DISUSUN OLEH :
JJJJJJ
NAMA :
NIM :
XAKADEMI KEPERWATAN
GIRI SATRIA HUSADA WONOGIRI
TAHUN 2023
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN KMB
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
D. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 139/97 mmHg
N : 98x /menit
Suhu : 36,6℃
Pernafasan : 20x / menit
BB : 48 kg
TB : 165cm
2. Analisa Keseimbangan Cairan
a. Intake
Minum : cc
Makan : cc
Air Metabolisme : cc
Infus : cc
Tranfusi : cc
----------------------------------- +
Total intake = cc
b. Output
Urine : cc
Feces/diare : cc
Muntah : cc
Drainage : cc
NGT : cc
Perdarahan : cc
-------------------------------------- +
Total output = cc
Keseimbangan cairan = Total Intake – Total Output
=
=
3. Integumen
Warna : cokelat
Turgor : ekstremitas kiri menurun
Lesi/luka : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Kebersihan : bersih
Kelembaban : kurang
Temperatur : normal
4. Kepala
Rambut :
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
Kutu : tidak ada
Ketombe : tidak ada
Kuantitas : lebat
Tekstur : kasar
Distribusi :rata
Muka :
Raut muka : pucat
Warna : cokelat
Kebersihan : bersih
Jerawat : tidak ada
Luka/Lesi : tidak ada
Mata :
Kelopak mata : cekung
Konjungtiva : anemis
Pupil : isokor
Sklera : tidak ikterik
Lapang pandang : luas
Ketajaman penglihatan : baik
Hidung :
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Mulut :
Bibir : simetris
Mukosa oral : kering
Gusi : tidak ada perdarahan
Gigi : lengkap
Lidah : bersih
Tonsil : tidak ada pembesaran
Telinga :
Kebersihan : bersih
Fungsi pendengaran : normal
Pemeriksaan Pendengaran
a. Uji weber :-
b. Uji rinne :-
5. Leher
Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Distensi vena jugularis : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
6. Dada
a. Paru
1) Inspeksi :
a) Irama : simetris
b) Kedalaman : normal
c) Upaya bernapas : tiddak ada retraksi
d) Bentuk dada : barrel chest
2) Palpasi :
a) Area nyeri tekan : tidak ada
b) Abnormalitas yang terlihat : tidak ada
c) Ekspansi dada : tidak ada
3) Perkusi :
Identifikasi tingkat kepekaan
Pekak
4) Auskultasi
Identifikasi bunyi pernapasan
a) Vesikuler
Identifikasi bunyi suara tambahan
a) Tidak ada
b. Jantung
1) Inspeksi:
a) Bentuk dada: Pectus Ecavatum
b) Ictus cordis : normal
2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
a) Pekak
4) Auskultasi
Suara jantung
a) BJ I : lup
b) BJ II : dup
7. Abdomen
a. Inspeksi
1) Warna :
2) Striae : tidak ada
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Lesi : tidak ada
5) Penonjolan pada area umbilicus : tidak ada
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
tympani
d. Auskultasi
Bising usus : 24x / menit
8. Ekstremitas
Kekuatan otot
5 3
5 3
F. Therapi
Nama Jenis Dosis
Citicolin Injeksi 250mg/12j
Metamizole Injeksi 1gr/12j
Omeprazole Injeksi 1A/24j
Ceftriaxone Injeksi 1gr/ 12j
Novorapid Injeksi 10-10-10 ui
Lantus Injeksi 0-0-0-10 ui
Metformin Oral 3x500gr
Ondansetron Oral 1x16mg
Bisoprolol Oral 1x5mg
Sucralfate Oral 3x1 cth
CPG Oral 1x1
Asering Infus 20 tpm
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.T
Umur : 60 Tahun
Ruangan/kamar : Mina
No RM : 00150xxx
Penyebab
No Data (Symptom) Masalah (Problem)
(Etiologi)
1. DS: Hiperglikemia Ketidakstabilan
Pasien mengatakan badan gemetar dan (resistensi insulin) kadar glukosa darah
lemas (D.0027)
DO:
- Ekstremitas bagian kiri tampak
lemas
- Mukosa bibir kering
- TD : 139/97
N : 98x /menit
S : 36,6℃
RR : 20x/menit
GDS : 439 mg/dl
DO:
- Ekstremitas bagian kiri tampak
lemas.
- Antropometri :
BB : 48kg TB : 165cm IMT : 17.6
- Biochemical
Hb : 14.4
- Clinical Sign : Pasien lemas,mual,
mata cekung, mukosa bibir kering
- Diet : Rendah gula
DO:
- Pengisia kapiler >3detik
- Nadi perifer menurun
- Akral dingin
- Turgor kulit menurun
- TD : 139/97
N : 98x /menit
PRIORITAS MASALAH
Nama Klien :
Umur :
Ruangan/kamar :
No RM :
Tanggal
Paraf (Nama
No Masalah Keperawatan
Perawat)
Ditemukan Teratasi
1
Diagnosa Keperawatan:
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
Tanggal/ Dx
No Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan