EVALUASI
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
