A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
No.CM :
Tanggal MRS : 25 November 2023
Ruang I : IGD
Ruang II :Alfa
Ruang III : Shinta
Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2023
Alamaat : Pangkal Duri, Tanjabtim
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
Keluarga
Tindakan criminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan:
Tidak ada trauma
Maslah keperawatan : Tidak ada
Tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 135/84 mmHg
HR : 90 kali / menit
S: 36 oC
RR: 20 kali / menit
2. Ukur
BB : 75 Kg
TB : 162 cm
3. Keluhan Fisik
Tekanan darah tinggi
Mempunyai Riwayat hipertensi
Masalah Keperawatan : Hipertensi
E. PSIKOSOIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Dari data diatas , pasien bisa menyebutkan silsilah keluarganya sampai dua
tiga generasi, pasien mengatakan anak ketiga dari emapt bersaudara, ayah
dan ibu pasien telah meninggal dunia, pasien tinggal bersama abangnya.
Pasien mengatakan keluarga baik namun pasien mengatakan setelah dirawat
di RS keluarga tega sekali belum pernah menjengguk sama sekali.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif: gangguan koping
Konsep diri :
a. Citra Tubuh :
Pasien tampak obesitas. Pasien menyadari bahwa dirinya kelebihan
berat badan, namun pasien tetap bangga terhadap tubuhnya sendiri.
Pasien mengatakan, “Biarlah badan saya gemuk dan perut saya besar
tapi saya sehat dan tidak sakit”.
b. Identitas :
Pada saat dikaji pasien dapat menyebutkan namanya “Muslimin, berusia
55 Tahun, belum menikah berjenis kelamin laki-laki dan tidak bekerja”
c. Peran :
Pasien berperan sebagai anak ketiga dari empat bersaudara.
d. Ideal Diri :
Saat dikaji pasien diberi pertanyaan “Nanti setelah bapak diperbolehkan
pulang, bapak punya keinginan apa? Pasien menjawab “ saya ingin
pulang kampung, nanti ketemu dengan kenalan-kenalan saya”
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan malu berhungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan saudara kandung pasien terutama adek pasien
karena mereka yang merawat dan mengurus pasien saat dirumah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan tidak mempunyai kesibukan apa-apa, tidak
pernah terlibat dalam kegiatan masyarakat dan pengangguran
semenjak sakit.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan malu berhubungan dengan orang lain, malas
berinteraksi dengan orang lain.
Maslah Keperawatan : Kerusakan Interaksi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah, Pasien sering
berbicara tentang keagamaan, pasien menjalankan ibdah sholat
5 waktu
b. Kegiatan ibadah
Pasien melakukan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimna penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak Rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
2. Pembicaraan
Cepat
keras
Gagap
Inkoherensi
Jelaskan :
Pasien berbicara dengan nada tinggi dan kasar, sering mengatakan
benci/kesal dengan orang lain, gampang beralih topik, sering mengejek
temannya, pasien juga banyak mendominasi pembicaraan.
3. Aktivitas Motorik
Lesu
gelisah
tegang
agitasi
TIK
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
Pasien tampak gemetar pada tangan dan gelisah serta mondar mandir.
Masalah keperawatan : risiko tinggi terhadap cedera
4. Alam Perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
Jelaskan :
Pasien mengatakan sedih karena dimasukkan ke rumah sakit, merasa
khawatir dan ingin cepat pulang.
Masalah Keperawatan : Ansietas
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:
Pasien tampak mudah berubah perasaan kadang tiba-tiba sedih, dan
kemudian marah-marah serta menggerutu.
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien sering tidak konsekuen dengan apa yang
diucapkankan, gampang tersinggung dan mendominasi pembicaran.
Masalah keperawatan : Risiko tinggi kekerasan
7. Persepsi- Sensorik.
Halusinasi/Ilusi?
Ada/Tidak?
Pendengaran Pengecapan
penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan :
Tidak ada halusinasi atau ilusi
8. Isi pikir ;
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
9. Proses Pikir :
Flight of idea
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pembicaraan pasien yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir.
11. Memori
Pasien mampu mengingat dengan baik dan dapat menceritakan runtutan
masalah dengan baik.
Keperawatan
Risiko Klien dapat membina Ketika di evaluasi klien mampu 1. Membina hubungan saling percaya dengan cara
Perilaku hubungan saling percaya. membalas salam, tersenyum, ada menjelaskan maksud dan tujuan interaksi,
Kekerasan kontak mata serta menyediakan jelaskan tentang kontrak yang akan di buat,
waktu untuk kunjungan berikutnya. beri rasa aman dan sikap empati.
2. Diskusi bersama klien tentang perilaku
kekerasan, penyebab, tanda dan gejala perilaku
yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut.
Klien dapat Klien mampu menyebutan dan Sp 1 :
mengendalikan- menrekomendasikan cara
Latihan Melakukan cara mengontrol amarah :
mengendalikan perilaku mengontrol perilaku kekerasan
a) Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam.
kekerasan dengan cara dengan cara relaksasi nafas dalam
relaksi nafas dalam dan dan pukul bantal. b) Pukul bantal.
pukul bantal/kasur.
Klien paham dan mampu Klien paham dan mampu Sp 2 :
mengendalikan risiko menyampaikan amarah dengan cara Bantu klien mengontrol risiko perilaku kekerasan
perilaku kekerasan dengan berbicara dengan baik. dengan menganjurkan klien berbicara yang baik bila
cara berbicara dengan sedang marah, dengan tiga cara :
baik. a) Meminta sesuatu dengan baik tanpa marah.
1. Diagnosa Keperawatan :
a. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Tindakan Keperawatan :
Sp1 : Risiko Perilaku Kekerasan :
• Mengidentifikasi penyebab risiko perilaku
kekerasan yaitu jika kemauan klien tidak
dituruti.
• Mengidentifikasi tanda dan gejala risiko
perilaku kekerasan yaitu klien marah,
mengamuk tanpa jelas, merusak barang-
barang, dan cenderung melukai orang lain.
• Menyebutkan cara mengontrol risiko perilaku
kekerasan adalah dengan latihan fisik : Tarik
napas dalam latihan dan pukul kasur bantal
• Membantu klien latihan tarik napas dalam dan
pukul kasur bantal.
4. RTL :
1. Data : S : antusias
Senin, 11
Desember 2023 DS:
O:
Pasien mengatakan kesal dengan orang yang sudah Klien mampu melaksanakan kegiatan ibadah dengan baik,
memasukkannya ke RSJ, pasien mengatakan tidak misalnya berdoa dan mengikuti kegiatan ibadah
senang dengan adik iparnya, pasien mengatakan sudah A : Perilaku kekerasan (+)
pernah memukul beberapa orang karena kesal, dan
sering menyalahkan orang lain. P:
• Latihan tarik nafas dalam dan pukul kasur bantal
DO:
2x/hari
Pasien tampak mudah tersinggung, pasien tampak
• Latihan melakukan komunikasi secara verbal :
mengepalkan tangannya jika sedang kesal, pasien
asertif/bicara baik-baik
tampak sering mengejek temannya, pasien tampak
mendominasi pembicaraan, dan pasien Latihan
gelisah, klien untuk melaksanakan kegiatan
spiritual yang sudah diatur.
berbicara dengan nada tinggi dan seing bicara kasar
dan kotor, pasien memiliki emosi yang labil sering tiba
-tiba marah
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Tindakan keperawatan :
Sp 3
Risiko Perilaku Kekerasan
Mengevaluasi kemampuan klien dalam
bicara baik-baik
melatih klien untuk melaksanakan kegiatan
spiritual yang sudah diatur.
SP 4 : Risiko perilaku kekerasan.
Mengontrol risiko perilaku kekerasan dengan minum
obat secara teratur
1.Data : S:
Selasa, 12
Bahagia dan bersemangat
Desember 2023 DS:
O:
Pasien mengatakan kesal dengan orang yang sudah • Klien mampu melakukan tarik nafas dalam dengan
memasukkannya ke RSJ, pasien mengatakan tidak mandiri
• Klien mampu pukul kasur bantal secara mandiri
senang dengan adik iparnya, pasien mengatakan sudah • Klien meminum obat secara teratur dengan bantuan
pernah memukul beberapa orang karena kesal, dan perawat
DO:
P:
Pasien tampak mudah tersinggung, pasien tampak
• Latihan tarik nafas dalam dan pukul kasur bantal
mengepalkan tangannya jika sedang kesal, pasien
2x/hari
tampak sering mengejek temannya, pasien tampak
• Latihan melakukan komunikasi secara verbal :
mendominasi pembicaraan, dan gelisah, pasien
asertif/bicara baik-baik
berbicara dengan nada tinggi dan seing bicara kasar
dan kotor, pasien memiliki emosi yang labil sering tiba • Latihan klien untuk melaksanakan
-tiba marah2. Diagnosa Keperawatan : kegiatan spiritual yang sudah diatur.
a. Risiko Perilaku Kekerasan
• Latihan minum obat
3.Tindakan keperawatan :
Sp 4
Risiko Perilaku Kekerasan
Mengevaluasi kemampuan klien dalam Tarik
nafas dalam dan pukul kasur bantal, melatih klien
untuk melaksanakan kegiatan spiritual yang sudah
diatur minum obat secara teratur dan bicara baik-
baik