FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT JIWA

Ruangan rawat : Keperawatan Jiwa Pria Tanggal dirawat : 3 Juli 2023

Tanggal pengkajian : Senin, 10 Juli 2023 No.RM : 04-XX-XX

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN

Initial : Tn. M L/P

Umur : 26 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku/bangsa : Banjar/Warga Negara Indonesia

Status perkawinan : Belum Kawin

Informan : Pasien dan Rekam Medik

Alamat : Jl. Brigjend Hasan Basri Komp.Kidaung Permai Rt.14/02, Pangeran,

Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan

II. ALASAN MASUK

Pada tanggal 3 juli 2023, Pasien datang dengan dibawa oleh keluarganya, keluhan perubahan perilaku
berupa bicara sendiri, saat bicara tidak nyambung ±1 bulan yang lalu, pasien juga sering keluyuran, pasien
juga mendengar suara bisikan ”pukullah ibumu” dan pasien pernah melakukan tindakan kekerasan berupa
memukul ibunya dengan tangan, dan juga sering memukul-mukul dinding saat pasien berada di RSJ. Keluarga
semakin terbebani dalam 1 minggu yang lalu, pasien mulai mengamuk, marah-marah, teriak-teriak tanpa
alasan, melihat makhluk halus dan pasien merasa memiliki kekuatan gaib, resiko bunuh diri, berkata ingin
mati.
Pasien memiliki riwayat kejang sejak lahir dan terakhir kambuh sehari sebelum masuk RSJ pada
tanggal 2 juli 2023 dengan durasi 1-3 menit.
Masalah keperawatan :
➢ Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran dan Halusinasi penglihatan
➢ Waham Kebesaran
➢ Resiko Perilaku Kekerasan
➢ Resiko Bunuh Diri
➢ Koping Keluarga Tidak Efektif

Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 juli 2023 jam 10.30, Pasien mengatakan
mendengar suara bisikan ”Pukullah ibumu” saat pasien berada di rumah, pasien langsung melakukan
Tindakan kekerasan berupa memukul ibunya dengan tangan, saat di RSJ pasien mendengar bisikan ”Lebih
baik aku mati” pada bisikan tersebut terjadi ketika pasien telah bangun dari tidurnya waktu pagi, siang dan
malam durasi waktunya ±1-2 menit, dan pasien juga melihat makhluk halus saat pasien melamun sendirian,
terjadi saat pasien sedang beristirahat durasi waktunya ±1-2 menit, saat di rawat di RSJ pasien pernah
melakukan Tindakan kekerasan seperti memukul-mukul tangannya ke dinding pada saat pasien emosi
Masalah Keperawatan :
➢ Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran dan Halusinasi Penglihatan
➢ Resiko perilaku kekerasan
➢ Koping Keluarga Tidak Efektif
➢ Resiko bunuh diri
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya, v Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil, Kurang berhasil, Tidak berhasil

Jelaskan : Pasien belum pernah mengalami pengobatan dalam obat jiwa

3. Riwayat Trauma / kekerasan

Jenis Pelaku Usia Korban Usia saksi Usia

Aniaya Fisik Ny. R

Tn. M 26 tahun 48 tahun Tn.A 49 tahun
(ibunya)
Aniaya Seksual - - - - - -

KDRT - - - - - -

Tindakan
Kriminal - - - - - -

Jelaskan No.1,2,3 : Pasien pernah melakukan tindakan kekerasan terhadap ibunya yaitu memukul
ibunya dengan tangan dan saat dirawat di RSJ pasien juga pernah memukul-mukul dinding
Masalah keperawatan :
➢ Resiko Perilaku Kekerasan
➢ Koping Keluarga Tidak Efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya, v Tidak

Hubungan
Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
Keluarga

- - -

Jelaskan : Tidak ada Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan sering dimarahi oleh ibu nya sehingga pasien melawannya dengan tindakan
kekerasan seperti memukul ibu nya dengan tangan
Masalah Keperawatan :
➢ Resiko Perilaku Kekerasan
➢ Koping Keluarga Tidak Efektif
IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD 107/50 mmHg, Nadi : 98 x/m, Suhu : 37 ºC, RR : 20 x/m

2. Ukur : TB : 165 cm, BB : 45 kg.

3. Keluhan fisik : Ya, Tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Pasien

Jenis Kelamin Laki-laki

Jenis Kelamin Perempuan
Tinggal satu rumah
Meninggal

Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, pasien tinggal bersama
orang tua dan saudaranya di rumah. Saat di rumah pasien dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya,
komunikasi pasien dengan keluarganya baik, saat di rumah pasien sering dimarahi oleh ibunya, seorang
ibu lah yang selalu mengambil keputusan dalam keluarga.
Masalah keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif
 2. Konsep diri

2.1 Gambaran diri : Pasien mengatakan tubuhnya sehat, dan merasa puas dengan bagian tubuhnya
tetapi yang paling penting di sukainya bagian wajah dan bagian yang tidak
disukai oleh pasien adalah bagian kaki.
2.2 Identitas :
➢ Sebelum dirawat pasien tidak bekerja dan hanya tinggal di rumah saja sebagai anak
➢ Pasien tidak puas terhadap status pendidikannya karena pasien hanya bisa menempuh tingkat
SD
➢ Pasien puas terhadap jenis kelaminnya sendiri sebagai laki-laki
2.3 Peran :
➢ Pasien mengatakan dirinya sebagai anak pertama dari empat bersaudara
➢ Pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai anak
➢ Pasien tidak terlalu berperan aktif dalam kelompok/masyarakat setempat karena merasa
kurang dihargai
➢ Pasien merasa bahwa dirinya tidak bisa menjadi anak yang baik bagi orang tuanya
➢ Pasien merasa bahwa dirinya tidak pantas menjadi contoh sebagai kakak yang baik bagi
saudaranya
➢ Pasien merasa depresi saat dimarahi ibunya
2.4 Ideal diri :
➢ Pasien berharap bisa berdamai dengan orang tuanya khususnya kepada ibunya
➢ Pasien berharap mendapatkan pekerjaan sesuai dengan kemampuan
➢ Pasien berharap bisa diterima baik oleh keluarga dan masyarakat sekitar
➢ Pasien berharap bisa sembuh dari penyakitnya
2.5 Harga diri :
➢ Pasien merasa kurang percaya diri
➢ Pasien merasa terkucilkan oleh keluarganya
Masalah keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

3. Hubungan sosial :

3.1 Orang yang berarti : Keluarganya yaitu orang tua dan saudaranya
3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti
kegiatan masyarakat pada saat di rumah
3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien tidak memiliki hambatan dengan orang lain, hanya saja ibu nya yang selalu
memarahinya
➢ Masalah keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

4. Spiritual :
4.1 Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan beragama islam dan yakin dengan agamanya, pasien juga
berharap penyakit yang dialami nya saat ini adalah cobaan dan dapat sembuh
kembali.
4.2 Kegiatan Ibadah : Pada saat pengkajian pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat 5 waktu
saat di rawat di RSJ
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tidak rapi, Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Jelaskan : Pakaian pasien menggunakan pakaian dari RSJ sambang lihum, cara berpakaian dan
penggunaannya sudah sesuai dengan pakaian semestinya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan :

Cepat, Keras, Gagap, Inkoheren

Apatis, Lambat, Membisu, Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Pada saat pengkajian saat pasien diajak berkomunikasi dengan perawat nada suara
pasien rendah, bicara pasien lambat namun masih jelas untuk di dengar, pasien terlihat bicara
sendiri
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan penglihatan

3. Aktivitas motorik :

Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi

Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif

Jelaskan : Keseharian pasien gelisah dan pasien sering terlihat melamun sendiri
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan penglihatan

4. Alam perasaan :
Sedih, Ketakutan, Putus asa, Khawatir,

Gembira berlebih

Jelaskan : Pasien mengatakan sedih karena selalu dimarahi ibunya saat di rumah
Masalah keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif
 5. Afek :

Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai,

Jelaskan : Afek pasien datar, pasien berkata hanya pasa saat menjawab pertanyaan dari perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan, Tidak kooperatif, Mudah tersinggung

Kontak mata kurang, Defensif, Curiga

Jelaskan : Saat pengkajian selama komunikasi dengan perawat, pasien sering menunduk, kontak
mata kurang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi :

Halusinasi

Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,

Pengecapan, Penghirupan

• Jelaskan : Pada saat pengkajian pasien mengatakan masih mendengar bisikan perkataan dari
orang tuanya berupa suara bisikan ”Lebih baik aku mati” bisikan tersebut terjadi ketika pasien
telah bangun dari tidurnya waktu pagi, siang dan malam, durasi waktunya ±1-2 menit, Pasien
juga melihat makhluk halus saat pasien melamun sendirian, terjadi saat pasien sedang
beristirahat durasi waktunya ±1-2 menit, respon pasien saat mendengar halusinasi adalah pasien
langsung melalukan cara menghardik dengan cara menutup telinga dan menyebutkan “pergi-
pergi suara itu tidak nyata” serta pasien juga membacakan ayat kursi
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan penglihatan

8. Proses fikir :
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi,
Fligh of ideas Blocking, Pengulangan pembicaraan/persevarasi.

Jelaskan : Pasien ketika bicara tiba-tiba terhenti tanpa gangguan kemudian dilanjutkan kembali
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi fikir :
Obsesi, Fobia, Hipokondria,
Depersonalisasi, Ide yang terkait Pikiran magis
 Waham :
Agama, Somatik, Kebesaran, Curiga,
Nihilistik, Sisip pikir, Siar fikir, Kontrol fikir

Jelaskan : Saat pengkajian pasien mengakatan sudah tidak lagi merasa waham, sebelumnya pasien
pernah merasa bahwa dirinya memiliki kekuatan gaib
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran :

Bingung, Sedasi, Stupor,
Disorientasi:
Waktu, Tempat, Orang
Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak ada gangguan dalam tingkat kesadaran, saat ditanya
pasien dapat mengetahui waktu saat ini dan tempat tinggalnya, dan pasien juga dapat
memanajemen waktu istirahat dan beraktivitas di siang hari maupun malam hari, pasien juga
mengetahui keberadaannya di RSJ sambang lihum dan bertampat di ruang perawatan jiwa pria
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori :

Gg. daya ingat jangka panjang, Gg. daya ingat janggka pendek,

Gg. daya ingat saat ini, Konfabulasi

Jelaskan :
➢ Daya ingat jangka pendek : Pasien dapat mengingat bahwa dirinya dipindahkan ke ruang
perawatan jiwa pria
➢ Daya ingat jangka Panjang : Pasien dapat mengingat kejadian saat di rumah, pasien pernah
melakukan tindakan kekerasan terhadap ibunya seperti memukul ibunya dengan tangan
➢ Daya ingat saat ini : pasien dapat mengingat nama perawat
Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi,

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat pengkajian pasien dapat berkonsentrasi saat ditanya dan mampu berhitung
dengan cara tambahan, pengurangan misalnya : 24+30=54. 42-16=26
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan, Gangguan bermakna

Jelaskan : Kemampuan pasien baik, pasien mampu mengambil keputusan sederhana saat ditanya
setelah bangun tidur lebih baik mandi dulu atau makan dulu? Dan pasien dapat menjawab mandi
dulu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang diderita,

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyadari terhadap penyakit yang dideritanya berupa halusinasi pendengaran
dan pasien tidak pernah menyalahkan orang lain ataupun lingkungan sekitar
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi / menyediakan kebutuhan:

Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain, pasien mampu BAB dan BAK sendiri
dan ditempat yang sudah disediakan (wc) sendiri, pasien mampu membersihkan diri dengan
mandi 3x dalam sehari dan cara berpakaian pasien rapi dan bersih
2. Kehidupan sehari-hari :
Perawatan diri, Pasien melakukan mandi 3x dalam sehari yaitu pagi, sore dan malam Nutrisi,
Pasien makan 3x dalam sehari yaitu pagi, siang dan malam Tidur Pasien mengatakan tidur dari
jam 22:00-06:30
3. Kemampuan pasien
Pasien mampu merawat diri sendiri seperti mandi, sikat gigi, makan, berpakaian dan potong
kuku
4. Pasien memiliki system pendukung
Sistem pendukung pasien adalah orang tuanya sehingga pasien ingin sekali pulang untuk
bertemu keluarganya
VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif
➢ Bicara dengan orang lain, pasien mampu berbicara dengan orang lain :
Pasien dapat berbicara dengan orang lain, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan
benar ketika ditanya oleh perawat
➢ Mampu menyelesaikan masalah : pasien mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi ketika pasien mendengar bisikan dan penglihatan, pasien mampu
melakukan cara menghardik dengan cara menutup telinga dan menutup mata sambil
berkata pergi-pergi kamu tidak nyata.
 ➢ Aktifitas konstruktif :
Pasien melakukan aktifitas konstruktif yaitu melakukan perjalanan di luar rumah pasien
menggunakan kendaraan pribadi untuk keperluan di rumah
➢ Olah raga : pasien aktif dalam kegiatan senam pagi di RSJ
➢ Lainnya : Tidak ada data lainnya

2. Maladaptif
➢ Minum alkohol / Narkoba Tidak pernah minum alkohol
➢ Reaksi lambat/berlebihan Dapat berbicara jelas namun lambat
➢ Bekerja berlebihan Pasien belum memiliki pekerjaan
➢ Menghindar ketika ada masalah pasien mampu menyelesaikan masalah tersebut dan
tidak menghindar
➢ Mencederai diri pasien melakukan tindakan memukul-mukul dinding
➢ Lainnya Tidak ada data lainnya
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

➢ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

pasien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok

➢ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada

pasien mengatakan tidak ada masalah berhubungan dengan lingkungan
➢ Masalah dengan pendidikan, spesifik
pasien merasa puas dengan pendidikan yang ditempuh
➢ Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada
pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan
➢ Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada
pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan
➢ Masalah dengan ekonomi, spesifik tidak ada
pasien mengatakan belum pernah mengalami masalah dengan ekonominya
➢ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spsifik tidak ada
pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan
➢ Masalah lainnya, spesifik
pasien mengatakan belum pernah mengalami masalah lainnya
 X. PENGETAHUAN KURANG, TENTANG

Penyakit jiwa , Faktor Presipitasi

Koping Sistem pendukung

Penyakit fisik Obat-obatan

Lainnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medis : F.20.0 Skizofhrenia Paranoid

Terapi Medik :
➢ Risperidone 2 mg (2x1 tab)
➢ Merlopam (Lorazepam) 2 mg (1x1 tab malam)
➢ Carbamazepin 200 mg (3x1 tab)
➢ Depacote 250 mg (1x1 tab siang)
➢ Inj. Diazepam 1 amp IV
➢ Inj. Lodomer (Haloperidol) 1am IM

NO Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1 Risperidone 2x1tab Indikasi dari Kontraindikasi 1. Insomnia
(2mg) risperidone adalah absolut risperidone 2. Gelisah
untuk terapi adalah penggunaan 3. Kecemasan
schizophrenia, pada pasien dengan 4. Sakit kepala
iritabilitas terkait hipersensitivitas 5. Mengantuk
dengan gangguan terhadap risperidone 6. Kelelahan
autistik, serta atau paliperidone 7. Hipotensi ortostatik
sebagai monoterapi sebagai (penurunan tekanan
atau terapi adjuvan metabolitnya. Reaksi darah yang terjadi
pada episode manik alergi berat, tiba-tiba)
akut atau campuran termasuk 8. Refleks takikardia
pasien gangguan angioedema dan atau hipertensi
bipolar. Dosis anafilaksis telah 9. Gejala
risperidone dilaporkan akibat ekstrapiramidal
tergantung pada penggunaan 10.Peningkatan berat
indikasi risperidone. badan
penggunaan dan
usia pasien
2 Lorazepam 1x1tab Indikasi lorazepam Kontraindikasi 1. Kantuk
Malam adalah sebagai anti lorazepam adalah 2. Pusing
 (2mg) kejang, antiansietas, pada pasien dengan 3. Kesulitan
dan anti agitasi hipersensitivitas menggerakan tubuh
akut. Lorazepam pada komponen obat dengan baik
juga dapat ini, serta beberapa (lemah)
digunakan sebagai keadaan lain seperti 4. Sakit kepala
premedikasi glaukoma akut sudut 5. Mual
operatif. sempit. Perhatian 6. Mulut kering
Penyesuaian dosis khusus harus 7. Penglihatan buram
lorazepam perlu diberikan pada 8. Gairah seksual
dilakukan jika pasien menyusui, menurun
diberikan secara pasien dengan 9. Konstipasi
intravena dan depresi, gangguan 10. Heartburn
intramuskular pernapasan, 11. Tidak nafsu makan
dengan gangguan ginjal, dan
memberikan gangguan hepar.
setenga
h dari dosis normal.
3 Depacote 1x1tab Depakote Kontradikasi 1. Gangguan
siang merupakan obat Hipersensitif pada pencernaan, seperti
(250mg) yang digunakan asam valproat mulas, muntah,
untuk terapi Hamil diare, nyeri perut,
epilepsi agar dapat Kerusakan fungsi konstipasi, nyeri ulu
mengurangi dan hati hati
mencegah 2. Gangguan saraf
timbulnya kejang pusat seperti
dan gangguan mengantuk, tremor,
psikis seperti pusing, sakit kepala
depresi, bipolar, dll. 3. Rambut rontok
Depakote 4. Ruam kulit
mengandung zat 5. Fotosensitif
aktif Divalproex 6. Depresi
sodium yaitu agonis 7. Gangguan darah,
reseptor GABA seperti
yang bekerja trombositopenia,
 dengan cara hiperamonemia
menurunkan impuls
saraf
(antikonvulsan)
yang menyebabkan
kejang dan nyeri.
Selain itu,
Divalproex sodium
bisa digunakan
untuk menangani
kondisi fase mania
yaitu fase di mana
suasana hati
menjadi senang
berlebihan pada
penderita gangguan
bipolar serta
profilaksis migrain.
4. Carbamzepine 3x1tab Indikasi Carbamazepine Efek samping
(200mg) carbamazepine dikontraindikasi signifikan lain yang
adalah untuk kan pada pasien muncul akibat
pengelolaan dengan depresi carbamazepine adalah
epilepsi, gangguan sumsum tulang, leukopenia,
bipolar dan nyeri AV blok, dan trombositopenia,
akibat trigeminal hipersensitivitas depresi sistem saraf
neuralgia. Dosis terhadap obat ini pusat, hipotensi, dan
disesuaikan atau senyawa kelainan konduksi
berdasarkan trisiklik seperti jantung.
indikasi amitriptyline.
penggunaan dan Penggunaan
usia pasien. carbamazepine
Carbamazepine pada pasien yang
digunakan sebagai mendapat
antikonvulsan pada MAOI, seperti
 kasus epilepsi. selegiline, dalam
14 hari terakhir
juga
kontraindikasi.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Hal usi nasi Pendengar an dan Pengl ihat an
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Koping Keluarga Tidak Efektif

XIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

(Effect)

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran dan penglihatan
(Core Problem)

Koping Keluarga Tidak Efektif

(Causa)

Mengetahui
Pembimbing/ CI, Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIM
XIV. ANALISIS DATA

MASALAH/ DIAGNOSIS
NO. DATA
KEPERAWATAN

1. DS : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

• Pasien mengatakan mendengar Pendengaran dan Penglihatan
suara bisikan ”lebih baik aku mati”
bisikan tersebut terjadi ketika
pasien telah bangun dari tidurnya
waktu pagi, siang dan malam durasi
waktunya ±1-2 menit
• Pasien juga melihat makhluk halus
saat pasien melamun sendirian,
terjadi saat pasien sedang
beristirahat durasi waktunya ±1-2
menit,
• Pasien mengatakan suara dan
penglihatannya muncul saat
melamun
• Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman mendengar suara bisikan

DO :
• Pasien tampak melamun sendiri
• Pasien tampak bicara sendiri
• Saat diajak berkomunikasi nada suara
pasien rendah, bicara pasien lambat
namun masih jelas untuk di dengar,
• Pasien terlihat bicara sendiri
• Pasien tampak gelisah
2. DS : Resiko Perilaku Kekerasan
• Pasien mengatakan sering dimarahi
oleh ibu nya sehingga pasien
melawannya dengan tindakan
kekerasan seperti memukul ibu nya
dengan tangan
• Saat dirawat di RSJ pasien juga
pernah memukul-mukul dinding
DO : -
3. DS : Koping Keluarga Tidak Efektif
• Pasien mengatakan sering dimarahi
oleh ibu nya sehingga pasien
melawannya dengan tindakan
kekerasan seperti memukul ibu nya
dengan tangan
• Pasien merasa depresi saat dimarahi
ibunya
• Pasien mengatakan sedih karena selalu
dimarahi ibunya saat di rumah
• Pasien mengatakan kurang percaya diri
terhadap dirinya
• Pasien mengatakan merasa dikucilkan
dalam keluarganya
DO :
• Pasien tampak sedih
• Pasien tampak melamun sendiri
• Pasien tampak kurang percaya diri
XV DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Koping Keluarga Tidak Efektif

17
XVI RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO TUJUAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan 3x 1. Pasien mampu mengenal halusinasi SP 1 : Mengenal halusinasi
Sensori : pertemuan pasien mampu : 2. Pasien mampu mengetahui 6 benar
Halusinasi minum obat 1. Membina hubungan saling percaya
Pendengaran dan SP 1 3. Pasien mampu bercakap-cakap 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi
penglihatan Pasien mampu mengenal 4. Pasien mampu melakukan aktivitas 3. Mengidentifikasi isi halusinasi
halusinasi pendengaran dan sehari-hari 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi
penglihatan 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
9. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
2. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan 3x 1. Pasien mampu mengenal halusinasi SP 2 : Melatih 6 benar minum obat
Sensori : pertemuan pasien mampu : 2. Pasien mampu mengetahui 6 benar
Halusinasi minum obat 1. Membina hubungan saling percaya :
Pendengaran dan SP 2 3. Pasien mampu bercakap-cakap Salam terapeutik, menanyakan kepada
penglihatan Pasien mampu melatih 6 4. Pasien mampu melakukan aktivitas pasien masih ingat tidak dengan perawat
benar minum obat sehari-hari 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan minum obat secara teratur
(Prinsip 6 benar obat: Obat, dosis, guna,
frekuensi, kontinuitas, akibat jika putus
obat)
4. Menganjurkan pasien memasukkan latihan
mengendalikan halusinasi dengan minum
obat secara teratur dalam jadwal kegiatan
harian
18
3. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan 3x 1. Pasien mampu mengenal halusinasi SP 3 : Melatih bercakap-cakap
Sensori : pertemuan pasien mampu : 2. Pasien mampu mengetahui 6 benar 1. Membina hubungan saling percaya :
Halusinasi minum obat Menanyakan kembali pada pasien apakah
Pendengaran dan SP 3 3. Pasien mampu bercakap-cakap masih ingat nama perawat
penglihatan Pasien mampu melatih 4. Pasien mampu melakukan aktivitas 2. Mengevaluasi jadwal harian pasien
bercakap-cakap sehari-hari 3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan bercakap-cakap dengan orang lain
4. Menganjurkan latihan mengendalikan
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain dalam jadwal kegiatan harian

4. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan 3x 1. Pasien mampu mengenal halusinasi SP 4 : Melakukan Aktivitas Sehari-hari
Sensori : pertemuan pasien mampu : 2. Pasien mampu mengetahui 6 benar 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan sehari-hari
Halusinasi minum obat pasien
Pendengaran SP 4 3. Pasien mampu bercakap-cakap 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
Pasien mampu melakukan 4. Pasien mampu melakukan aktivitas dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang
aktivitas sehari-hari sehari-hari biasa dilakukan di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan latihan
mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan dalam jadwal kegiatan
harian

19
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI, TGL/ NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
JAM KEPERAWATAN
Senin 10 Juli Gangguan Persepsi SP 1 : Mengenal halusinasi
2023 Sensori : 1. Membina hubungan saling percaya
Halusinasi 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi
Pendengaran dan 3. Mengidentifikasi isi halusinasi
penglihatan 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
6. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
7. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
8. Mengajarkan pasien menghardik
halusinasi
9. Menganjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
EVALUASI NAMA
JELAS
TTD
S:
• Pasien mengatakan yang didengarnya adalah
suara bisikan ”lebih baik aku mati”
• Pasien juga melihat makhluk halus
• Pasien mengatakan terjadi saat pasien
melamun sendirian, terjadi saat pasien
sedang beristirahat
• Bisikan tersebut terjadi ketika pasien telah
bangun dari tidurnya waktu pagi, siang dan
malam
• Pasien mengatakan waktunya ±1-2 menit
• Pasien mengatakan saat terjadi halusinasi
pasien langsung melakukan teknik cara
menghardik dengan menutup mata dan
telinga sambil mengatakan “pergi-pergi
kamu tidak nyata“
O:
• Pasien mau menjawab dan menyebutkan
nama pada perawat
• Pasien mampu mengenal jenis, isi, waktu,
frekuensi halusinasi
• Pasien tampak memahami cara mengontrol
halusinasi
• Pasien tampak mengikuti perawat cara
menghardik halusinasi dengan menutup
telinga dan mengatakan “ “pergi-pergi
kamu tidak nyata“
20
 • Memasukkan teknik cara menghardik ke
dalam jadwal harian pasien
• TTV :
TD : 107/50 mmhg
S : 37℃
N : 98 x/menit
RR : 20x/menit
SPO : 99%

A : SP 1 Teratasi dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran dan penglihatan

P : Lanjutkan intervensi SP 2
Cara 6 benar minum obat
Selasa/ 11 Juli Gangguan Persepsi SP 2 : Melatih 6 benar minum obat S:
2023 Sensori : 1. Membina hubungan saling percaya : • Pasien mengatakan lupa dengan nama perawat
Halusinasi Salam terapeutik, menanyakan kepada • Pasien mengatakan saat terjadi halusinasi
Pendengaran dan pasien masih ingat tidak dengan perawat pasien langsung melakukan teknik cara
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian menghardik dengan menutup mata dan
penglihatan
pasien
telinga sambil mengatakan “pergi-pergi
3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan minum obat secara teratur kamu tidak nyata“
4. (Prinsip 6 benar obat: Obat, dosis, guna, • Pasien mengatakan selalu meminum obat
frekuensi, kontinuitas, akibat jika putus yang telah diberikan oleh perawat setiap
obat) hari
5. Menganjurkan pasien memasukkan O:
latihan mengendalikan halusinasi dengan • Pasien tampak rutin minum obat setiap hari
minum obat secara teratur dalam jadwal • Pasien diberikan penyuluhan tentang obat
kegiatan harian yang diminumnya sehari-hari
• Pasien tampak aktif saat diberikan
penyuluhan obat
• Memasukkan ke dalam jadwal harian
meminum obat setiap hari
• TTV :
21

Rabu/12 Juli Gangguan Persepsi SP 3 : Melatih bercakap-cakap
2023 Sensori :
Halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya :
Pendengaran dan Menanyakan kembali pada pasien
penglihatan apakah masih ingat nama perawat
2. Mengevaluasi jadwal harian pasien
3. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
4. Menganjurkan latihan mengendalikan
halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain dalam jadwal
kegiatan harian
TD : 101/63 mmhg
S : 37℃
N : 96 x/menit
RR : 20x/menit
SPO : 99%
A : SP 2 Teratasi dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran dan penglihatan
P : Lanjutkan SP 3 intervensi
Melatih bercakap-cakap
S:
• Pasien mengatakan masih ingat nama perawat
• Pasien mengatakan saat terjadi halusinasi
pasien langsung melakukan teknik cara
menghardik dengan menutup mata dan
telinga sambil mengatakan “pergi-pergi
kamu tidak nyata“
• Pasien mengatakan jika mendengar suara itu
lagi maka bisa melakukan anjuran perawat
yaitu bercakap-cakap dengan teman sekamar
• Pasien mengatakan masih ingat dengan
anjuran perawat jika mendengar suara itu lagi
pasien akan menutup telinga dan langsung
menghardik serta meminum obat secara
teratur
O:
• Pasien tampak minum obat secara teratur
• Pasien tampak masih ingat dengan anjuran
perawat jika mendengar suara itu lagi pasien
dengan menutup telinga dan mata, pasien
langsung melakukan teknik cara menghardik
serta meminum obat secara teratur
• Memasukkan ke dalam jadwal harian cara
22
 menghardik halusinasi dan meminum obat
setiap hari
• Pasien terlihat lebih akrab dan aktif dengan
temannya yang sekamar
• TTV :
TD : 111/58 mmhg
S : 37,5℃
N : 112 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO : 99%

A : SP 3 Teratasi dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran dan penglihatan

P : Lanjutkan SP 4 intervensi
Melakukan aktivitas sehari-hari
Kamis/13 Juli Gangguan Persepsi SP 4 : Melakukan aktivitas sehari-hari S :
2023 Sensori : 1. Membina hubungan saling percaya : • Pasien mengatakan masih ingat dengan nama
Halusinasi Menanyakan kembali pada pasien perawatnya
Pendengaran dan apakah masih ingat nama perawat • Pasien mengatakan mampu melakukan
penglihatan 2. Melakukan Aktivitas Sehari-hari aktivitas kegiatannya sehari-hari seperti :
3. Mengevaluasi jadwal kegiatan sehari- mandi, makan, berpakaian, sendiri
hari pasien • Pasien mengatakan membuat aktivitasnya
4. Melatih pasien mengendalikan ke dalam jadwal harian
halusinasi dengan melakukan kegiatan O :
(kegiatan yang biasa dilakukan di • Pasien tampak terlihat mandiri
rumah) • Pasien mampu cara menghardik
5. Menganjurkan pasien memasukkan halusinasinya dengan sindiri
latihan mengendalikan halusinasi • Pasien mampu minum obat sendiri
dengan melakukan kegiatan dalam • Pasien terlihat berteman saat di ruang
jadwal kegiatan harian perawatan
• TTV :

23
 TD : 110/75 mmhg
S : 37℃
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO : 99%

A : SP 4 Teratasi dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran dan penglihatan

P : Intervensi dihentikan (Pasien pulang)

24