ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

B DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI:HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG PERAWATAN JIWA PRIA
DI RUMAH SAKIT SAMBANG LIHUM

DI SUSUN OLEH
NAMA: MUHAMMAD HARI RAHMAN
NIM: 20211440121046

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARTAPURA
TAHUN AJARAN 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
DI RSJ SAMBANG LIHUM

Ruangan rawat : Perawatan Jiwa Pria Tanggal dirawat : 1 Juli 2023

Tanggal pengkajian 10 Juli 2023 No.RM : 01 - 21 - xx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Initial : Tn. B (L)

Umur : 36 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia

Status perkawinan : Cerai Hidup

Informan : Pasien dan Rekam medik

Alamat : Satui Tanah Bumbu

II. ALASAN MASUK

pasien dibawa kerumah sakit pada tanggal 1 juli 2023 dengan menggunakan mobil ambulan
desa didampingi oleh beberapa keluarga dan kepala desa setempat pasien tampak menunduk &
banyak melongo, bicara sendiri bergumam mulut komat kamit tanpa suara. sebelumnya pasien
pernah mengamuk ingin memukul orang dirumah terutama keluarganya pasien pernah diikat
oleh keluraganya karena mendengar bisikan dan suara yang menyuruhnya untuk memukul orang

Masalah keperawatan
1. Ganggaun persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan

Keluhan Utama
Pada Saat pengkajian pada tanggal 10 juli 2023 jam 10.00, pasien mengatakan mendengar
suara suara bisikan dan yang menyuruhnya untuk memukul orang dan mengamuk suara dan bisikan
tersebut terjadi ketika pasien sendirian dan pada malam hari
Masalah keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ Ya, Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil

Jelaskan: Pasien tidak mau minum obat

3. Riwayat Trauma / kekerasan

Jenis Pelaku Usia Korban Usia saksi Usia

Aniaya Fisik - - - - - -

Aniaya Seksual - - - - - -

KDRT - - - - - -

Tindakan - - - - - -
Kriminal

Jelaskan No.1,2,3 :

1. Ya ,Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa di rawat di RSJ

sambang lihum sebanyak 3x dengan keluhan diagnosa resiko prilaku kekerasan yang
pertama pada tahun 2012 yang kedua pada tahun 2018 yang ke 3 pada tahun 2023

2. Sudah pernah ada pengobatan sebelumnya tetapi kurang berhasil karena pasien terhenti
minum obat karena obat yang diminum pasien habis dan tidak ada yang mengambilkan

3. Tidak ada riwayat trauma kekerasan

Masalah keperawatan :

1. Resiko Perilaku Kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya √ Tidak

 Hubungan
Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
Keluarga

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jelaskan :Berdasarkan data dari pengkajian dengan pasien dan data rekan medis Pasien tidak
memiliki keluarga yang pernah gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan pernah di ikat oleh keluarganya karena mendengar bisikan dan suara yang
menyuruhnya untuk memukul orang

Masalah keperawatan: 1. Gangguan persepsi sensori halusinasi

2. Risiko perilaku kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 85x/m,
Suhu : 36,5ºC,
RR : 20 x/m
2. Ukur : TB 158 cm, BB 46 kg.

3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak

Jelaskan : Pasien tidak ada dalam perubahan fisik.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Ket: Laki-laki
Perempuan Serumah
Meninggal
Pasien
Jelaskan : bedasarkan hasil pengkajian pasien tinggal bersama ibunya selama ini pasien diasuh
oleu ibunya saj pengambilan keputusan ditentukan oleh ibunya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri
2. Gambaran : Pasien mengatakan menyukai anggota tubuh mata
1 diri karena bisa melihat dan yang tidak disukai adalah
giginya yang berwarna hitam
2. Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya laki-laki berumur 36
2 tahun dan dia juga mampu menyebutkan namanya.
2. Peran : Peran pasien adalah sebagai anggota keluarga sebagai
3 anak dan merasa puas dengan dirinya sebagai laki-laki
 2. Ideal diri : Pasien ingin merubah dirinya menjadi lebih baik dan
4 berharap bisa melakukan aktivitas yang bisa ia
lakukan
2. Harga diri : pasien mengatakan tidak peduli apabila ada yang
5 mengejeknya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

1. Hubungan sosial :
1 Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang
berarti adalah orangtuanya
2 Peran serta dalam kegiatan : Pasien mengatakan saat di rumah
kelompok/masyarakat pasien sering ikut kegiatan gotong
royong
3 Hambatan dalam : Pasien mengatakan tidak ada
berhubungan dengan orang hambatan dalam berteman dan
lain bersosialisasi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Spiritual :
4. Nilai dan : Agama pasien Islam, pasien juga mengatakan
1 Keyakinan bahwa meyakini penyakit ini sebagai cobaan dan
berahap sembuh
4. Kegiatan : pasien mengatakan saat di RS jarang beribadah
2 Ibadah karena faktor lingkungan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tidak rapi, Cara berpakaian tidak seperti

biasanya Penggunaan pakaian tidak

sesuai

Jelaskan : Pasien menggunakan baju dari RSJ sambaing lihum.penampilan rapi dan
 bersih
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan :

Cepat, Keras, Gagap, Inkoheren

Apatis, Lambat, Membisu, Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan :pada saat pengkajian Pasien merespon pertanyaan dengan baik jawaban
pasien nyambung dengan pertanyaan yang di berikan (kooperatif)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3. Aktivitas motorik :

Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi

Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif

Jelaskan : Pasien Nampak tenang dan melakukan aktivitas seperti biasanya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

4. Alam perasaan :

Sedih, Ketakutan, Putus asa, Khawatir,

Gembira berlebih Cemas

Jelaskan : Pasien tampak biasa saja dan tidak merasakan sedih, ketakutan, putus
asa, khawatir, gembira berlebihan dan cemas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5. Afek :

Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai,

Jelaskan : pada saat pengkajian ekspresi wajah Nampak tenang dan saat
pembicaraan pasien Nampak koperatif
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6. Interaksi selama wawancara :

 Bermusuhan, Tidak kooperatif, Mudah tersinggung

Kontak mata kurang, Defensif, Curiga

Jelaskan : Saat wawancara dengan pasien, pasien kooperatif, ada kontak mata
dengan perawat, mampu menjawab, dan nyambung ketika ditanya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

7. Persepsi :

Halusinasi

√ Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,

Pengecapan, Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan terkadang masih mendengar suara bisikan. Suara

bisikan tersebut muncul ketika malam hari disaat dia sedang sendirian.
Pasien mendengar suara menyuruh memukul respon pasien pada saat
mendengar bisikan tersebut, pasien menutup telinga dan sambil
menghardik untuk menyuruh suara agar menjauh
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

8. Proses fikir :

Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi,

Fligh of ideas Blocking, Pengulangan pembicaraan/persevarasi.

Jelaskan : Pasien terbuka saat ditanya perawat, menjawab pertanyaan sesuai topik
pembicaraan, dan tidak sungkan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi fikir :
Obsesi, Fobia, Hipokondria,
Depersonalisasi, Ide yang terkait Pikiran magis
 Jelaskan : tidak ada gangguan isi fikir

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Waham :

Agama, Somatik, Kebesaran, Curiga,

Nihilistik, Sisip pikir, Siar fikir, Kontrol fikir

Jelaskan : Saat pengkajian tidak ditemukannya Waham

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

10. Tingkat Kesadaran :

Bingung, Sedasi,
Stupor,

Disorientasi:
Waktu, Tempat, Orang
Jelaskan : Pasien tidak ada gangguan dalam tingkat kesadaran terbukti dengan
pasien tidak kebingungan saat ditanya pasien saat ini berada dimana serta
pasien mampu mengetahui waktu untuk beristirahat dan beraktivitas,
mengetahui dimana pasien berada dan mampu membedakan antara
perawat dengan pasien lainnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori :

Gg. daya ingat jangka panjang, Gg. daya ingat janggka pendek,

Gg. daya ingat saat ini, Konfabulasi

Jelaskan :

 Daya ingat jangka Panjang: Pasien dapat mengingat tempat kelahirannya

 Daya ingat jangka pendek : pasien ingat jika ke RSJ sambaing lihum diantar
keluarganya

 Daya ingat saat ini : pasien dapat mengingat nama perawat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi,

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat pengkajian pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung dengan

sesuai dari 1 sampai 10.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan, Gangguan bermakna

Jelaskan : Kemampuan penilaian baik, pasien mampu mengambil keputusan sederhana

saat ditanya “setelah bangun tidur lebih baik mandi dulu atau makan dulu?”
dan pasien dapat menjawab mandi dulu.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya titik diri :

Mengingkari penyakit yang

diderita, Menyalahkan hal-hal

diluar dirinya

Jelaskan: Pasien menyadari akan penyakit yang dideritanya yaitu gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran dan pasien tidak menyangkal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:

Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain, pasien mampu BAB/BAK
menggunakan wc, pasien mampu membersihkan diri dan cara berpakaian pasien rapi
dan bersih.

2. Kehidupan sehari-hari :

Perawatan diri, Pasien mandi 3x dalam sehari sesuai dengan jadwal yang berlaku
 Nutrisi, Pasien makan 3x sehari sesuai dengan jadwal yang berlaku di RSJ

Tidur, Pasien mengatakan tidur dari jam 23.00 – 07.00 pagi.

3. Kemampuan klien

Pasien mampu merawat diri sendiri.(mandi sendiri,sikat gigi sendiri,dan potong kuku
sendiri)

4. Klien memiliki system pendukung

Pasien mengatakan berkeinginan untuk sembuh dan ingin cepat pulang

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif

o Bicara dengan orang lain, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan benar
ketika ditanya oleh perawat

o Mampu menyelesaikan masalah, pasien belum mampu menyelesaikan masalahnya

o Teknik relaksasi, ketika pasien mendengar bisikan dan suara suara pasien mampu
melakukan dengan cara menghardik untuk menyuruh agar suara suara itu pergi

o Aktifitas konstruktif, pasien tidak ingin melakukan aktivitas berat

o Olah raga, pasien suka melakukan senam selama berada dirumah sakit

o Lainnya, tidak ada.

2. Maladaptif

⚫ Minum alkohol / Narkoba, Pasien tidak pernah minum Alkohol dan mengonsumsi
Narkoba .

⚫ Reaksi lambat/berlebihan, respon pasien tidak lambat/berlebihan.

⚫ Bekerja berlebihan, Pasien tidak bekerja berlebihan.

⚫ Menghindar, pasien tampak koperatif

⚫ Mencederai diri, pasien tidak pernah mencederai diri sendiri.

 ⚫ Lainnya, pasien mengatakan ketika ada masalah, pasien menyelesaikannya dengan
cara berdiam diri, tidak ingin melakukan interaksi dan selalu ingin merasa
sendirian.

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Pasien mengatakan tidak mengalami

masalah dengan dukungan kelompok.

o Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Pasien mengatakan tidak mengalami

masalah yang berhubungan dengan lingkungan.

o Masalah dengan pendidikan, spesifik Pasien mengatakan ia hanya lulus sekolah SD

o Masalah dengan pekerjaan, spesifik Pasien mengatakan dulu pernah mengalami masalah
dengan pekerjaannya.

o Masalah dengan perumahan, spesifik Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan
perumahannya.

o Masalah dengan ekonomi, spesifik Pasien mengatakan dulu pernah mengalami masalah
dengan ekonominya.

o Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Pasien mengatakan tidak mengalami masalah
dengan pelayanan kesehatan.

o Masalah lainnya, spesifik Pasien mengatakan tidak mengalami masalah lainnya.

X. PENGETAHUAN KURANG, TENTANG

Penyakit jiwa , Faktor Presipitasi

Koping Sistem pendukung

Penyakit fisik √ Obat-obatan

Lainnya
 XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medis : F.20.0 Skizopenia paranoid

Gangguan jiwa yang diderita oleh penderita dengan tingkah seperti halusinasi
dan gangguan perilaku

Terapi Medik : Clozapine 100 mg 2x1 (po)

Trihexyphenidyl 1mg 2x1 (po)
Haloperidol 5mg 2x1 (po)

Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Clozapine 2×1 Penggunan pada gejala
100 mg gejala psikostik,
agresivitas, dan gejala
positif schizophrenia,
serta gangguan bipolar
-Terdapat Riwayat Mengantuk/ sedasi
agranulositosis atau pandangan kabur,
Riwayat demam, bibir
hipersensitivitas, kering, pusing,
hentikan pemberian berkeringat,
obat jika pemeriksaan takikardi, hipertensi,
darah ditemukan hasil konstipasi, mual,
laukosit kurang dari muntah,
3500/mm3 atau inkoentinensia
neutrophil kurang dari urine.
200/mm3
-retensi urine
-galukoma
-obstksi saluran cerna

Trihexyphe 2x1 Obat untuk membantu Trihexyphenidyl tidak -pusing

nidyl 1 mg menurunkan rasa kaaku boleh diberikan pada -penglihatan buram
pada otot ,keringat berlebih pasien dengan -ngantuk
dan produksi air liur.obat ini glaukoma sudut -mulut kering
juga membantu tertutup. Penggunaan
 meningkatkan kemampuan trihexyphenidyl atau
berjalan pasien Parkinson. obat antikolinergik
lainnya dapat
mengakibatkan
peningkatan tekanan
intraokular,
memperburuk
glaukoma sudut
tertutup, hingga
menyebabkan
kebutaan.
Pemeriksaan
gonioskopi harus
dilakukan sebelum
penggunaan obat
pertama kali, dan
secara rutin selama
konsumsi
trihexyphenidyl berlan
jut.

Digunakan untuk Haloperidol

Haloperidol 2x1 mengontrol tic yang berat, dikontraindikasikan - Kantuk
5 mg misalnya pada penderita pada pasien dengan - Pusing
sindrom Tourette. Tic riwayat - Sulit buang air
adalah gerakan atau bunyi hipersensitivitas kecil
yang muncul dengan terhadap haloperidol. - Gangguan tidur
gerakan atau bunyi yang Selainitu, - Kecemasan
muncul dengan tidak kontraindikasi - Penglihatan kabur
terkontrol dan terjadi pemberian haloperidol - Konstipasi
berulang adalah pada kondisi - Mual
depresi sistem saraf
pusat berat, seperti
koma, neuroleptic
 malignant syndrome
(NMS), kejang yang
tidak terkontrol, dan
penyakit Parkinson

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Koping individu tidak efektif

XIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan (Effect)

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran (Core Problem)

Koping individu tidak efektif (Cause)

 Mengetahui
Pembimbing/ CI, Mahasiswa,

(……………………………) ( M.HARI RAHMAN)

NIP. NIM. 2021440121046)
XIV. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH/DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Data Subjektif:
- Pasien mengatakan dirinya sering mendengar bisikan
ditelinganya, seperti menyuruh untuk memukul orang
- Pasien mengatakan ia mendengar suara bisikan
tersebut ketika ia sendirian.
- Pasien mengatakan suara tersebut saat malam hari.
Gangguan persepsi sensori
Halusinasi pendengaran
Data Objektif:
(0,0086)
- pasien tampak tertawa sendiri
- pasien tampak bicara sendiri
- Pasien Lebih banyak ditempat tidur
- pasien tampak menutup telinga
- pasien tampak marah marah tanpa sebab

2 Data Subjektif
- Pasien mengatakan sewaktu dirumah sering marah-
marah, mudah emosi, dan memukul
- pasien mengatakan kesal kepada keluarganya karena
pernah mengikatnya karena ia mengamuk mau
memukul orang
Resiko perilaku kekerasan
(0,0146)
Data objektif
- Wajah kalien tampak tegang ketika menceritakan ia
pernah diikat oleh keluarganya
- Pasien komparatif saat wawancara
- Pembicaraan nyambung
3 Data subjektif
pasien mengatakan ketika ada masalah, pasien
menyelesaikannya dengan cara berdiam diri, tidak ingin
melakukan interaksi dan selalu ingin merasa sendirian.

Data objektif
-Pasien tampak tidak bisa menyelesaikan masalahnya
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
Koping individu tidak efektif
-N :85x/menit
(D.0096)
-T :36,5℃
-RR :20x/menit
XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Koping individu tidak efektif

19
 XV RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi - Membina hubungan saling percaya
sensori: halusinasi dengan perawat dengan mau
pendengaran berkenalan, menyebut hobi,
(D.0085) menjawab salam dan bercerita dengan dengan cara menghardik dan
perawat
- mampu menyebut halusinasi yang
dirasakan
- mampu menyebut isi halusinasi
- mampu menyebutkan frekuensi
halusinasi
- mempu menyebut situasi yang
menimbulkan halusinasi
- mampu menyebutkan respon
terhadap halusinasi
- mampu mengontrol halusinasinya :
menghardik halusinasi
- mampu memasukkan cara
KRITERIA
Setelah dilakukan 1 kali interaksi
selama 30 menit, diharapkan pasien
dapat : mengontrol halusinasi
membina hubungan saling percaya
dengan perawat
RENCANA TINDAKAN
- Lakukan BHSP
SP 1
- Identifikasi halusinasi pasien
- Identifikasi isi halusinasi pasien
- Identifikasi frekuensi halusinasi
- Identifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
- Identifikasi respon pasien
terhadap halusinasinya
- Latih pasien mengontrol
halusinasinya: menghardik
halusinasi
- Anjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
20
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
pasien dapat mendemostrasikan
kepatuhan minum obat untuk
mencegah halusinasi
- pasien dapat menyebutkan fungsi
obat
- pasien dapat menyebutkan akibat
jika putus obat
- pasien dapat minum obat dengan
cara yang benar
- pasien memasukkan cara minum
obat ke jadwal kegiatan harian
- Pasien dapat
mendokumentasikan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain untuk mencegah halusinasi
- Pasien dapat memasukkan
bercakap-cakap ke jadwal harian
Setelah dilakukan 1x interaksi
selama 30 menit pasien dapat :
mengontrol halusinasi dengan cara
minum obat
Setelah dilakukan tindakkan
keperawatan selama 1x6 jam pasien
mampu mengontrol halusinasinya
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
SP 2
- Evaluasi kegiatan menghardik,
beri pujian
- Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar)
- Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa
- Jelaskan akibat jika obat tidak
diminum sesuai program
- Jelaskan akibat putus obat
- Jelaskan cara minum obat
- Masukan jadwal kegiatan untuk
minum obat
SP 3
- Evaluasi kegiatan latihan
menghardik dan minum obat,
kemudian beri pujian
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap ketika halusinasi muncul
21

- Pasien dapat menyebutkan dan
melakukan aktivitas sehari-hari
untuk mencegah halusinasi
- Pasien dapat berkumpul dengan
pasien lain untuk melakukan
TAK
- Pasien dapat memasukkan
kegiatan yang positif ke jadwal
harian
Setelah dilakukan 1x interaksi
selama 30 menit menginteraksi
pasien mampu mengontrol
halusinasinya dengan cara
melakukan kegiatan
terjadwal/aktivitas positif
- Anjurkan pasien memasukkan
cara menghardik, minum obat,
dan bercakap-cakap dalam jadwal
harian
SP 4
- Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap dengan orang
lain, kemudian beri pujian
- Latih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan positif
- Anjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi,
minum obat, bercakap-cakap,
melakukan aktivitas positif
kedalam jadwal harian
22
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, tgl/jam NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
KEPERAWATAN JELAS
TTD
Senin, GANGGUAN 1. Membina hubungan saling S :
10 juli 2023
PERSEPSI percaya antara perawat dan - Pasien mengatakan merasa senang setelah
SANSORI pasien melakukan perbincangan dengan perawat
Halusinasi
Pendengaran 2. Mengidentifikasikan - pasien mengatakan namanya adalah Tn.B dan
(0,0086) halusinasi pasien berasal dari Satui Tanah Bumbu
3. Mengidentifikasikan waktu - pasien menceritakan mempunyai seorang ibu
halusinasi pasien - pasien mengtakan halusinasi timbul pada
4. Mengidentifikasikan malam hari dan pda saat sendiri
frekuensi sekilas namun - pasien mengatakan akan menutup telinga
sering dengan cara menghardik ketika mendengar
MUHAMMAD
5. Mengidentifikasikan situasi suara dan bisikan
HARI
yang menimbulkan halusinasi O: RAHMAN
ketika sendirian - Pasien mampu menjawab pertanyaan cara
6. Mengidentifikasikan respon mengahardik halusinasi
pasien terhadap halusinasi - Pasien mau memperkenalkan diri
7. Menganjurkan pasien - pasien mampu menjawab salam
mengontrol halusinasinya - pasien mampu mengingat nama perawat
8. Menganjurkan pasien - kontak mata bagus
memasukkan cara menghardik -pasien dapat memahami saat diajarkan cara
halusinasinya dalam jadwal menghardik halusinasi
kegiatan hariannya - pasien mampu menjawab pertanyaan
menghardik halusinasi dengan baik
- pasien dapat mengulangi cara menghardik
halusinasi dengan baik
TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N :85x/menit
-T :36,5℃
-RR :20x/menit
A:
- halusinasi SP 1 tercapai
P:
- Lanjutkan SP2
- Evaluasi kegiatan menghardik ,beri pujian
- latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar)
-jelaskan pentingnya penggunaan obat pada
gangguan jiwa
-jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai
program
-jelaskan akibat putus obat
- jelaskan cara minum obat
Masukan jadwal kegiatan untuk minum obat
 Selasa, GANGGAUN
11 juli 2023 PERSEPSI S:
SENSORI SP 2 - Pasien mengatakan rutin minum obat sesuai
PENDENGARAN
jadwal yang diberikan perawat.
(0,0086) - Mengevaluasi kegiatan
- Pasien mengatakan sudah tidak ada mendengar
menghardik dengan cara
setelah minum obat
menyuruh pasien mengulang
- Pasien mengatakan minum obat 2 kali sehari
cara menghardik dan beri pujian
- pasien mengatakan minum obat pada waktu
- Melatih cara mengontrol
pagi dan malam
halusinasinya dengan cara
- pasien mengatakan jika tidak minum obat dia
minum obat
merasa tidak enak
- Menjelaskan 6 cara minum obat: O :

Bener pasien, bener obat, bener - Pasien kooperatif saat diberi penjelasan tentang
dosis, bener waktu, bener rute manfaat minum obat
MUHAMMAD
bener dokumentasi. - pasien dapat mengulangi penjelasan mengenai HARI
fungsi obat dan akibat jika tidak minum obat RAHMAN
- Manajemen pentingnya
penggunaan obat pada gangguan - pasien minum obat dengan rajin dan benar
jiwa karena dapat mengurangi - pasien Nampak tenang
gangguan jiwa halusinasi TTV :
-TD : 120/80 mmHg
- Manajemen akibat jika obat
-N :90x/menit
tidak di minum sesuai dengan
-T :35,5℃
program maka gangguan akan
-RR :20x/menit
selalu muncul dan dapat
 semakin bertambah A : halusinasi SP 2 tercapai
P :lanjut SP 3
- Menajeman jika putus obat
- Evaluasi kegiatan Latihan menghardik dan
maka gangguan akan
minum obat,kemudian beri pujian
kemungkinan akan Kembali
- Latihan pasien mengontrol halusinasi dengan
mucul karena regemen terapi
cara bercakap cakap Ketika halusinasinya
obat tidak efektif dan
muncul
kemungkinan semakin parah.
- Anjurkan pasien memasukan cara
- Manajemen cara minum obat
menghardik,minum obat dan bercakap cakap
setelah makan dengan air putih
dalam jadwal harian
- Masukkan jadwal harian.
 Rabu, Gangguan persepsi
12 juli 2023 sensori
pendengaran SP 3 S:
Halusinasi - Evaluasi kegiatan Latihan - Pasien mengatakan masih ingat cara mengontrol
(0,0086) mengahrdik, dan minum obat halusinasi yang sudah diaajarkan dengan cara
dengan cara menyuruh pasien mengahardik dengan cara menutup telingga dan
untuk menyebbutkan dan mengatakan suara itu palsu, aku tidak ingin
melakukan 2 cara mengontrol mendangarnya, pergi sana” dan dengan cara
halusinasi yang kemarin sudah minum obat
di ajarkan, kemudian beri pujian - Pasien mangatakan sudah bisa mengontrol
- Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, mium obat
halusinasi dengan cara bercakap - Pasien mengatakan mau di ajarkan cara
cakap Ketika halusinasi muncul berckap- cakap dengan orang lain
dengan cara mengajak teman O:
- Pasien kooperatif dan menyimak penjalasan
- Menganjurkan pasiien
tentang mengontrol emosi dengan bercakap MUHAMMAD
memasukan cara menghardik,
HARI
cakap dengan orang lain.
minum obat dan bercakap cakap RAHMAN
- Pasien nampak lebih tenang
dalam jadwal harian.
- Pasien Nampak mampu berkenalan dengan
pasien lainnya
TTV :
-TD : 110/80 mmHg
 -N :96x/menit
-T :36,5℃
-RR :20x/menit
A: Halusinasi SP 3 tercapai
P: lanjut SP 4
- Evaluasi kegiatan Latihan menghardik, minum
obat dan bercakao cakap dengan orang lain,
kemudian beri pujian
- Latih pasien mengandalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan positif
- Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi, minum obat bercakap cakap,
melakukan aktivitas positif ke dalam jadwal
harian
 Kamis
Ganggaun persepsi
13 Juli 2023
sensori halasinasi
pendengaran
SP4 S:
(0,0086)
- Evaluasi kegiatan Latihan - Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas
bercakap cakap dengan orang sehari-hari
lain kemudian beri pasien pujian - Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari yang

- Latih pasien cara bisa di lakukan adalah mebersihkan tempat

mengendalikan halusinasi tidur.

denganmelakukan kegiatan O:
(kegiatan yang bisa dilakukan - Pasien kooperatif dalam menyimak penjelasan

dirumah) tntang mengontrol emosi

-
- Anjurkan pasien memasukan
- dengan bercakap -cakap dengan orang lain
cara menghardik
- Mampu mengontrol halusinasi baik dengan cara
halusinasi,minum obat dan
menghardik,minum obat,dan bercakap-cakap
bercakap-cakap,melakukan
dengan orang lain
aktivitas sehari sehari dalam
TTV :
jadwal kegiatan harian.
-TD : 102/71 mmHg
-N :98x/menit
MUHAMMAD
-T :36,8℃ HARI
 -RR :20x/menit RAHMAN
A:
SP 1,2,3,4 tercapai
P:
- Intervensi dihentikan pasien pulang dan
melanjutkan pengobatan dirumah.