PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal dirawat oleh perawat : 04 Februari 2023

Tanggal pengkajian : 18 Februari 2023

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Y
Umur : 18 tahun
Alamat : Banjarsari
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
No Reg :
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama saat ini pasien mengatakan sering marah-marah dan mengamuk karena putus cinta.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta pada tanggal 04
Februari 2023. Keluarga mengatakan pasien suka marah-marah dan ingin memukul orang. Pasien
mengatakan melihat sosok wanita yang mengajaknya mengobrol. Keadaan umum pasien baik,
kesadaran composmentis.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu ?
3 bulan yang lalu selama tiga hari pasien bingung, marah, menangis dan ingin mengakhiri hidupnya
karena putus cinta. Pasien juga mengatkan kecewa dengan ayahnya karena pernah melihat ayahnya
berselingkuh. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat trauma
Pasien pernah mengalami aniaya dan kekerasan fisik pada umur 13 tahun.
Diagnosa keperawatan: sindrom pasca trauma.
b. Pernah melakukan uaha/ percobaan bunuh diri
Pasien pernah melakukan upaya bunuh diri karena putus asa.
 c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah merassa kehilangan karena putus cinta
Diagnosa keperawatan: resiko bunuh diri
d. Pernah mengalami penyakit fisik
Pasien tidak pernah memiliki penyakit fisik
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penggunaan NAPZA.
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi terkait kondisi diatas dan hasilnya :
Keluarga mengajak pasien untuk berobat ke Puskesmas dan menenangkan pasien dengan
mengobrol.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan

: laki-laki
: laki-laki meninggal
: pasien
: perempuan
: cerai
: garis kerabat
 garis kerabat

Penjelasan:
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien memiliki 1 adik laki-laki dan 1adik
perempuan. Pasien belum menikah.
2. Konsep diri
a. Citra diri : pasien menyukai seluruh tubuhnya terutama rambutnya
b. Identitas : pasien berumur 18, lulusan SD dan tidak bekerja
c. Peran : pasien anak pertama dari tiga bersaudara, di masyarakat pasien mengikuti
kegiatan kerja bakti dan membersihkan mushola.
d. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan pulang.
e. Harga diri : pasien merasa malu, dan minder karena broken home.
Masalah keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk bercerita bagi pasien adalah Ibu
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial: pasien mengikuti kegiatan kerja
bakti dan membersihkan mushola.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam, dan yakin dengan agamanya
b. Kegiatan Ibadah: pasien rajin melalukan kegiatan ibadah selama dirawat
Masalah keperawatan: -

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik, saat pengkajian pasien duduk tenang dan mengulurkan tangan ketika
diajak berjabat tangan.
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda Vital :
TD: 120/90 mmHg
N: 80 kali/ menit
S: 36,8 C
RR: 18 kali/ menit
4. BB: 50 kg
TB: 162 cm
 5. Keluhan fisik : pasien tidak memiliki keluhan fisik
Diagnosa keperawatan: -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan: pasien berpakaian dengan rapi, rambut bersih dan tertata rapi.
Masalah keperawatan :-
2. Pembicaraan : pasien berbicara dengan jelas dan lantang, pasien sangat aktif dan
melakukan gerakan yang berlebih ( hiperaktif ).
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
3. Aktifitas motorik/psikomotor
Tidak ada gangguan/masalah, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Mood dan Afek
a. Mood pasien cemas, pasien merasa sedih jika diberi pertanyaan tentang keluarga
b. Afek adekuat, pasien dapat menawab beberapa pertanyaan dari perawat.
5. Interaksi selama wawancara: mudah tersinggung
6. Persepsi Sensorik
Halusinasi: pasien mengatakan ada sosok wanita yang mengajaknya mengobrol.

Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi

7. Kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien mampu mengenali waktu, tempat dan orang.
8. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dan peristiwa terdekat sederhana.
9. Tingkat konsetrasi dan berhitung

Pasien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.

Masalah keperawatan:-

10. Proses pikir

Pasien mampu menjawab sebagian apa yang ditanyakan.

Masalah keperawatan: -

11. Isi Pikir

Pasien dapat mengontrol isi pikirnya, pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada
waham, pasien tidak memiliki fobia.
Masalah Keperawatan: -
 12. Kemampuan penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma baik buruk atau yang lain)
Pasien mampu membedakan hal yang baik dan buruk
13. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita, pasien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit jiwa.

VIII. KEBUTUHAN PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH

1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Pasien tinggal bersama ibu dan kedua adiknya. Dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti
perawatan kesehatan, transportasi, keuangan dan kebutuhan lainnya, pasien dibantu oleh ibunya.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien mau mandi
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pakaian pasien biasa dan penampilan terlihat bersih
3) Makan
Makan sehari 3 kali dan makan pasien bisa makan sendiri
4) Toileting (BAB,BAK)
Pasien bisa BAB dan BAK secara mandiri, dan tidak ada gangguan
b. Nutrisi
Pasien makan sehari 3 kali makan besar, nafsu makan baik, dan berat badan stabil.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama: ½ s/d 1 jam
Tidur malam, lama: 8 s/d 10 jam
Aktifitas sebelum/sesudah tidur: tidak ada
2) Gangguan tidur
pasien tidak mengalami gangguan tidur
3. Kemampuan lain-lain
Pasien mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri, tidak bisa membuat keputusan berdasarkan
keinginannya dan tidak bisa mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri.

4. System pendukung
Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarganya, dan yang paling dekat dengan pasien adalah ibu.
IX. MEKANISME KOPING
Destruktif: ketika mendapatkan stressor, pasien mudah tersinggung dan marah-marah, pasien bisa
merugikan diri sendiri dan orang lain.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Pasien merasa tidak ada yang sayang dengan dirinya setelah diputuskan pacarnya.
2. Pasien tidak sulit bergaul dilingkungan masyarakat, pasien mengikuti kegiatan kerja bakti dan
membersihkan mushola.
3. Pasien lulus SD, tidak ada bully.
4. Pasein tidak berkerja setelah lulus sekolah.
5. Pasien tidak memiliki masalah dengan perumahan, cicilan atau berpindah-pindah tempat.
6. Pasien memenuhi kebutuhan mengandalkan keluarganya, karena pasien tidak bekerja.
7. Pasien tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan umum dan jarak ke rumah sakit jiwa.

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Pasien dan keluarga memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya, perawatan, faktor yang
memperberat, obat-obatan, dll
Pasien dan keluarga perlu diberikan tambahan pengetahuan tentang penyakitnya agar lebih memahami
dan lebih tenang.

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis
Skizofenia F20.3
2. Terapi medis

ATURAN
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
MINUM

1 Cepezet 100 mg 1x1 Tablet

2 Risperidone 2 mg 2x1 Tablet

3 Trihexyphenidil 2 mg 2x1 Tablet

4 Fluconazole 150 mg 2x1 Tablet

5 Winatin/loratadine 10 mg 2x1 Tablet

 DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan sering marah-
marah dan mengamuk karena putus
cinta
2. Pasien mengatakan melihat sosok
wanita yang mengajak mengobrol.
3. Pasien merasa sedih dan merasa tidak
1. Pasien sangat aktif dan melakukan gerakan yang
berlebih ( hiperaktif ).
2. Pasien tampak marah
3. Kontak mata kurang kooperatif
4. Afek tampak labil bicara dengan keras dan lantang

ada yang menyayanginya. 5. Pasien mudah tersinggung

4. Keluarga mengatakan pasien suka 6. Pasien terlihat tidak nyaman ketika ditanya tentang
marah-marah dan ingin memukul keluarga.
orang. 7. Pasien terlihat bicara sendiri.
5. Pasien mengatakan kecewa dengan
ayahnya karena pernah melihat
ayahnya berselingkuh

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Gangguan konsep diri: harga diri rendah
1. Pasien merasa tidak ada yang sayang
dengan dirinya setelah putus cinta dengan
pacarnya.
2. Pasien merasa sedih dan malu karena
broken home
DO:
1. Pasien terlihat tidak nyaman ketika ditanya
tentang keluarga.
2. Kontak mata kurang kooperatif

DS: Gangguan persepsi sensori: halusinasi

1. Pasien mengatakan sering melihat sosok pendengaran
wanita yang mengajak mengobrol
DO:
 1. Pasien terlihat sering berbicara sendiri

DS: Resiko perilaku kekerasan

1. Pasien mengatakan sering marah-marah
dan mengamuk karena putus cinta.
2. Keluarga mengatakan pasien suka
marah-marah dan ingin memukul orang.
3. Pasien mengatakan kecewa dengan
ayahnya karena pernah melihat ayahnya
berselingkuh
DO:
1. Pasien sangat aktif dan melakukan gerakan
yang berlebih ( hiperaktif ).
2. Pasien tampak marah

3. Pasien tampak labil bicara dengan keras dan

lantang.

4. Pasien mudah tersinggung

XIII. DAFTAR MASALAH

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

XIV. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Resiko Perilaku Kekerasan Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Harga diri rendah
1. Resiko perilaku kekerasan
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI
1 Resiko perilaku kekerasan TUM: SP 1:

klien tidak melakukan tindakan 1. Identifikasi Penyebab,

kekerasan Tanda Dan Gejala, PK
yang dilakukan, akibat
TUK:
PK
 Klien dapat membina
2. Jelaskan cara
hubungan saling percaya
mengontrol PK: fisik,
Setelah dilakukan tindakan obat,verbal,spiritual.
keperawatan selama 4 x 24 jam
3. Latihan mengkontrol
tidak terjadi resiko perilaku
PK secara fisik: tarik
kekerasan. Dengan kritetia:
nafas dalam dan pukul
1. Ada kontak mata kasur dan bantal.

2. Bersedia menceritakan 4. Masukkan dalam

perasaan jadwal kegiatan untuk

3. Menceritakan penyebab kegiatan fisik.

perasaan jengkel/kesal baik SP 2:

dari diri sendiri maupun
1. Evaluasi kegiatan
lingkungan
latihan fisik beri pujian
4. Klien menceritakan penyebab
2. Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan yang
PK dengan obat
dilakukannya
(jelaskan enam
benar:jenis,guna,dosis
frekwensi,cara,kontinu
itas obat)

3. Masukkan pada jadwal

 kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat.

SP 3:

1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik dan obat.
beri pujian

2. Latih cara
mengontrol PK
secara verbal (3 cara
yaitu:
mengungkapkan,
meminta, menolak
dengan benar)

3. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
untuk latihan fisik,
minum obat, dan
verbal.

SP 4:

1. Evaluasi kegiatan fisik

dan obat verbal. beri
pujian

2. Latih cara
mengkontrol spiritual
(2 kegiatan)

3. Masukkan dalam
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum
obat,verbal dan
spiritual.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi Ttd
Tanggal Dx

18 Februari 1 DS: S:
2023 Pasein mengatakan merasa kesal dan Pasien mengatakan masih
ingin marah marah dan tidak bisa
DO: mengontrol emosinya
- Pasien berbicara dengan suara yang O:
keras 1. Pasien mampu
mengidentifikasi marah
- Pasien tampak tidak kooperatif
2. Pasien mampu
- Verbal kacau jika terlalu lama
mempraktikan Tarik napas
Tindakan SP 1: dalam dan pukul bantal
1. Mengidentifikasi Penyebab, Tanda
A: resiko perilaku kekerasan
Dan Gejala, PK yang dilakukan,
masih ada
akibat PK
P:
2. Menjelaskan cara mengontrol
PK :fisik,obat,verbal,spiritual. Anjurkan pasien pukul bantal
dan Tarik napas jam 07.00
3. Melatihan mengkontrol PK secara
pagi dan siang jam 13.00
fisik:tarik nafas dalam dan pukul
kasur dan bantal.

4. Memasukkan dalam jadwal kegiatan

untuk kegiatan fisik.

Rencana Tindak Lanjut:

1. Evaluasi SP 1

2. Melatih mengontrol PK dengan

minum obat secara teratur

21 februari 1 DS: S:
2023 Pasien mengatakan masih marah tapi Pasien mengatakan saat mau
klien berusaha mengontrol marahnya marah melakukan Tarik napas
 DO: dalam
Pasien kurang kooperatif O:
Tindakan SP 2: 1. Pasien mampu melakukan
1. Mengvaluasi kegiatan latihan fisik relaksasi Tarik napas
beri pujian dalam

2. Melatih cara mengontrol PK dengan 2. Pasien minum obat secara

obat (jelaskan enam benar: jenis, teratur pagi dan sore hari
guna, dosis frekwensi, cara,
A:
kontinuitas obat)
Resiko Perilaku Kekerasan
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan Masih ada
untuk latihan fisik dan minum obat. P:
1. Anjurkan pasien pukul
RTL:
bantal/Kasur dan teknik
1. Evaluasi SP 2
napas dalam
2. Latih cara selanjutnya mengontrol
2. Anjurkan pasien minum
perasaan marah dengan bicara
obat sesuai 6 benar minum
dengan baik
obat

3.

22 Februari 1 DS: S:
2023 Pasien masih marah namun sudah dapat 1. Pasien mengatakan bisa
mengontrol marahnya mengontrol emosinya
DO:
2. Pasien selalu mengikuti
Pasien tampak kooperatif
instruksi dari perawat
Tindakan SP 3
O:
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik Pasien mampu melalukan
dan obat. beri pujian komunikasi verbal dengan

2. Melatih cara mengontrol PK secara motivasi

verbal (3 cara yaitu: mengungkapkan, A:
meminta, menolak dengan benar)
Resiko Perilaku Kekerasan
3. Memasukkan dalam jadwal kegiatan masih ada
untuk latihan fisik, minum obat, dan
 verbal. P:

Rencana Tindak Lanjut Anjurkan Tarik napas dalam,

pukul bantal dan Kasur,
1. Evaluasi SP 1,2,3
minum obat secara teratur dan
2. Melakukan tindakan SP 4 mengontrol latihan komunikasi secara
Perilaku kekerasan dengan cara verbal
spiritual

23 Februari 1 DS: S:
2023 Pasien mengatakan sudah bisa 1. Pasien mengatakan jika
mengontrol marahnya terasa mau marah pasien
DO: Tarik napas dalam dan
Pasien tampak kooperatif pukul bantal

2. Pasien mengatakan
mencoba belajar
Tindakan
berkomunikasi dengan
SP 4
baik seperti mengucapkan
1. Evaluasi kegiatan fisik dan obat
marah dan menolak
verbal. beri pujian
dengan baik.
2. Latih cara mengkontrol spiritual (2
O:
kegiatan)
Pasien mampu mengontrol
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan
perilaku kekerasannya dengan
untuk latihan fisik, minum obat,
beristigfar dan beribadah
verbal dan spiritual.
A:
RTL:
Resiko Perilaku sebagian
1. Mengevaluari SP 1, 2, 3
teratasi
2. Melatih kembali pasien cara
P:
mengontrol marah dengan berbicara
dengan baik Anjurkan klien teknik relaksasi
Tarik napas dalam dan pukul
bantal, minum obat secara
teratur dengan prinsip 6 benar
minum obat, dan spiritual