PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal dirawat oleh perawat :

Tanggal pengkajian : 16 Februari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. T
Umur : 35 tahun
Alamat : Pacitan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
No Reg :
II. KELUHAN UTAMA
Klien suka marah-marah karena kesal, suka menyendiri, melamun, mondar mandir dan berbicara
sendiri, pasien susah untuk mandi dan badan terlihat kotor

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Arif Zainudin Surakarta pada tanggal
16 Februari 2023. Keluarga mengatakan pasien tidak teratur minum obat, suka menyendiri, mondar
mandir, marah-marah jika ada stressor. Pasien marah-marah dan hampir melukai orang lain. Keadaan
umum pasien baik, kesadaran composmentis.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu ?
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan terkait pikiran sekitar tahun 2006. Diperiksa di
Puskesmas, pasien tidak rutin minum obat sehingga sering kambuh. Keluarga pasien tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa.
2. Faktor penyebab/pendukung :
Pasien merasa malu tidak berkerja. Pasien tidak pernah melakukan ancaman,isyarat, dan atau
upaya bunuh diri, tidak pernah mengalami penyakit fisik, dan tidak pernah memiliki riwayat
penggunaan NAPZA.
 3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi terkait kondisi diatas dan hasilnya :
Keluarga mengajak pasien untuk berobat ke Puskesmas dan mengajak pasien untuk mengobrol
dan keluar rumah untuk bersosialisasi dengan tetangga.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

keterangan

: laki-laki
: laki-laki meninggal
: pasien
: perempuan
: perempuan meninggal

Penjelasan:
Pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien memiliki 2 kakak laki-laki 1 adik laki laki
dan 3 adik perempuan. Pasien belum menikah.
2. Konsep diri
a. Citra diri : pasien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada ang cacat
b. Identitas : pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara
 c. Peran : pasien lulusan SMP, tidak lulus SMA dan saat ini tidak memiliki pekerjaan
d. Ideal diri : pasien merasa malu, dan ingin cepat pulang
e. Harga diri : pasien megatakan malu dan bosan berada di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk bercerita bagi pasien adalah Ibu
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan social: pasien malas mengikuti
kegiatan masyarakat yang ada disekitar lingkungan pesien
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, pasien sulit bergaul dan selalu ingin
menyendiri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial: menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam, dan tidak memiliki keyakinan lain
b. Kegiatan Ibadah: pasien jarang melalukan kegiatan ibadah selama dirawat
Masalah keperawatan: isolasi sosial: menarik diri

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda Vital :
TD: 118/73 mmHg
N: 86 kali/ menit
S: 36,2 C
RR: 18 kali/ menit
4. BB: 56 kg
TB: 167 cm
5. Keluhan fisik : pasien tidak memiliki keluhan fisik

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan: pasien jarang mandi dan terlihat kotor
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah
2. Pembicaraan : pasien berbicara dengan lamban dan pelan
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Aktifitas motoric/psikomotor
 Tidak ada gangguan/masalah, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Mood dan Afek
a. Mood pasien stabil
b. Afek wajah pasien sesuai dengan topik pembicaraan.
5. Interaksi Selama Wawancara: pasien kooperatif
6. Persepsi Sensorik
Halusinasi: pasien mengatakan bahwa dia sering berbicara sendiri dengan acara televisi seperti
berita dan film kartun.

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori: halusinasi

7. Kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien mampu mengenali waktu, tempat dan orang.
8. Memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pasien tidak ingat masa lalu seperti
tanggal lahir, riwayat Pendidikan, dan yang lainnya.
9. Tingkat konsetrasi dan berhitung

Pasien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.

Masalah keperawatan:-

10. Proses pikir

Pasien mampu menjawab apa yang ditanyakan dengan ragu dan malu

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri redah

11. Isi Pikir

Pasien dapat mengontrol isi pikirnya, pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada
waham, pasien tidak memiliki fobia, obsesi atau depersonalisasi.
Masalah Keperawatan: -
12. Kemampua penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma baik buruk atau yang lain)
13. Pasien mampu membedakan hal yag baik dan buruk
14. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita, pasien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit jiwa.
VIII. KEBUTUHAN PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien tinggal bersama orang tuannya. dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti perawatan
kesehatan, transportasi, keuangan dan kebutuhan lainnya, pasien dibantu oleh ayahnya.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien susah untuk disuruh mandi
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pakaian pasien biasa dan terlihat kotor
3) Makan
Makan sehari 3 kali dan makan pasien bisa makan sendiri
4) Toileting (BAB,BAK)
Pasien bisa BAB dan BAK secara mndiri, dan tidak ada gangguan
b. Nutrisi
Pasein makan sehari 3 kali makan besar, nafsu makan baik, dan berat badan stabil.
c. Tidur
1) Istirahan dan tidur
Tidur siang, lama: ½ s/d 1 jam
Tidur malam, lama: 8 s/d 10 jam
Aktifitas sebelum/sesudah tidur: tidak ada
2) Gangguan tidur
pasien tidak mengalami gangguan tidur
3. Kemampuan lain-lain
Pasien mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri, tidak bisa membuat keputusan
berdasarkan keinginannya dan tidak bisa mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri.
4. System pendukung
Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarganya, dan yang paling dekat dengan pasien adalah
ayah.
IX. MEKANISME KOPING
Destruktif: ketika mendapatkan stressor, pasien bisa merugikan diri sendiri dan orang lain. Pasien
akan marah-marah dan mengamuk jika kesal.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien merasa tidak ada yang mau berteman dengan dirinya.
Pasien sulit bergaul dilingkungan masyarakat, merasa malas untuk berinteraksi dan ikut kegiatan.
Pasien tidak lulus SMA, tidak ada bully.
Pasein tidak berkerja setelah lulus sekolah.
Pasien tidak memiliki masalah dengan perumahan, cicilan atau berpindah-pindah tempat.
Pasien memenuhi kebutuhan mengandalkan keluarganya, karena pasien tidak bekerja.
Pasien tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan umum, untuk jarak ke RSJ cukup jauh, tapi
pasien diantar oleh keluarga.

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Pasien dan keluarga memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya, perawatan, factor
yang memperberat, obat-obatan, dll
Pasien dan keluarga perlu diberikan tambahan pengetahuan tentang penyakitnya agar lebih
memahami dan lebih tenang.
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis
Skizofrenia tak terinci
2. Terapi medis

No Nama Frekuensi Dosis

1. Risperidon 2x / hari 2mg

2. Trihexyphenidil 2x / hari 2mg

3. Chlorpomazine 1x / hari 100mg

 DATA FOKUS

DATA SIBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien merasa tidak berguna karena tidak Pasien murung
dapat membantu keluarga Lebih banyak diam
Pasien merasa minder karena penyakit Nada biacara pelan
yang dialaminya Pasien terlihat kotor
Pasien merasa sedih dan bosan di rumah Pasien sering mondar mandir, berbiacara sendiri, bicara
sakit jiwa ngawur
Keluarga mengatakan bahwa pasien sering Pasien tampak menghindari interaksi
marah marah Terlihat sedih
Pasien sering mendengar suara tanpa wajah Pandangan menunduk kebawah
Pasien mengatakan suara muncul 3x sehari
saat pasien sedang menyendiri
Pasien merasa gelisah dan takut saat
mendengar suara tersebut
Pasien mengatakan tidak aktif mengikuti
kegiatan di kelompok masyarakat
Pasien mengatakan tidak yakin ada yang
mau berteman dengannya
Pasien mengatakan mempunyai hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain
karena pasien sulit bergaul dan selalu ingin
menyendiri

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Pasien merasa tidak berguna karena tidak Gangguan konsep diri: harga diri rendah
dapat membantu keluarga
Pasien merasa minder karena penyakit yang
dialaminya
Pasien merasa sedih dan bosan di rumah sakit
 jiwa

DO: Pasien tampak murung

Lebih bayak diam
Nada biacara pelan
Pasien terlihat kotor

DS: Keluarga mengatakan bahwa pasien sering Gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
marah marah
Pasien sering mendengar suara tanpa wajah
Pasien mengatakan suara muncul 3x sehari saat
pasien sedang menyendiri
Pasien merasa gelisah dan takut saat mendengar
suara tersebut

DO: Pasien sering mondar mandir, berbiacara

sendiri, bicara ngawur

DS: Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan Isolasi sosial: menarik diri
di kelompok masyarakat
Pasien mengatakan tidak yakin ada yang mau
berteman dengannya
Pasien mengatakan mempunyai hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain karena pasien
sulit bergaul dan selalu ingin menyendiri
DO: Pasien tampak menghindari interaksi
Terlihat sedih
Pandangan menunduk kebawah

XIII. DAFTAR MASALAH

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
 2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Isolasi sosial: menarik diri

XIV. POHON MASALAH

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan persepsi sensori: pasien mampu:
halusinasi pendengaran 1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengenal halusinasi yang
dialami
3. Mengontrol halusinasi
4. Mengikuti pengobatan secara
optimal

Setelah 1 kali pertemuan, SP 1 P

diharapkan: 1. Identifikasi
1. Verbalisasi mendengar
bisikan menurun
2. Isi, waktu, frekuensi, situasi,
pencetus, perasaan dan respon
membaik
3. Mampu memperagakkan cara
dalam mengontrol halusinasi
dengan baik
Setelah 2 kali pertemuan, klien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Memperagakkan cara 6 benar
halusinasi: isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan dan
respon
2. Jelaskan cara
mengontrol halusinasi:
Hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan.
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
4. Masukkan dalam
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
SP 2 P
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 7 benar :
pasien, obat,
dosis,waktu, cara
pemberian, dokumentasi
dan informasi )
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan
minum obat.
Setelah 3 kali pertemuan, klien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Memperagakkan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain
Setelah 4 kali pertemuan, klien
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Membuat jadwal sehari-hari
dan mampu melakukannya
(minimal dua kegiatan)
SP 3 P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat dan
bercakap-cakap.
SP 4 P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan
yaitu merapikan tempat
tidur dan menyapu)
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan
harian.
TANGGAL NO IMPLEMENTASI
DX.
16/02/2023 1 SP1P
1. Mengidentifikasi
halusinasi: isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan dan
respon. Hasil : Klien
mengatakan halusinasinya
biasa terdengar dengan
suara bisikan, suara
tersebut datang saat klien
sedang sendiri. Suara
bisikan itu tidak jelas
bunyinya 1-2 kali dan
klien menutup telinga lalu
tidur untuk menghilangkan 1. Evaluasi SP1P cara menghardik
suara tersebut.
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi:
menghardik, meminum
obat, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan.
Hasil : Klien mengerti apa
yang di sampaikan
3. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik. Hasil : Klien
mau berlatih mengontrol
halusinasi
4. Memasukkan dalam
EVALUASI PARAF
DAN
NAMA
S:
1. Klien mengatakan sudah
mampu menghardik dengan cara
menutup telinga sambil
mengatakan pergi pergi saya tidak
mau dengar kamu suara palsu.
O:
Klien kooperatif, klien tampak
menutup telinga saat menghardik
halusinasi. Klien tampak mudah
beralih.
A:
Halusinasi Pendengaran (+)
P:
2. SP2P : Ajarkan klien cara
mengontrol halusinasi dengan
minum obat
 jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik. Hasil :
Klien setuju dan
memasukkannya di jadwal
harian.
17/02/2023 1 SP2P
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik. Beri
pujian Hasil : Klien
mampu melakukan SP1P
yaitu dengan cara
menghardik
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat 6
halusinasi dengan minum
obat saat terjadi halusinasi
Hasil : klien sudah
mengkonsumsi obatnya
yang sudah diambil di
Rumah sakit.
3. Menjelaskan 6 benar :
Jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas P :
minum obat) Hasil:Klien
mengatakan obatnya ada 2
macam yaitu HLP 1,5
Mg(1-0-0), Clozapine 25
mg(0-0-1/2), Klien
meminum obat secara
teratur dan biasanya juga
pasien lupa meminumnya
sesekali
4. Memasukkan pada
S:
Klien mengatakan sudah mampu
menghardik halusinasi. 2. Klien
mengatakan saat halusinasinya
mulai timbul, klien segera
meminum obatnya
O:
Klien tampak mampu mengontrol
benar.
2. Klien tampak sudah
mengkonsumsi obat dengan jenis
obat : Risperidon 2x2mg,
Trihexyphenidil 2x2mg,
Chlorpomazine 1x100mg
A:
Halusinasi Pendengaran (+)
Evaluasi SP1,2P cara mengontrol
haluinasi
2. Lanjutkan SP3P: Ajarkan klien
cara mengontrol halusinasi
dengan bercakapan
 jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan
minum obat. Hasil :Klien
setuju dan
memasukkannya ke jadwal
harian
19/02/2023 1 SP3P
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan mengahardik dan
minum obat. Berikan
pujian Hasil : Klien
mampu melakukan SP2P
yaitu dengan cara minum
obat
2. Melatih cara mengontrol 1. Tampak klien dapat mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap. Hasil:
Klien mampu bercakap-
cakap dengan keluarganya
3. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat dan bercakap-
cakap. Hasil : Klien setuju
dan memasukkannya ke
jadwal harian
20/02/2023 SP4P
S:
1. Klien mengatakan sudah
mampu mengontrol halusinasi.
2. Klien mencari teman untuk
bercakap-cakap atau berbincang-
bincang dengan keluarganya di
rumah
O:
halusinasi dengan benar.
2. Klien nampak bercakap-cakap
dengan saudaranya dan dengan
anggota keluarganya yang lain.
A : Halusinasi Pendengaran (+)
P:
1. Evaluasi SP 1,2,3 P cara
mengontrol halusinasi
2. Lanjutkan SP4 P: Ajarkan klien
cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan
harian
S:
1 1. Mengevaluasi kegiatan Klien mengatakan sudah mampu
menghardik, minum obat mengontrol halusinasi.
dan bercakap-cakap. Klien mengatakan dapat
Berikan pujian Hasil : mengontrol halusinasi dengan
Klien mampu melakukan melakukan kegiatan harian
SP3P yaitu mengontrol O:
halusinasi dengan 1. Klien tampak sudah mampu
bercakap-cakap dan mengontrol halusinasi
melakukan kegiatan 2. Klien mampu melakukan
harian. 2. Melatih cara kegiatan yaitu merapikan tempat
mengontrol halusinasi tidur dan membersihkan dengan
dengan melakukan menyapu
kegiatan harian A : Halusinasi Pendengaran (+)
Hasil:Klien mampu P : Evaluasi Sp1234 cara
melakukan kegiatan harian mengontrol halusinasi
yaitu dengan merapikan
tempat tidur dan menyapu
3. Mengajarkan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan)
Hasil : klien mau dan
bersedia melakukan
kegiatan harian
4. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan melakukan
kegiatan harian Hasil :
Klien setuju dan
memasukkannya ke jadwal
harian